Özel Sayı 6, Hastanede Yatan Akut ve Kronik Böbrek Hastalığı olan Hastalarda Klinik Beslenmeye İlişkin ESPEN Kılavuzu Özel Sayısı, Haziran 2021
Hastanede Yatan Akut ve Kronik Böbrek Hastalığı olan Hastalarda Klinik Beslenmeye İlişkin ESPEN Kılavuzu

Akut Böbrek Hasarı (ABH) ve Kronik Böbrek Hastalığı (KBH), nefroloji servislerinde, cerrahi kliniklerinde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalarda oldukça yaygındır ve önemli metabolik ve nütrisyonel sonuçları vardır. Bu projenin amacı, hastanede yatan ABH ve/veya KBH olan hastalar için tavsiyeler geliştirilmesidir. Bu kılavuzun, Evre 1-5 KBH olan stabil hastaların ayaktan tedavilerinde veya kronik diyalizde uygulanması amaçlanmamıştır.

Öneri 1

Böbrek fonksiyon bozukluğu, karbonhidrat, protein ve lipid metabolizması üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Böbrek fonksiyon bozukluğu proinflamatuar etki gösterir ve antioksidatif sistem üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Öneri 2

ABH ve/veya KBH çoklu metabolik bozukluklara neden olarak ve sıklıkla besin alımını azaltarak yetersiz beslenme riskini artırır. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Renal Replasman Tedavisi (RRT) Tipleri

Aralıklı hemodiyaliz, ilerlemiş KBH olan hastalarda en sık kullanılan ekstrakorporeal RRT yöntemidir, ancak hemodinamik açıdan dengesiz olmadıkları sürece ABH olan hastalarda da kullanılabilir. Aralıklı hemodiyaliz genellikle haftada üç gün, 3-4 saat süreyle yapılır. Aralıklı hemofiltrasyon, hipotansiyona eğilimli hastalarda kronik RRT de kullanılabilir. Bu durumda, klirens konveksiyon ile sağlanır. Ancak bu vakaların çoğunda hemodiyaliz ve hemofiltrasyon aynı RRT seansında (hemodiyafiltrasyon) birleştirilir. YBÜ’de, SRRT (sürekli renal replasman tedavisi) veya ‘uzun, aralıklı renal replasman tedavisi’ (UARRT) gibi daha uzun süreli modaliteler tercih edilir. Bu son terim, her ikisinin de temel avantajları ile birlikte, uzun süreli ve artan tedavi sıklığı ile ilgili aralıklı ve sürekli RRT özelliklerini birleştirdiği için "hibrit" terapiler grubunu kapsar.

Yukarıda bahsedilen ekstrakorporeal tedavilere ek olarak, hastanede yatan bazı hastalar periton diyalizi (PD) ile tedavi edilir. Batı ülkelerinde yetişkin YBÜ’de PD kullanımı oldukça nadir iken, daha önce sürekli ayaktan periton diyalizi alan ve hastanede yatan hastalarda daha sık olabilir.

TAVSİYELER

Tavsiye 1

Medikal nütrisyon tedavisi ABH, KBH üzerine ABH veya KBH ile hastanede yatan her hasta için düşünülebilir. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 2

YBÜ'de 48 saatten fazla kalan ABH ve/veya KBH olan ve her hastaya tıbbi beslenme tedavisi sağlanmalıdır. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 3

ABH veya KBH ile hastaneye yatırılan, yetersiz beslenmiş, kritik hastalığı olmayan hastalarda ve ağızdan güvenle beslenebilen ancak beslenme gereksinimlerine sadece düzenli diyetle ulaşamayan yetersiz beslenme riski taşıyan hastalarda oral beslenme takviyeleri önerilecektir. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı)

Tavsiye 4

İntradiyalitik parenteral nütrisyon (IDPN), hemodiyaliz tedavisi gören KBH’li, yetersiz beslenen, hastanede yoğun bakım dışı servislerde yatan hastalara veya oral beslenme takviyeleri veya enteral nütrisyona (EN) yanıt vermeyen veya yetersiz beslenme riski olan hastalara uygulanacaktır. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 91,7 uzlaşı).

Tavsiye 5

Enteral nütrisyon, parenteral nütrisyon (PN) veya EN ve PN, ağızdan beslenme ile makro besin gereksinimlerinin en az % 70'ini karşılayamayan, hastanede yatan kritik ve kritik olmayan ABH, KBH hastalarına verilecektir. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 6

ABH ve/veya KBH ile hastanede yatan her hasta ve özellikle YBÜ'de 48 saatten fazla kalanlar malnütrisyon açısından taranmalıdır. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 7

Malnütrisyon riski taşıyan ABH ve/veya KBH olan, hastanede yatan her hastaya, özel bir değerlendirme yöntemi doğrulanana kadar, genel bir beslenme değerlendirmesi yapılmalıdır. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 91,3 uzlaşı).

Tavsiye 8

ABH ve/veya KBH olan, hastanede yatan hastalarda malnütrisyon teşhisi konulurken ve izlenirken vücut kompozisyonu değerlendirmesi antropometri ölçümlerine tercih edilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 9

ABH ve/veya KBH olan hastalarda kas fonksiyonu, el kavrama gücü ile değerlendirilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Öneri 3

ABH ve/veya KBH olan, hastanede yatan hastalarda malnütrisyonu tanımlamak için tek tip ve doğrulanmış kriterler yoktur. Böbrek hastalığı olan hastalarda ESPEN onaylı GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriterlerini doğrulamak için çalışmalar yapılmalıdır. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

 Kılavuzun bu kısmında hastanede yatan polimorbid hastalarda beslenmenin zamanlaması için, ESPEN kılavuzunun 8.1 önerisine ve kritik durumlar için ESPEN kılavuzunun 4 ve 5 numaralı tavsiyelerine atıfta bulunulmuştur.

 Tavsiye 8.1

Sarkopeniyi azaltabileceğinden ve hastaların kendi kendine bakımını geliştirebileceğinden, hastanede yatan polimorbid hastalarda, erken beslenme desteği (yani hastaneye yatışından itibaren 48 saatten daha kısa sürede) yapılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95 uzlaşı).

Tavsiye 4.1

Oral alım mümkün değilse, kritik hastalığı olan yetişkin hastalarda EN’yi geciktirmek yerine erken EN (48 saat içinde) gerçekleştirilmeli / başlatılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 5.1

Oral alım mümkün değilse, erken PN yerine kritik hastalığı olan yetişkin hastalarda erken EN (48 saat içinde) yapılmalı / başlatılmalıdır. Tavsiye derecesi A: Güçlü bir fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Parenteral nütrisyon ne zaman endikedir sorusunun cevabı için 6 ve 7 numaralı tavsiyelere atıfta bulunulmuştur.

Tavsiye 6.1

Oral ve EN kontrendike ise, PN 3-7 gün içinde uygulanmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Fikir birliği (% 89 uzlaşı).

Tavsiye 7.1

Ciddi derecede yetersiz beslenen hastalarda EN için kontrendikasyon olması durumunda, beslenmeyi durdurmak yerine, erken ve ilerleyici PN sağlanabilir. Tavsiye Derecesi, 0: Güçlü fikir birliği (% 95 uzlaşı).

Öneri 4

Diğer klinik ortamlarda olduğu gibi (hastanede yatan polimorbid hastalar, YBÜ hastaları) enteral beslenme, PN'ye kıyasla, en fizyolojik beslenme yoludur ve genel olarak daha düşük enfeksiyon oranları, daha kısa YBÜ ve hastanede kalışla ilişkilendirilmiştir. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Öneri 5

ABH ve/veya KBH olan hastalarda EN sırasında azalmış böbrek fonksiyonunu gastrointestinal, mekanik veya metabolik komplikasyonların artışı ile ilişkilendiren hiçbir kanıt yoktur. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 10

Medikal beslenme tedavisine ihtiyaç duyan ABH ve/veya KBH olan, hastanede yatan hastalarda, beslenme tedavisine rehberlik etmek (kalori dozajı) ve yetersiz veya aşırı beslenmeyi önlemek ve enerji tüketimini değerlendirmek için dolaylı kalorimetri kullanılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 11

Yöntemin kendine özgü sınırlamaları dikkate alınarak, SRRT sırasında dolaylı kalorimetri yapılabilir. Ölçümün kesinliğini artırmak için aralıklı bir diyaliz seansından sonra, minimum 2 saatlik bir aralık tercih edilmelidir. Tavsiye derecesi, 0: Fikir birliği (% 78,3 uzlaşı).

Tavsiye 12

Hastanın klinik durumu değiştiğinde, dolaylı kalorimetre tekrarlanmalıdır. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Bu konuda ABH ve/veya KBH olan hastalarda yeterli çalışma olmadığı için ESPEN’in diğer kılavuzlarındaki önerilere atıf yapılmıştır.

Kalorimetri mevcut değilse, pulmoner arteriyel kateterden VO2 (oksijen tüketimi) veya ventilatörden türetilen VCO2 (karbondioksit üretimi) kullanılması, enerji harcamasında tahmini denklemlerden daha iyi bir değerlendirme sağlayacaktır. Fikir birliği (%82 uzlaşı).

Gıda alımı azalmış ve beslenme engeli olan polimorbid hastalarda, olumsuz sonuç riskini azaltmak için hesaplanan enerji ve protein gereksinimlerinin en az %75'i sağlanmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Akut hastalığın erken döneminde hipokalorik beslenme (enerji gereksiniminin %70'ini geçmeyen) uygulanmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşma).

Üçüncü günden sonra kalori miktarı, ölçülen enerji harcamasının % 80-100'üne kadar artırılabilir. Tavsiye derecesi, 0: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Aşırı beslenmeyi önlemek için erken tam EN ve PN kritik hastalarda kullanılmamalı, 3-7 gün içinde reçete edilmelidir. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşma).

Dolaylı kalorimetri kullanılırsa, akut hastalığın erken evresinden sonra hipokalorik beslenme yerine izokalorik beslenme aşamalı olarak uygulanabilir. Tavsiye derecesi, 0: Güçlü fikir birliği (% 95 uzlaşı).

Enerji ihtiyacını tahmin etmek için tahmin denklemleri kullanılıyorsa, YBÜ'de kalış süresinin ilk haftasında izokalorik beslenmeye göre, hipokalorik beslenme (tahmini ihtiyaçların %70'inin altında) tercih edilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95 uzlaşı).

Tavsiye 13

Medikal beslenmeye ihtiyaç duyan ABH ve/veya KBH olan, hastanede yatan hastalarda, lipit ve karbonhidrat miktarı, dolaylı kalorimetri ile değerlendirilen gerçek substrat kullanımına dayalı olarak lipit alımını artırmak ve karbonhidrat tedarikini azaltmak için birleştirilebilir. Tavsiye derecesi, 0: Güçlü fikir birliği (% 91,3 uzlaşı).

Tavsiye 14

RRT uygulanan hastalarda, aşırı beslenmeyi önlemek için toplam günlük enerji miktarını belirlerken, diyaliz / hemofiltrasyon solüsyonlarından sitrat, laktat ve glukoz şeklinde verilen ek kalorilerle sağlanan toplam enerji, hesaplamalara dahil edilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 15

RRT’deki hastalar ile RRT almayan hastalar arasında fark olmadığından, RRT'yi telafi etmek için ölçülen istirahat enerji ihtiyacına hiçbir faktör uygulanmamalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Öneri 6

RRT, amino asit ve peptit/protein kayıplarına neden olarak protein dengesi üzerinde olumsuz bir etki yapabilir. Sonuç olarak, RRT uygulanan hastalarda protein gereksinimleri artabilir. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Öneri 7

Protein gereksinimleri esas olarak temel hastalık tarafından belirlenir, ancak uzamış RRT, protein dengesi üzerinde olumsuz bir etki yapabilir. Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Öneri 8

Tüm bu koşullar protein katabolizması ile karakterize edildiğinden, YBÜ, cerrahi ve ABH ve/veya KBH olan akut hastalar arasında protein gereksinimleri açısından önemli farklılıklar yoktur. Güçlü fikir birliği (% 91,3 uzlaşı).

Tavsiye 16

ABH ve/veya KBH’sı olan ve tıbbi beslenme alan hastanede yatan hastalarda, protein reçetelendirmesi, sadece vücut ağırlığına göre normalize edilmiş prediktör faktörleri kullanmak yerine, tercihen protein katabolik hızına göre yönlendirilebilir (bkz. Tavsiye 18). Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Fikir birliği (% 86,4 uzlaşı). 

Tavsiye 17

Pozitif bir nitrojen dengesi elde etmek veya mevcut bir negatif nitrojen dengesini en aza indirmek için aşırı beslemeden kaçınılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 18

Aşağıdaki protein alımları reçete edilebilir:

Akut/kritik hastalığı olmayan KBH ile hastanede yatan hasta: 0.6-0.8 gr/kg VA (vücut ağırlığı)/gün

Akut/kritik hastalığı olmayan konvansiyonel aralıklı kronik RRT ile hastanede yatan hasta: 1.2 gr/kg VA/gün

Akut/kritik hastalığı olmayan ABH, KBH üzerine ABH ile hastanede yatan hasta: 0.8-1.0 gr/kg VA/gün

ABH, KBH üzerine ABH, KBH, akut/kritik hastalığı olan, RRT'de olmayan hastanede yatan hasta: 1 gr/kg VA/gün ile başlayın ve tolere edilirse kademeli olarak 1,3 gr/kg VA/gün'e kadar artırın.

Konvansiyonel aralıklı RRT'de KBH veya KBH üzerine ABH veya ABH’sı olan kritik hastalar: 1.3-1.5 gr/kg/gün

ABH, KBH üzerine ABH veya KBH’sı olan kritik hastalar SRRT veya UARRT'de: 1.5 gr/kg/gün’den 1.7 gr/kg/güne kadar

Mümkünse, hastaneye yatış öncesi vücut ağırlığı veya olağan vücut ağırlığı ideal vücut ağırlığına göre tercih edilebilir. Gerçek vücut ağırlığı, bir protein reçetesi için düşünülmemelidir. Tavsiye derecesi, 0: Fikir birliği (% 82,6 uzlaşı).

Tavsiye 19

ABH, KBH üzerine ABH veya KBH olan kritik hastalarda RRT'nin başlamasını önlemek veya geciktirmek için protein reçetesi azaltılmamalıdır. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 95,5 uzlaşı).

Tavsiye 20

Orta derecede kısıtlanmış protein rejimlerinden oluşan bir tıbbi konservatif yaklaşım, yalnızca herhangi bir katabolik durumu / kritik hastalığı olmayan ve RRT uygulanmayan, metabolik olarak stabil olan ABH veya KBH’lı hastalarda düşünülebilir (bkz. Tavsiye 18). Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Fikir birliği (% 87.0 uzlaşı).

 Tavsiye 21

Daha önce kontrollü protein alımına devam eden KBH hastalarında ("düşük proteinli diyet" adı verilen), hastaneye yatış nedeni akut hastalıksa, bu diyet hastaneye yatış sırasında sürdürülmemelidir. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 22

Böbrek hastalığı ve kritik hastalık sırasında artan gereksinimler ve RRT sırasında büyük atık kayıpları nedeniyle, eser elementler izlenmeli ve takviye edilmelidir. Selenyum, çinko ve bakıra daha fazla dikkat edilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 23

Böbrek hastalığı ve kritik hastalık sırasında artan gereksinimler ve RRT sırasındaki kayıplar nedeniyle, suda çözünen vitaminler izlenmeli ve takviye edilmelidir. C vitamini, folat ve tiamine özel dikkat gösterilmelidir. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 24

Böbrek fonksiyonu azalmış hastalara yönelik, hastalığa özgü enteral veya parenteral formül, geleneksel formüllere kıyasla ABH, KBH üzerine ABH veya KBH olan her hastada rutin olarak kullanılmamalıdır. Bunun yerine, kullanımlar kişiselleştirilmelidir (bkz. Öneri 26). Tavsiye derecesi, B: Fikir birliği (% 87,5 uzlaşı).

Tavsiye 25

Klinik pratikte en doğru dozajı sağlamak için en uygun EN veya PN formülünün seçimi kalori ve protein oranına göre yapılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 91,3 uzlaşı).

Tavsiye 26

Elektrolit ve sıvı dengesizlikleri olan seçilmiş hastalarda, daha düşük elektrolit içerikli konsantre "renal" EN veya PN formülleri standart formüllere göre tercih edilebilir. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 95,7 uzlaşı).

Tavsiye 27

Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) takviyelerinin veya omega-3 PUFA ile zenginleştirilmiş PN solüsyonlarının ABH, KBH üzerine (bu nedenle hastanede yatan hastalarda) rutin kullanımını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Tavsiye derecesi, İUÖ (İyi Uygulama Önerisi): Güçlü fikir birliği (% 95,8 uzlaşı).

Tavsiye 28

ABH, KBH üzerine ABH veya KBH’sı olan kritik hastalarda, ek yüksek doz parenteral glutamin uygulanmayacaktır. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 29

ABH, KBH üzerine ABH veya KBH’sı olan hastanede yatan hastalarda serum glukoz seviyeleri 140-180 mg/dl arasında tutulmalıdır. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 95,5 uzlaşı).

Tavsiye 30

Hipoglisemi riskinin artması nedeniyle sıkı glisemi kontrolü (80-110 mg /dl) yapılmamalıdır. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 31

ABH, KBH üzerine ABH veya RRT alan KBH hastalarında, elektrolit anormallikleri yaygındır ve yakından izlenmelidir. Tavsiye derecesi, A: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Tavsiye 32

RRT sırasında elektrolit bozukluklarını önlemek için potasyum, fosfat ve magnezyum içeren diyaliz solüsyonları kullanılmalıdır. Tavsiye derecesi, B: Güçlü fikir birliği (% 100 uzlaşı).

Sonuç

Hastanede yatan hastalarda ABH veya KBH varlığı, çok çeşitli besin ihtiyaçları ve alımları olan oldukça heterojen bir hasta grubunu tanımlar. Bununla birlikte, bu hastaların hepsi yetersiz beslenme açısından yüksek risk altında olduğundan, beslenme durumları ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Ayrıca hem yetersiz beslenmeyi, hem de aşırı beslenmeyi önlemek için beslenme gereksinimleri sıklıkla nicel ve nitel yönleriyle değerlendirilmeli, kişiselleştirilmeli ve RRT ile dikkatlice entegre edilmelidir. Bu kılavuzda pratik tavsiyeler sunulurken, kanıt bulunan veya kanıtı olmayan literatür alanları da belirlenmiştir ve bu alanlarda daha fazla temel veya klinik araştırma gerekmektedir.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Sinan KAZAN, Prof. Dr. Sena ULU, Prof. Dr. Özkan GÜNGÖR, 30.05.2021

(Fiaccadori E, Sabatino A, Barazzoni R, Carrero JJ, Cupisti A, De Waele E, Jonckheer J, Singer P, Cuerda C. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr. 2021 Apr;40(4):1644-1668)

 


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV