Sayı 34, Eylül 2021

Histolojiye Dayalı KBH Evrelemesi Böbrek Fonksiyonu Ölçümüne Tamamlayıcı Bilgi Sağlayabilir mi?

Tüm dünyada ve ülkemizde diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon (HTN), kronik böbrek hastalığı (KBH) vakalarının çoğunluğundan sorumludur (%70) . Günlük pratiğimizde biyopsi ile igili riskler nedeni ile diyabetik veya hipertansif hastalarda olağandışı bir klinik yoksa çoğunlukla proteinüri ve tahmini glomerüler filtrasyon hızına (eGFR)  göre hastaları evreleyip ,biyopsi yapmadan takip ve tedavi yapmaktayız. Aslında  biyopsi ile saptanabilen interstisyel fibrozis, tübüler atrofi ve glomerüloskleroz gibi histolojik değişiklikler kronik böbrek hasarını temsil edebilir ve bu nedenle hastalık ciddiyeti  hakkında ek bilgi sağlayabilir ancak bu konu ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu makalede histolojik analizin, özellikle diyabetik ve hipertansif hastalarda,  eGFR ve proteinüri gibi klinik olarak kullanılan böbrek fonksiyon ölçümlerine tamamlayıcı bilgiler sağlayıp sağlamadığı araştırılmıştır.

Diyabetik böbrek hastalığının histopatolojik karakterizasyonu altmış yıldan daha eskiye dayanmaktadır. Araştırma biyopsi örnekleri yalnızca Pima Kızılderili popülasyonunda veya tip 1 diyabetli küçük bir hasta alt grubunda elde edilmiştir. Ancak, küçük çalışma boyutları, etnik farklılıklar ve çoğu hastanın tip 2 diyabeti olduğu düşünüldüğünde, bu bulguların genellenebilirliği belirsizdir. eGFR, böbrek hasarı ve prognozu tahmin etmede zayıf kalmaktadır. eGFR’de akut değişiklikler kadaverik donörlerde veya ACEi, ARB veya SGLT2i tedavisi başlanan hastalarda hastalık ciddiyetini değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Ekstrem yaş, ekstrem vücut büyüklüğü (obezite ve kaşeksi) ve ciddi karaciğer hastalığı olan kişilerde böbrek hasarını tahmin etmek de zordur. Risk sınıflandırması için bu senaryolarda histolojik hasara dayalı bir KBH evreleme sistemi faydalı olabilir.

Bu çalışma renal neoplazi nedeni ile nefrektomi yapılan 859 hastada yapılmıştır ve hastalarda diabetes mellitus ve/veya hipertansiyon ve değişen derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu mevcuttur. Tübülointerstisyel alan, glomerül ve renal damarları semikantitatif olarak skorlamak için 17 ışık mikroskobi (LM) parametresi kullanılmıştır. Glomerüler tanımlayıcılar: global glomerüloskleroz(GS), segmental skleroz, Kimmelstiel-Wilson (KW) nodülleri, glomerüler duvar kalınlaşması perikapsüler fibrozis, glomerüler hipoperfüzyon, mezangial matriks, mezangial sellülarite; Vasküler tanımlayıcılar: arteriolar hiyalinozis ve intimal fibrozis; Tübülointerstisyel tanımlayıcılar: akut tübüler hasar, tübüler atrofi (TA), tübüler rebasorbsiyon alanları, interstisyel fibrozis(IF), interstisyel eozinofiller, lenfositler ve plazma hücreleridir.

Ortalama yaş 61(SD±13), %64'ü erkek ve %20'si siyah ırktı. %35 DM öyküsü ve %69'unda HT öyküsü vardı. Ortalama kan basıncı 136/77 mmHg ve ortalama eGFR 65 (SD±26,7) ml/dak/1,73m2 idi ve hastaların %55'inde dipstick analizi ile proteinüri saptanmadı. Diyabetik hastalar daha yaşlıydı (median yaş 66'ya karşı 60 p <0,001), anlamlı olarak daha düşük bir median eGFR'ye sahipti (65'e karşı 69 ml/dk/1,73m2, p=0,0004) ve çoğunluğunda HT vardı (%88,2'ye karşı %59,4, p < 0.0001). Klinik değişkenlerin böbrek biyopsilerinde gözlemlenen histolojik anormallikleri ne ölçüde tahmin edebileceğini anlamak için, kademeli lineer regresyon modelleri kullanılmış ve histolojik anormallikler bağımlı değişkenler olarak alınmıştı. Glomerüler, tübülointerstisyel ve vasküler anormallikler ile ilişkili birkaç klinik parametre saptandı. Glomerülosklerozu; DM ve HT durumu, Siyah ırk, yaş ve eGFR'ye göre tahmin edilebildi. Mezangial matriks genişlemesi, mezangial sellülarite ve perikapsüler fibrozis, eGFR, DM ve/veya Siyah ırk ile ilişki gösterdi. KW nodülleri, eGFR ve DM durumu ile ilişki gösterdi. IF, TA ve lenfositik infiltrat gibi tübülointerstisyel değişiklikler; en çok Siyah ırk, DM, eGFR ve BMI ile ilişkili saptanmıştı. İntimal fibrozis dahil olmak üzere vasküler değişiklikler; eGFR, yaş, HT ve BMI ile ilişkili saptanmıştır.

eGFR düzeylerine göre ne kadar interstisyel fibrozis, tübüler atrofi ve glomerüloskleroz beklenildiğine bakıldığında; aynı eGFR'ye sahip ancak DM ve HT olan hastalarda IFTA ve GS'nin önemli ölçüde daha yüksek olduğu saptanmıştır (Resim 1). Irklara bakıldığında siyah ırk  IFTA ile daha çok ilişkili saptanmıştır. Kronik böbrek hastalığı (KBH) Evre 3-5'te eGFR, GS ve IFTA derecesini oldukça iyi tahmin etmiştir. Evre 1-2 KBH olan hastalarda, histolojik hasarın derecesi oldukça değişken saptanmıştır. DM, HT veya Siyah ırkı olan bireylerde, aynı eGFR seviyesinde önemli ölçüde daha fazla glomerüloskleroz, IFTA veya her ikisi de vardı.

Sonuç olarak histolojik analiz, özellikle hastalığın erken evrelerinde böbrek hastalığı değerlendirmesi için önemli bir tamamlayıcı yöntemdir çünkü histolojik değişikliklerle eGFR arasındaki ilişki lineer değildir. eGFR ile IFTA ve GS arasındaki ilişki eGFR 60 ml/dk/1.73m2 üzerinde zayıf saptanmıştır.  Bazı bireylerde (DM, HT ve siyah ırk) korunmuş eGFR'ye rağmen nispeten ciddi yapısal hasar görülebilir.

Resim1. HT ve DM varlığı ve eGFR düzeylerine göre histolojik bulgularla (IF,TA ve GS)  ile ilişki

 

Hazırlayan: Doç.Dr.Ayça İNCİ, 25.08.2021

(Quinn G, Abedini A, Liu H, Ma Z, Cucchiara A, Havasi A, Hill J, Palmer M, Susztak K. Renal Histologic Analysis Provides Complementary Information to Kidney Function Measurement for Patients with Early Diabetic or Hypertensive Disease. J Am Soc Nephrol. 2021 Aug 4;ASN.2021010044. doi: 10.1681/ASN.2021010044.)


Akut COVID-19 ve Çocuklarda COVID-19 ile ilişkili Multisistem İnflamatuvar Sendrom ile Hastaneye Yatırılan Pediatrik Hastalarda Akut Böbrek Hasarı

Ekim 2020'ye kadar, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)  7,5 milyondan fazla COVID-19 vakası ile karşı karşıya kaldı. Başlangıçta bir solunum yolu hastalığı olarak kabul edilen COVID-19, daha sonra karmaşık, birçok organ sistemini etkileyen, sıklıkla akut böbrek hasarı (ABH) ile de ilişkili sistemik bir hastalık şekline dönüşmüştür.

ABH' nın  COVID-19'lu yetişkinler de sık  görülen bir komplikasyon olduğu, %26-% 36,6' ya varan oranlarda görülebileceği ve morbidite, mortalite ile ilişkili olacağı daha önce bildirilmiştir. Yetişkinlerdeki verilere karşın pediatrik vakaların tanımlandığı yayınlar daha az sayıdadır. 238 çocuk hastanın değerlendirildiği Wuhan Çocuk Hastanesi, ABH insidansını %1,2, Birleşik Krallık ve Suudi Arabistan %21-%29 arasında bildirdi. Akut COVID-19'lu 106 çocuk yoğun bakım hastasının değerlendirildiği çok merkezli bir çalışma ile de ABH oranı % 44 olarak bildirilmiştir.

Başlangıçta COVID-19'un ciddi etkilerinden korunduğu düşünülen çocuklar ile ilgili düşünce Mayıs 2020' de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nin yayınladığı ve Çocuklarda Multisistem İnflamatuvar Sendrom (MIS-C) adı verilen  bir vaka sunumu ve tanımı ile değişti. 662 MIS-C tanılı vakanın derlendiği bir çalışmada ABH %16,3 oranında bildirildi.  MIS-C ve ABH birlikteliği ile ilgili erken veriler olmakla birlikte, merkezlerin ABH tanımlamaları arasındaki farklılıklar yorumlamada güçlükler oluşturdu.

Bu çalışma, New York'taki 4 hastaneden akut COVID-19 ve MIS-C tanısı alan ve akut böbrek hasarı (ABH) gelişen 18 yaş altı çocuk hastaların 9 Mart 2020 - 13 Ağustos 2020 tarihleri arasındaki verilerinin geriye dönük değerlendirilmesi ile yapılmıştır. Çalışmanın amacı her iki grupta gelişen ABH'nın insidansını, ABH ilişkili klinik özellikleri ve izlem sonuçlarını değerlendirmek olarak belirlenmiştir.

Akut COVID-19 veya MIS-C tanısını alan toplam 166 hastanın verisine ulaşılmış ve bunlardan çalışma kriterlerini sağlayan toplam 152 tanesi çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların % 63'ü (n=97) akut COVID-19, % 36,2'si (n=55) MIS-C tanısı almıştır. ABH tanı ve evrelemesi KDIGO yönergesine göre yapılmıştır. Ancak sadece serum kreatinini değerlendirmeye alınmış, çalışma retrospektif olduğundan elektronik kayıtlarda idrar çıkışı ile ilgili verilere ulaşılamamıştır. Tüm hastalarda ABH'nın  %11,8 (n=18) oranında geliştiği gözlenmiştir. Bu oran akut COVID-19 'lularda % 8,2, MIS-C olgularında % 18,2 oranındadır. Çalışmanın akış şeması Şekil 1'de gösterilmiştir. 

Şekil 1. Çalışmanın akış şeması

Demografik ve klinik olarak ABH ilişkili faktörler değerlendirilmiştir. Bunlar başvuru semptomları ve eşlik eden komorbiditeler, laboratuvar sonuçlar, hastane izlemi, tedavi ve sonuçlar başlıkları altında toplanabilir. Ayrıca MIS-C' li olguların ekokardiyografik bulguları değerlendirilmiş, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%55 ise sistolik disfonksiyon olarak yorumlanmıştır. Koroner arter genişlemesi>2 mm olarak tanımlanmıştır.

Sonuçları özetleyecek olursak, Akut COVID-19 grubunda, ABH gelişen ve gelişmeyenler arasında yaş, cinsiyet, ırk, BMI-z skoru ve başvuru semptomları arasında herhangi bir fark saptanmamış, ABH olanların daha düşük kalsiyum ve albümin düzeyleri ile başvurdukları görülmüştür (p= 0,047 ve p= 0,001). Yine başvuru anında ABH'ı olanlarda yüksek lökosit seviyeleri saptanmıştır (p=0,02). MIS-C grubunda da benzer şekilde yaş, cinsiyet, ırk, başvuru semptomları arasında farklılık görülmezken, ABH olan grupta BMI-z skoru daha yüksek saptanmıştır (p=0,045). ABH olan grupta serum bikarbonat ve albümin seviyeleri daha düşük, CRP ise anlamlı daha yüksektir. Özellikle albümin ve kalsiyum düşüklüğünün sistemik inflamasyon ve artmış kapiller permeabilite ile ilişkili olabileceği yorumu yapılmıştır. MIS-C ve ABH olan grubun BMI-z skorlarının daha yüksek olmasının ve bu grupta >%50 hastanın obez olarak değerlendirilmesi ise, artmış bazal inflamasyon ve/veya artmış komorbiditelere  katkıda bulunabileceği şeklinde yorumlanmıştır. 

Klinik seyir ve prognoz sonuçları değerlendirildiğinde ise ABH olan akut COVID-19 vakalarında  yoğun bakım ihtiyacı, mekanik ventilasyon ihtiyacı, vazopressör ve inotrop kullanımı ve hastanede kalma süresinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.  Bu grupta yine iki hastanın sürekli hemodiafiltrasyon, ikisinin de ECMO  ihtiyacı olmuştur.  MIS-C grubunda ise yine ABH varlığında mekanik ventilasyon ihtiyacı ve yoğun bakım ihtiyacı artmıştır. Akut COVID-19'lu 2 hasta ve MIS-C tanılı 1 hasta dışında tüm hastalar taburculukta ABH açısından iyileşme göstermiştir. Hastane seyri ve klinik sonuçlarla ilişkili veriler Tablo 1'de gösterilmiştir.

 

Akut COVID-19

MIS-C

Değişkenler

ABH (-)

n=88

ABH (+)

n=8

p

ABH (-)

n= 45

ABH (+)

n=10

p

Tedavi, n (%)

IVIG

Anakinra

Hidroksiklorokin

Remdesivir

MP veya P

 

10 (11)

4   (5)

14 (16)

5   (6)

14 (16)

 

2(25)

2(25)

3(38)

1(12)

2(25)

 

0,26

0,077

0,15

0,42

0,62

 

 

40 (89)

3 (7)

1 (2)

0 (0)

26 (58)

 

9 (90)

3 (30)

1 (10)

1 (10)

9 (90)

 

 

>0,99

0,07

0,33

0,18

0,29

Yoğun bakım, n(%)

18 (20)

8 (100)

< 0,0001

25 (55,6)

9 (90)

0,070

YB kalma süresi, gün

3,1 (2,1-8,7)

11,9 (3,5-17,7)

0,16

3,4 (2,6-4,9)

8,7 (4,5-10,1)

0,025

İnotrop, n (%)

1 (1)

3 (38)

0,002

7 (16)

6 (60)

0,007

Vazopressör, n(%)

3 (3)

5 (32)

< 0,001

18 (40)

9 (90)

0,005

ECMO, n (%)

1 (1)

1 (12)

0,08

0 (0)

0 (0)

-

MV, n (%)

4 (4,5)

2 (33,3)

< 0,001

1 (2)

4 (40)

0,001

MV süresi, gün

10 (6-14)

4(4-13)

0,15

2 (2-2)

3,5 (2,5-4,5)

0,28

KBY tedavisi

0 (0)

2(25)

< 0,001

0 (0)

0 (0)

-

Hastanede kalış süresi, gün

2,8 (1,6-6,2)

22,2 (13,5-29,1)

0,003

4,6 (3,5-5,8)

8,2 (4,5-12,5)

0,04

Serum kreatinin, mg/dl

Median

Pik

Taburculukta

 

0,34 (0,23-0,5)

0,39 (0,26-0,57)

0,33 (0,23-0,5)

 

0,69 (0,27-0,86)

1,1(0,43-1,89)

0,26 (0,23-0,59)

 

0,27

0,005

0,83

 

0,37 (0,28-0,51)

0,49 (0,31-0,7)

0,36 (0,26-0,47)

 

0,7 (0,65-0,76)

1,7 (1,47-2,92)

0,47 (0,37-0,56)

 

<0,001

<0,001

0,15

Taburculuk  eGFR

159 (114-198)

149 (90-195)

0,53

189 (162-211)

181 (139-197)

0,27

Mortalite, n (%)

1 (1)

1 (12)

0,16

0 (0)

0 (0)

-

Tablo 1. COVID-19 ve MIS-C tanılı hastaların hastane izlemi ve ABH  ilişkili sonuçlar

 

IVIG: İntravenöz immünglobulin, MV: mekanik ventilasyon, MP:Metilprednizolon, P: prednizolon, YB: yoğun bakım,

eGFR,Schwartz fomülü ile hesaplanmıştır.

Yayınlarda akut COVID-19'lu pediatrik vakalardaki ABH oranının çok farklı değerlerde saptanıyor olması (%1,3 -%44), hasta popülasyonlarının heterojenitesi ile ilişkili olabilir. Ancak bilinen bir gerçek, çocuk vakalar da erişkinlerin tersine diyabet, kronik böbrek hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği gibi komorbid durumların çok nadir olduğudur.

Bu çalışmada da gösterildiği üzere MIS-C' li hastalarda ABH,  akut COVID-19'da daha yüksektir. Olgu serilerinde bu oran %15-73 olarak saptanmıştır. Gastrointestinal yakınmaların fazlalığı prerenal etiyolojiyi ve sol ventriküler disfonksiyon ve düşük kardiyak atım buna predispozisyon yaratmış olabilir.

Küçük örneklem büyüklüğü ile yapılmış olması ve çoğu ABH'nın tanı anında gelişmiş olması nedeni ile nedensel ilişkiler kurmayı zorlaştırsa da,  çalışmanın,  ABH değerlendirmesinin KDIGO ile tüm hastalarda standart bir şekilde yapılmış olması gibi bir ayrıcalığı vardır. Diğer büyük örneklem içeren ABH çalışmalarında olduğu gibi, COVID-19 ilişkili ABH da artmış yoğun bakımda kalma süreleri ve uzamış hastane yatışları ile ilişkilidir. MIS-C grubunda ABH gelişme insidansının daha fazla olduğu görülmüştür.

 

Hazırlayan: Prof. Dr. Demet ALAYGUT,04.08.2021

(Basalely A, Gurusinghe S, Schneider J, Shah SS, Siegel LB, Pollack G, Singer P, Castellanos-Reyes LJ, Fishbane S, Jhaveri KD, Mitchell E, Merchant K, Capone C, Gefen AM, Steinberg J, Sethna CB. Acute kidney injury in pediatric patients hospitalized with acute COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children associated with COVID-19.Kidney Int. 2021 Jul; 100(1): 138–145.)


Hiperfosfatemik Diyaliz Hastalarında Tenapanor ve Fosfat Bağlayıcıların Dual Olarak Randomize Çalışması (AMPLIFY)

 

Diyaliz tedavisine devam eden hastaların hiperfosfatemik olma olasılığı oldukça yüksektir ve hiperfosfatemi bu hastalarda bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tenapanor, gastrointestinal sodyum/hidrojen exchanger izoform 3 (NHE3 )inhibitörüdür ve parasellüler fosfat transportunu azaltmaktadır. Diyaliz grubunda monoterapi olarak tenapanor serum fosfor düzeylerinde anlamlı bir düşüş sağlamaktadır. Bu çalışmada standart doz fosfat bağlayıcı tedaviye; günde iki kez tenapanor 30mg ve plasebo eklenmiş tedavi kombinasyonlarının sonuçları bildirilmiştir.

Çalışma Dizaynı

AMPLIFY çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü Şubat – Temmuz 2019 tarihlerinde gerçekleştirilmiş bir faz 3 çalışmasıdır. Mevcut fosfor bağlayıcı dozlarının korunduğu 2 ila 4 haftalık bir alıştırma döneminden sonra, uygun hastalar tedavi dozlarını almaya devam ederken 4 haftalık tedavi süresi boyunca günde iki kez oral tenapanor 30 mg veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Hastalar kullandığı fosfor bağlayıcı ajan ve serum fosfor düzeylerine göre  (<7.5 veya ≥7.5 mg/dl) iki gruba ayrılmıştır. Tedavinin ilk 2 haftasında, araştırmacıların çalışma ilacı dozunu serum fosfor düzeyleri ve gastrointestinal tolere edilebilirlik temelinde titre etmelerine izin verildi. Dozlar tenapanor ve plasebo için günde 2 kez 10-20-30 mg olarak titre edilebilmiştir.

Çalışmada 18-80 yaş arası, en az 3 ay boyunca haftada üç kez hemodiyaliz veya en az 6 ay idame periton diyalizi yapan hastalar randomize edildi. Son değerlendirmede seans başına Kt/Vüre ≥1.2; önceki 4 hafta boyunca değişmemiş dozda günde en az üç kez bir veya daha fazla fosfor bağlayıcı alması; hem tarama hem de alıştırma döneminin sonunda serum fosfor düzeyi 5.5-10 mg/dl düzeyine sahip hastalar taranmıştır.

 

Sonlanım Noktaları

Çalışmanın primer sonlanım noktası 4 hafta sonunda serum fosfor düzeyi ve 4 hafta sonunda tenapanor+bağlayıcı ile plasebo+bağlayıcı alanların etkinlik karşılaştırılmasıdır. Sekonder sonlanım noktası fosfor düzeyi <5.5 mg/dl olan hasta oranı ve bazal düzeyine göre intact fibroblast growth factor 23 (iFGF23) ve C-terminal fibroblast growth factor 23 (cFGF23) düzeylerinde ki değişikliklerdir.

 

Sonuçlar

Tarama yapılan 511 hastanın 236 (%46.2)’sı dahil edilmiştir ve tenapanor (117) ile plasebo (119) şeklinde randomize edilmiştir. 4 haftalık periyot sonunda tenapanor grubunda plasebo grubuna göre anlamlı bir değişiklik vardı (0.84 ve 0.19 mg/dl, P<,0.001). Alt grup analizlerinde de benzer sonuç elde edilmiştir. Ayrıca tenapanor grubunda plaseboya kıyasla anlamlı olarak fosfor düzeyi 5.5 mg/dl altına inmiştir;1.hafta (%49.1 -%21.0,P<0.001), 2.hafta (%41.4 -%23.5, P=0.003), 3.hafta (%47.4 - %17.6,P<0.001), ve 4.hafta (%37.1 -%21.8, P=0.01). 4 hafta sonunda tenapanor ve plasebo gruplarının FGF23 üzerindeki etkinliğine bakıldığında; iFGF23 (%24.4- %6.9, P=0.003) ve cFGF23 (%22.1 - %5.3, P=0.001) düzeyinde önemli ölçüde azalmalar elde edildi. İlaç uyumu her iki grupta da benzerdi. Diyare, tenapanor grubundaki en sık ilaç yan etkisiydi ve plaseboya göre düzeltilmiş oranı %36’ydı. Diyare tipik olarak geçici (1 hafta sürüyor) ve hafif/orta şiddetteydi. Yaklaşık 2/3’ünde tedavinin ilk haftasında ortaya çıkıyor ve çoğunlukla doz titrasyonu ile düzelmekteydi.

 

Yorum

Bu 4 haftalık randomize faz 3 çalışmada sabit doz fosfor bağlayıcıya eklenen tenapanor, plaseboya göre anlamlı bir fosfor düşüşü sağlamıştır (ortalama azalma 0.84-1.21 mg/dl ve 0,14-0,21 mg/dl). Önceki bir çalışmada monoterapi olarak tenapanor 4 haftalık periyotta bazal fosfor düzeyinde 0.48–1.98 mg/dl azalma, 26 haftalık faz 3 çalışmasında 1.27 mg/dl azalma sağlamıştır. Hiperfosfatemiyi yönetme çabalarına rağmen, diyalizdeki hastaların yaklaşık %70'inde serum fosfor düzeyleri yüksek seyretmektedir. Ayrıca artmış FGF23 düzeyleri de kardiyovasküler ve nonkardiyak mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir.  FGF23 düzeylerini düşürmenin sağkalım üzerine etkisini değerlendirmek için daha fazla araştırma gereklidir, ancak ilk analizler potansiyel bir terapötik faydaya işaret etmektedir. Güvenli ve etkili fosfor düşürmeye yönelik,  yeni etki mekanizmaları, basit doz programları ve kabul edilebilir tolere edilebilirlik profilleri olan ilaçlara ihtiyaç vardır. Tenapanor, sodyum emilimini inhibe etmek için gastrointestinal sistem içinde hareket eden, NHE3'ün minimal olarak emilen, küçük moleküllü bir inhibitörüdür. Fosfor emilimindeki bu azalma da bu etkinin bir sonucudur. Bu etki diğer molekül ve iyonlar üzerinde ise gözlemlenmemiştir. Tenapanor ve fosfor bağlayıcılar ile dual mekanizma tedavisinin kullanılması, dirençli hiperfosfatemik hastalarda monoterapi ile karşılaştırıldığında fosfor düzeylerinin daha iyi kontrol edilmesini sağlayabilir. Çalışmada en sık yan etki olarak görülen diyare; tipik barsak hareketlerine göre dışkılama sıklığında bir artış veya yumuşak bir dışkı olarak tanımlanmıştır. Hastalar tarafından bu durum çoğunlukla rahatsız edici bir tablo olarak tariflenmemiştir. Çalışma kısa süreli olacak şekilde tasarlanmıştır; tenapanor +fosfor bağlayıcı ile fosfor düzeyi 5.5 mg/dl altına düşmeyen hastalar için dozları optimize etmek için ek süre faydalı olabilir. Halen devam eden bir araştırmada; 18 aylık periyotta monoterapi veya sevalemere ek olarak tenapanor etkinliği değerlendirilmektetir. Özet olarak AMPLIFY çalışması; tenapanor ve fosfat bağlayıcıların kullanıldığı dual mekanizma tedavisinin diyaliz hastalarında hiperfosfateminin kontrolünü kolaylaştırdığını göstermektedir.

Şekil 1.

 

Şekil 2.

Şekil 1 ve 2. 4 haftadaki fosfor değişikliği

 

Hazırlayan: Prof.Dr.İsmail KOÇYİĞİT, 07.08.2021

(Pergola PE, Rosenbaum DP, Yang Y, Chertow GM. A Randomized Trial of Tenapanor and Phosphate Binders as a Dual-Mechanism Treatment for Hyperphosphatemia in Patients on Maintenance Dialysis (AMPLIFY). J Am Soc Nephrol. 2021 Jun 1;32(6):1465-1473.)


Renal replasman tedavi alan hastalarda SARS CoV-2 aşıları: koruyucu immün yanıtta şu an neredeyiz?

COVID-19 pandemisinde, hemodiyalize giren ve böbrek nakli olmuş hastalardaki gibi ilerlemiş kronik böbrek hastalığı (KBH) olanlarda SARS CoV-2’ye bağlı mortalite artmıştır. Bu yüzden, birkaç bilimsel organizasyon tarafından bu hasta gruplarının öncelikli olarak aşılanmasına yönelik önerilerde bulunulmuştur. Solid organ nakilli olup COVID-19 geçiren hastalarda, geç de olsa, bağışıklığı baskılanmamış hastalardaki gibi,  güçlü bir adaptif immün yanıt oluşabileceğinin gösterilmiş olması yüksek riskli bu hasta grubunda aşıdan sonra beklenen immün yanıtın oluşabileceğinin işaretçisi olabilir.  

Hemodiyaliz hastaları ile sağlıklı insanlar arasında BNT162b2 aşısı sonrası antikor yanıtı birkaç çalışmada incelenmiştir. Tek ya da iki doz aşı sonrası oluşan antikor düzeyinin hemodiyaliz hastalarında sağlıklı popülasyona göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Agur ve ark., 21 gün ara ile yapılan iki doz BNT162b2 (Pfizer- BioNTech) aşısı sonrası genel seropozitivite oranını %93.4 bulmuştur. Antikor yanıtı gençlerde daha yüksek, hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında benzer saptanmıştır. Veriler, hemodiyalize giren yaşlı hastalarda antikor yanıtının az olduğuna ve bu grubun COVID-19 enfeksiyonu açısından risk altında olduğuna işaret etmektedir. Böbrek nakilli olan ve hemodiyalize giren hastalarda aşı ile ilgili yapılmış çalışmalar Tablo 1’de özetlenmiştir.  

Böbrek nakilli hastalarda elde edilen bulgular da hemodiyaliz grubuna benzerdir. İlk doz aşı sonrası hiç yanıt oluşmayan hastalarda ikinci doz sonrasındaki antikor düzeyi genellikle düşük olmuştur. Grupper ve ark.’nın yaptığı çalışmada iki doz BNT162b2 (Pfizer- BioNTech) aşısı sonrası sağlıklı kontrollerin hepsinde antikor yanıtı oluşurken, nakilli hastaların %37.5’inde antikor oluşmuştur (p<0.001). Boyarsky ve ark’nın çalışmasında ise antikor yanıt oranı mRNA-1273 aşısı sonrası %69, BNT162b2 aşısı sonrası ise %31 saptanmıştır. İleri yaş, üçlü idame immünsupresyon, mikofenalat mofetil kullanımı, tahmini glomerüler filtrasyon hızının düşüklüğü, kalsinörin inhibitörünün düzeyi antikor yanıtını belirleyen faktörlerdir. Aşı sonrası ciddi yan etki bildirilmemiştir.

Boyarsky ve ark., transplantlı 12 hastada Janssen aşısı sonrası oluşan antikor yanıtını mRNA aşılarına oluşan yanıttan daha düşük bulmuştur. Bugüne kadar, hemodiyaliz ve transplant hastalarında aşı yanıtını inceleyen 16 klinik çalışma, https://clinicaltrials.gov  adresine kayıt edilmiştir (Tablo 2).

İsrail ve İspanya’da yapılan çalışmalar iki doz BNT162b2 aşısının sağlıklı bireylerde SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı oldukça koruyucu olduğunu göstermiş olsa da aşıları tamamlanmış 14 kişide COVID-19 gelişmesi toplumda aşıdan sonra da koruyucu katı önlemlere devam edilmesi gerektiğine işaret eder. Caillard ve ark. 55 solid organ nakilli hastada (52 böbrek ve 3 simultane böbrek-pankreas)  2 doz mRNA aşısı sonrası (9 Moderna, 46 Pfizer-Bio-NTech) SARS-CoV-2 enfeksiyonu geliştiğini bildirmiş, bu hastaların üçü ölmüştür. Solid organ nakilli hastalarda iki doz aşının koruyuculuğunun düşük olduğunu gören Kamer ve ark., bu grupta üç doz BNT162b2 (Pfizer-Bio-NTech) aşısını test etmiştir. Üçüncü dozdan 4 hafta sonra aşıya karşı immünojenite %68 (%95 GA, 58-77; 99 hastanın 67’si) bulunmuştur. Solid organ nakillilerde üç doz aşı yapılması düşünülebilir.

Özetle, renal replasman tedavisi gören hastalarda aşıya rağmen COVID-19 riski yüksektir. Hemodiyaliz hastalarında serokonversiyon oranı %80 ile 96 arasında olup, yaşlılardaki yanıt daha azdır. Böbrek nakilli hastalarda serokonversiyon oranı %22-37.5 arasındadır. Antimetabolit kullanımı, belatacept kullanım öyküsü, ileri yaş ve bozulmuş renal fonksiyonlar, aşıya karşı düşük yanıt gelişimindeki risk faktörleridir. Bu kötü serolojik yanıtın edinilmiş bağışıklıkla ilişkisinin olup olmadığının aydınlatılması ile ek aşı dozlarının gerekliliği konusu netleştirecektir. Özellikle ağır COVID-19 geçirenlere nazaran aşı ile oluşan immünolojik yanıtın düşük oluşu, mevcut aşıların tek bir immünolojik viral proteini kapsayarak etki etmesinden kaynaklanmaktadır.  Ayrıca, COVID-19’un önlenebilmesi için sosyal izolasyon bariyerlerinin sağlanması hala gereklidir çünkü dünyadaki farklı SARS-CoV-2 varyantlarına karşı aşıların koruyuculuğu bilinmemektedir.

Yorum: Hemodiyaliz ve böbrek nakilli hastalarda SARS CoV-2 aşılarının sonuçlarının özetlendiği bu çalışmada ne yazık ki ülkemizde bu hasta grubuna uygulanan Sinovac/Coronovac aşısına ait veri bulunmamaktadır. Bildiğimiz kadarı ile bu konuda literatürde veri de bulunmamaktadır.  Son aylarda Sinovac aşılanması tamamlanmış olanlara üçüncü doz aşı yaptırma hakkı verilmiştir. Kar-zarar dengesi düşünüldüğünde, BNT162b2 (Pfizer-Bio-NTech) aşısının belirgin bir yan etkisi gösterilememiş olduğu için, mevcut hasta grubuna üçüncü doz olarak BNT162b2 (Pfizer-Bio-NTech) yaptırılmasının teşvik edilmesi oldukça önemlidir.

 

 

Tablo 1. Hemodiyaliz ve böbrek nakli hastalarında SARS CoV-2’ye karşı 2. doz aşıdan sonraki yanıtı gösteren çalışmalar 

Çalışma

Hasta sayısı

Yaş

Antikor ölçüm zamanı (gün)

Serokonversiyon (%)

Anti-spike antikor düzeyi  (AU/mL)

Grupper

56 (HD)

74±11

30 (27-34)

96.0

2900 (1128-5651)

Simon

81 (HD)

67 (34-86)

21

80.0

171±477.7

Torreggiani

101 (HD)*

69±15

21

35.0

8.22 (1.73-28.70)

Yanay

127/33 (HD/PD)

69 (62-78)

21 - 35

90

116.5 (66-160)

Frantzen

244 (HD)

76±13

30

91.0

Bilinmiyor

Agur

122/23 (HD/PD)

72±12

36 (32-40)

93.4

1599 (419.5-3976.9)

Lacson

186 (HD)

68±12

23±8

88.7

Belirtilmemiş

Attias

64 (HD)

70±12

16.8

86

16.8 ±14.9

Roseanne

94 (HD) a

62±12

27.8±4.2

79.8

2.4 (IQR: 8.8)a

Boyarski

322 (BN)

±56

±20

48

Belirtilmemiş

Grupper

136 (BN)

58±12

15.6±6.2

37.5

200.5±65.1

Rozen-Zvi

308 (BN)

58±14

28 (22-34)

36.4

15.5 (3.5-163)

Benotmane

242 (BN)*

58 (49-68)

28

10.8

224 (76-496)

Korth

23 (BN)

58±14

15.8±3

22

50.9±138.7

Chavarot

101 (BN)b

64 (53-73)

30

5.7

Bilinmiyor

BN: Böbrek nakli, HD: Hemodiyaliz, PD: Periton Diyalizi

*İlk dozdan 21 gün sonra bakılan antikor

a İlk dozdan 28 gün sonra bakılan antikor ve birimi relative light unit(RLU)

b Belatecept ile tedavi edilen böbrek nakilli hastalar, hastaların 35/101’ine ikinci dozdan 1 ay sonra serolojik test. Anti-spike- T-hücre yanıtı 28. günde 2/40 (%5) hastada ve 60. günde 7/23 (%30.4) hastada gelişti.     

 

 

Tablo 2. Hemodiyaliz ve böbrek nakli hastalarında aşıya yanıtı inceleyen ve https://clinicaltrials.gov adresine 02 Temmuz 2021 tarihine kadar kaydedilen çalışmalar

Çalışma

NCT numarası

Koşullar

Sponsor

The Malaysian Study On Hemodialysis Patients SARS- COV-2 Vaccination Immune Response: A Prospective Observational Cohort Study

 

 

NCT04872751

 

Immune Response Post  Covid 19 Vaccination

Penang Hospital, Malaysia

COVADIAL - Immunogenicity of COVID-19 Vaccine in Hemodialysis Patients

 

 

NCT04728828

 

Covid 19

Centre Hospitalier de Cornouaille

The LESS CoV-2 Study - Long Term Efficacy and Safety of SARS-CoV-2 Vaccination in Patients in Patients With Chronic Kidney Disease Stage G4-G5, on Dialysis or After Kidney Transplantation

 

 

 

 

NCT04841785

 

Covid19, SARS-CoV Infection, CKD

University Medical Center Groningen

Response of Haemodialysis Patients to BNT162b2 mRNA Cov-19 Vaccine

 

NCT04881396

COVID-19 Vaccines, Hemodialysis Complication

Hospices Civils  de Lyon

Evaluation of Protective Antibody Production After COVID-19 Vaccination Among Patients Under Hemodialysis

 

 

NCT04871945

Covid19, Vaccine, Reaction, Hemolysis, End-stage Renal Disease

Hanyang University Seoul Hospital

Observational Study on the Effects of SARS-CoV-2 Vaccination in Dialysis and Kidney Transplant Patients

 

 

NCT04743947

CKD Stage 5 on Dialysis, CKD Stage 5 With Transplant Vaccine Response Impaired

Heinrich-Heine University, Duesseldorf

Phenotyping Seroconversion Following Vaccination Against COVID-19 in Patients on Haemodialysis Study

 

 

NCT04815850

End Stage Kidney Disease

University of Leicester

Multi Center Study to Assess the Humoral and Cellular Response After Vaccination Against COVID- 19 in Dialyzed Patients.

NCT04905862

Requiring Chronic Dialysis

University of Gdansk

Immunological Follow-up After COVID 19 Vaccination in Kidney Transplant Recipients

 

 

NCT04757883

 

Kidney Transplant Recipients

University Hospital, Strasbourg,

France

The Immune-response and Safety of COVID-19 Vaccination in Patients With Chronic Kidney Disease, on Dialysis, or Living With a Kidney Transplant - A Prospective, Controlled, Multicenter Cohort Study by the RECOVAC Consortium

 

NCT04741386

Covid19, Chronic Kidney Disease

University Medical Center Groningen

Investigation of the Immune Response Before and After COVID-19 Disease or SARS-CoV- 2 Vaccination in Dialysis Patients, Solid Organ Recipients and Medical Staff

 

 

 

NCT04799808

SARS-CoV-2 infection, Active Immunization, Immune Response, Immunosuppression

Technische Universität Dresden

Monitoring of COVID-19 Vaccine Response in Organ Transplant Patients

 

 

NCT04828460

Covid19, Kidney Transplantation

University Hospital, Strasbourg, France

SARS-CoV-2 Cellular and Humoral Immune Response Following Vaccination of Kidney Transplant Recipients and Healthy Controls

 

NCT04747522

Kidney Transplant infection, SARS-CoV-2 infection

Oslo University Hospital

COVID-19 Serology in Nephrology Health Care Workers

 

NCT04347694

SARS-CoV-2, Immunization, Infection

Medical University of Vienna

A Phase 3b, Open-Label, Safety and Immunogenicity Study of SARS-CoV-2 mRNA-1273 Vaccine in Adult Solid Organ Transplant Recipients and Healthy Controls

 

 

 

NCT04860297

 

 

SARS-CoV-2

ModernaTX, Inc.

 

IgG Antibodies After SARS-CoV2 mRNA Vaccine in Kidney Transplantation

 

 

NCT04832841

 

 

Kidney Transplant

Institute for

Clinical and

Experimental

Medicine

Hazırlayan: Doç.Dr.Mustafa SEVİNÇ, 04.08.2021

(Toapanta N, Bestard O, Soler MJ. SARS CoV-2 vaccination in patients receiving kidney replacement therapies: where are we now with the protective immune response? Nephrol Dial Transplant. 2021 Jul 21:gfab227.)


Gebelikte Akut Böbrek Hasarı Elektronik Uyarıları: Oranlar, Tanıma ve İyileşme

Gebelikte Akut böbrek hasarı (Pr-ABH), maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Pr-ABH ilişkili ciddi sağlık sorunlarını ve ekonomik yükü azaltmak için Pr-ABH'nın doğru ve erken tanımlanması gerekmektedir. ABH'nın hastane ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanımlanması için elektronik uyarılar (e-uyarılar) oluşturulmuştur.

Bu çalışmanın amaçları; Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO) kriterleri tarafından tanımlanan Pr-ABH evrelerinin e-uyarılarla ilişkili insidans, şiddet, zamanlama, etiyoloji ve risk faktörlerini araştırmak, kadın doğum uzmanları tarafından Pr-ABH tanınma oranlarını belirlemek ve Pr-ABH’nın iyileşme oranlarını araştırmaktır.

Çalışmanın materyal ve metoduna baktığımızda; tek merkezli, retrospektif, bir vaka-kontrol çalışmasıdır. 18 ile 55 yaşları arasında obstetrik bakım alan tüm kadınlar yaklaşık 2 yıl süreyle izlenmiştir.

ABH hasta tanımı: ABH, idrar çıkışına göre değil, serum kreatinindeki değişime göre tanımlanmıştır. Doğumdan 3 ay sonrasında gelişen ABH e-uyarıları ve son dönem böbrek yetmezliği öyküsü olan kadınlar çalışma dışı bırakılmıştır.

Kontrol grubu seçimi: ABH e-uyarısı olan her kadına ardışık gelen iki doğum kontrol grubu olarak seçilmiştir. Aynı tarihte başka doğum yoksa, en yakın tarihteki doğum seçilmiştir.

Renal iyileşme:Tepe serum kreatinin konsantrasyonunun <1,5 katı olarak tanımlanmıştır. Hastalar; iyileşmiş, iyileşme yok ve tekrar testi yapılmayanlar olarak sınıflandırılmıştır.

Elektronik hasta kayıtları obstetrik ekip tarafından incelenerek ABH’nın tanınması sağlanmıştır. Evre 3 ABH'nın böbrek görüntülenmesi ve takibi nefroloji tarafından yapılmıştır.

ABH etiyolojisi; enfeksiyon, preeklampsi, kanama ve diğer nedenler olarak gruplandırılmıştır. ABH risk faktörleri arasında; hipertansiyon (gebeliğe bağlı, kronik ve preeklampsi), diabetes mellitus (önceden var olan ve gestasyonel diyabet), obezite (vücut kitle indeksi >30 kg/m2), KBH (gebelik öncesi KDIGO kriterleri) ve sezaryenle doğum vardı. Birden fazla risk faktörü olan hastalar belirlenmiştir.

Çalışma sonuçlarını incelediğimizde, 2 yıllık dönemde 11922 kadın, doğum yapmıştır. 288(%2.4)‘i ABH e-uyarısı almıştır. Kontrol grubu 576 kadından oluşuyordu: 544'ü (%94.4) hastanede ve 32'si (%5.6) evde doğum yapmıştır. ABH e-uyarıları olan tüm kadınlar hastanede doğum yapmıştır. Afrika/Afro-Karayip etnik kökenine sahip kadınlar diğer etnik kökenlere göre ABH e-uyarılarına daha fazla sahipti. ABH e-uyarıları olan kadınların hastaneye kabulünden çıkışına kadar geçen sürekontrol grubundan önemli ölçüde daha uzundu.

Evre1 ABH olan 220 (%76) (pik medyan SCr 80 μmol/L, IQR 74, 96 μmol/L), Evre2 ABH olan 49 (%17) (pik medyan SCr 106 μmol/L, IQR 86, 139 μmol/L) ve Evre3 ABH olan 19 (%7) (pik medyan SCr 167 μmol/L, IQR 136, 235 μmol/L) kadın vardı.

Evre1 ABH olan 7 kadın, serum kreatinin seviyesinde başlangıca göre %50'lik bir artış olmamasına rağmen, 26 μmol/L den fazla artış olması nedeniyle e-uyarıya sahipti.

Evre 3ABH'sı olan dört kadında renal replasman tedavi ihtiyacı, Evre 3KBH’sı olan bir kadında devam eden renal replasman tedavi gerekliliği vardı. Hiçbir hastanın serum kreatinini başlangıca göre 3 kat artış olmadan 354 mmol/L’yi aşmamıştı.Evre 3ABH'sı olan 17 (%90) kadın nefroloji tarafından incelenmiş ve bunların 11 (%58)‘ine böbrek görüntülemesi yapılmıştır.

Obstetrik ekip tarafından 118 (%41) kadına ABH tanısı konulmuştur. Evre 3 ABH e-uyarıları olan hastaların %100'üne, Evre 1 ABH'sı olan 70 (%32) kadına tanı konulmuştur. Evre arttıkça tanınma oranları yükselmiştir. 213 kadında (%74) böbrek fonksiyonları tamamen düzelmiş, 28 (%10) kadında düzelme olmamış ve 47 (%17) kadında test tekrarı istenmemiştir. ABH'ın tanınması; iyileşmesi olan ve olmayanlarda benzer bulunmuş ancak ABH'nın tanınması, test tekrarı olmayan kadınlarda daha düşük tespit edilmiştir.

ABH e-uyarılarının çoğu peripartum dönemde (%84) olmuştur (135'i (%47) doğum sırasında ve 108'i (%37) doğum sonrası). ABH zamanlaması ile ABH şiddeti arasında ilişki tespit edilmemiştir. ABH e-uyarıları olan hastalar, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında (medyan 39+2 hafta ve 40+0 hafta; P<0,001) daha erken gestasyonel yaşta doğum yapmıştır. Benzer şekilde, ABH e-uyarıları olan kadınlar, kontrollere kıyasla daha düşük doğum ağırlıklı bebekler doğurmuş (P=0,018) ancak ABH evreleri arasında doğum ağırlığı açısından fark bulunmamıştır.

Pr-ABH ile ilişkili nedenler ve risk faktörleri incelendiğinde, en yaygın neden enfeksiyondu (%48). ABH evrelerinde benzer bir insidansa sahipti(P=0.503) ve tipik olarak intrapartum dönemde (n=100; %35) meydana gelmiştir. Diğer yaygın nedenler preeklampsi (%26) ve kanamaydı (%25). ABH e-uyarıları olan kadınların %15'inde tanımlanabilir bir neden bulunamamıştır. ABH e-uyarıları olan 10 kadın (%3,5) otoimmün nedenlerle araştırılmış ve 5 kadında pozitif bulgular tespit edilmiştir.

ABH e-uyarıları ile sezaryenle doğum, gestasyonel hipertansiyon, kronik hipertansiyon ve preeklampsi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (tümü P<0,001). Yaş, obezite ve önceden var olan KBH, Pr-ABH ile ilişkili bulunamamıştır (Tablo 1).

 

Tablo 1. ABH e-uyarılara sahip hastalar, kontrol grubu için risk faktörleri ve ham/düzeltilmiş ORs

Risk faktörleri

 

Kontrol Grubu

(%) (n=511)

ABH (%)

(n=259)

Ham ORs

(%95 güven aralığı)

P değeri

Düzeltişmiş ORs

(%95 güven aralığı)

P değeri

Hipertansiyon

 

 

 

 

 

 

   Kronik

13 (3)

24 (9)

6.79 (3.03–15.20)

<0.001

5.99 (2.22–16.13)

<0.001

Preeklampsi

9 (2)

69 (27)

33.85 (13.95–82.14)

<0.001

23.69 (8.97–62.60)

<0.001

Gebelikle ilişkili

34 (7)

55 (21)

7.34 (4.05–13.30)

<0.001

5.79 (3.00–11.18)

<0.001

Diyabet

 

 

 

 

 

 

Gestasyonel

32 (6)

29 (11)

2.14 (1.20–3.83)

0.010

2.06 (0.93– 4.56)

0.075

Önceden varolan

5 (1)

12 (5)

5.03 (1.60–15.79)

0.006

2.39 (0.51–11.27)

0.271

Obezite

96 (19)

80 (31)

1.98 (1.40–2.81)

<0.001

1.11 (0.67– 1.86)

0.680

KBH

5 (1)

19 (7)

9.27 (3.15–27.29)

<0.001

2.90 (0.66–12.72)

0.158

Sezaryenle doğum

107 (21)

7 (55)

4.86 (3.34–7.06)

<0.001

3.37 (2.05–5.55)

<0.001

 

Bu çalışma obstetrik kohortta ABH e-uyarı insidansını, sonuçlarını, nedenlerini ve risk faktörlerini araştıran ilk çalışmadır. 2 yıllık çalışma süresi boyunca, gebe veya postpartum dönemdeki yaklaşık 40 kadından 1'i için ABH e-uyarıları oluşturulmuştur.

ABH e-uyarılarının yarısından azı obstetrik ekip tarafından tanınmış, artan ABH şiddeti ile tanınma artmıştır. ABH e-uyarıları olan yaklaşık altı kadından biri, e-uyarıyı tetikleyen kreatinin değişikliğini takiben tekrar testi yaptırmamıştır. Test tekrarı yapılmayan kadınların çoğunda ABH belgelenmemiştir. Kadınların dörtte üçünde böbrek iyileşmesi meydana gelmesine rağmen, on kadından birinin böbrek fonksiyonu başlangıç düzeyine dönmemiştir.

ABH e-uyarılarının en yaygın nedeni enfeksiyondu, bunu preeklampsi ve kanama izlemiştir. Birçok kadının Pr-ABH için birden fazla nedeni vardı; bununla birlikte, Evre 1 ABH'sı olan kadınların yaklaşık beşte birinde tanımlanmış herhangi bir neden saptanmamıştır, ancak otoimmün nedenler de dahil olmak üzere diğer patolojiler için yapılan araştırma sayısı düşüktür. ABH e-uyarıları ile ilişkili risk faktörleri, gebeliğe bağlı hipertansif bozuklukları ve sezaryeni içeriyordu. ABH e-uyarıları olan annelerin daha erken doğum yapma ve daha düşük doğum ağırlıklı çocuklara sahip olma olasılığı daha yüksekti.

ABH'nın KDIGO tanımı gebelikte doğrulanmamış veya araştırılmamıştır. Renal fizyolojideki gestasyonel değişikliklerin birçok Evre1 ABH uyarısının yanlış sınıflandırılmasına katkıda bulunmuş olması mümkündür. Bu nedenle, klinik olarak Pr-ABH'yı belirlemek ve gebeliğe özgü e-uyarı algoritmaları geliştirmek için gebelikte farklı dinamik değişikliklere ve/veya eşiklere ihtiyaç duyulabilir.

Çalışmada e-uyarılara sahip Evre2 ABH’sı olan 20 kadın (%41) klinik ekip tarafından tanınmamış olup, bu hastalar ABH Evre3 e-uyarıları için nefroloji ekibine sevk edilmemiştir. Onaylanmayan e-uyarıları olan kadınlardan üçte birinde böbrek fonksiyonunda tam bir iyileşme görülmemiş, bu da şu anda e-uyarıların obstetrik bakımdaki klinik etkisinin sınırlı olabileceğini, ancak başka bir kohortta doğrulamanın gerekli olduğunu düşündürüyor.

Bir meta-analize göre e-uyarıların; KBH progresyonu, renal replasman tedavi ihtiyacı ve ölüm gibi hasta sonuçlarına önemli katkı sağlamadığı anlaşıldı. Obstetrik alanında e-uyarı kullanımı ile ABH tanıma ve destekleyici bakım hakkında eş zamanlı eğitime daha fazla ihtiyaç vardır.

ABH e-uyarıları erken gebelik ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilendirilmiştir. Pr-ABH'nın erken tanınması ve yönetiminin anne ve bebek sağlığı üzerine erken dönemdeki etkisini görmek için daha fazla araştırma gerekmektedir. Gebe kadınlarda takip çalışması olmadığı için Pr-ABH'nın uzun vadeli klinik önemi bilinmemektedir. İyileşmiş ABH öyküsü, gelecekteki gebeliklerde preeklampsi ve olumsuz neonatal sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle Pr-ABH'nın şiddetini önlemek veya azaltmak, sonraki gebelikler için fayda sağlayabilir. Benzer şekilde gebe olmayan kohortlarda ABH'nın tamamen çözülmesinin ardından hastaların %15 kadarı KBH'ya ilerlemiştir bu nedenle gebelikte ABH atağı olan kadınların yakın takibi önerilebilir.

Artan Pr-ABH insidansı; artan anne yaşı, obezite, hipertansiyon, diabetes mellitus ve KBH gibi çoklu komorbiditelere bağlanmıştır. Bu çalışmada ABH e-uyarıları, önceki raporlarla tutarlı olarak hipertansif bozukluklar ve sezaryen ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, Pr-ABH ile yaş, obezite, diabetes mellitus veya KBH arasında bir ilişki tespit edilmemiş ancak Pr-ABH ile çoklu risk faktörleri arasında bir ilişki bulunmuştur (P<0,001). ABH'lı kadınların %58.1'inde, ABH'sı olmayan kadınların %13.4'ünde birden fazla risk faktörü mevcuttu. ABH için birden fazla risk faktörü olan hamile kadınların belirlenmesi, Pr-ABHi nsidansını azaltmak için hedefe yönelik taramayı kolaylaştırabilir.

Çalışmanın verileri Pr-ABH uyarılarının yaklaşık 40 gebelikte 1 meydana geldiğini ve daha önce bildirilenden daha yüksek  bir insidans oluşturduğunu gösterdi. E-uyarıların çoğunluğu Evre1 idi ve bunların üçte ikisi obstetrik ekip tarafından tanınmamıştır. Ayrıca, beş kadından birinde belirgin bir tetikleyici etken yoktu. Hamile olmayan hastalar için e-uyarıların hamilelikte geçerli olup olmadığını belirlemek için sağlıklı kadınlarda seri kreatinin konsantrasyonları ile karşılaştırma gereklidir. Tüm kadınlar için erken gebelikte rutin kreatinin testi, sonraki gebeliklerde Pr-ABH'nın tanınmasını kolaylaştırabilir.

Gebe olmayan hastalarla uyumlu olarak, birçok kadın ABH’dan tam olarak iyileşmemiş ancak değerlendirme az sayıda, eksik tekrar testi ve kısıtlı takip ile sınırlıydı. Bu nedenle böbrek fonksiyonu üzerindeki uzun vadeli etkileri belirlemek için daha fazla çalışma gereklidir.

Pr-ABH epizodlarının çoğu, mevcut literatürle uyumlu olarak enfeksiyon, preeklampsi veya kanamaya bağlı bulunmuştur. Pr-ABH; çoklu risk faktörleri, hipertansif bozukluklar ve sezaryen olan kadınlarda daha olasıydı. Risk faktörlerine sahip kadınların belirlenmesi ve takibi, Pr-ABH insidansında azalma sağlayabilir.

Sonuç olarak, bu çalışma bu konuda yapılan ilkn araştırma olması bakımından önemlidir ve destekleyici araştırmalara ihtiyaç vardır.

 

Hazırlayan: Uzm. Dr. Tamer SELEN, 13.08.2021

(Gama RM, Clark K, Bhaduri M, Clery A, Wright K, Smith P, Martin H, Vincent RP, Jayawardene S, Bramham K. Acute kidney injury e-alerts in pregnancy: rates, recognition and recovery. Nephrol Dial Transplant. 2021 May 27;36(6):1023-1030. doi: 10.1093/ndt/gfaa217. PMID: 33089321)

www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV