Özel Sayı 1, Ekim 2018
KDIGO KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA HCV KILAVUZU 2018

NefroBlog için Özet

Sunuş:

KDIGO’nun Ekim 2018’de yayınladığı son kılavuzu, Ekim ayı bitmeden Türkçe özeti ile NefroBlog’da…Zamana karşı bir yarışı gerçekleştirerek bu kılavuzun tavsiye ve önerilerini NefroBlog için özetleyen Dr. Sena Ulu ve Dr. Özkan Güngör’e Türk Nefroloji Derneği adına teşekkürlerimi sunuyorum. Özetini yayınladığımız bu kılavuzun ilerleyen aylarda klinik pratiğinize önemli katkılarda bulunacağını ve yeni bilimsel tartışmalara zemin hazırlayacağını umuyorum. Türkçe özeti bu kadar hızlı hazırlanan kılavuzun hatasız olması için elden gelen özeni göstermekle birlikte dikkatten kaçan hatalarımız varsa bildirmenizi rica ediyoruz.

NefroBlog’u sizlerin katkıları ile sizler için hazırlıyoruz. Okuyarak, yazarak, yorum yaparak her şekilde bu platforma katkılarınızı bekliyoruz.

Dr. Mustafa ARICI

TND Genel Sekreteri

 

KDIGO KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA HCV KILAVUZU 2018

1990’ların başlarında Hepatit C virüsü (HCV) için tanısal testlerin yaygın olarak kullanılmaya başlamasıyla, kronik böbrek hastalığı (KBH)’nda HCV prevalansının yüksek olduğu görülmüştür. Sonraki yıllarda yapılan çalışmalar ise HCV enfeksiyonunun gerek KBH gerekse böbrek nakli hastalarındaki olumsuz etkilerini ortaya koymuştur. Kan ürünlerinin taranması transfüzyon ile olan geçişleri azaltsa da diyaliz hastaları arasında bulaş oranı hala oldukça yüksektir. HCV ile enfekte olmuş hastaların asemptomatik olması ve karaciğer disfonksiyonunun belirgin olmaması tanıda gecikmelere yol açabilmektedir.

KDIGO’nun 2008'de yayınladığı HCV kılavuzu, KBH’da HCV enfeksiyonunu önleme, teşhis ve yönetim için önemli önerilerde bulunmuştu. O zamandan beri, HCV yönetiminde, özellikle doğrudan etkili antiviral (DAA) tedavinin gelişmesiyle birlikte büyük gelişmeler olmuştur. Ayrıca, kronik karaciğer hastalığının değerlendirilmesi için yeni tanısal testler geliştirilmiştir.

KDIGO 2018 HCV kılavuzu ile önceki kılavuzun kapsamlı şekilde gözden geçirilmesi ve güncellenmesi gerçekleştirilmiştir. Bu “blog”da, kılavuzun tavsiye ve önerilerinin özet cümleleri Türkçeleştirilmiştir. Tavsiye ve önerilerin gerekçeleri ile daha ayrıntılı bilgi için kılavuzun okunmasını öneririz.

 

BÖLÜM 1: Kronik Böbrek Hastalığında Hepatit C Virüsünün Saptanması ve Değerlendirilmesi

1.1: Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan kişilerin HCV enfeksiyonu için taranması

1.1.1: KBH'nın başlangıç değerlendirmesi sırasında tüm hastaların HCV enfeksiyonu açısından taranmasını tavsiye ediyoruz (1C).

1.1.1.1: Eğer immünoassay pozitif ise bir immünoassay daha ve ardından nükleik asit testi (NAT) kullanmanızı tavsiye ediyoruz (1A).

1.1.2: Hastaların bir merkezde hemodiyalize başlarken veya başka bir diyaliz merkezinden veya diyaliz modalitesinden transferinden sonra HCV enfeksiyonu için taranmasını tavsiye ediyoruz (1A).

1.1.2.1: Eğer immunoassay pozitif ise sadece NAT ya da tekrar bir immunoassayin ardından NAT kullanımını tavsiye ediyoruz (1A).

1.1.3: Periton diyalizi veya ev hemodiyalizinin başlatılması sırasında tüm hastaların HCV enfeksiyonu için taranmasını öneriyoruz (2D).

1.1.4: Böbrek nakli değerlendirmesi sırasında tüm hastaların HCV enfeksiyonu için taranmasını tavsiye ediyoruz (1A).

1.2: Hemodiyaliz merkezindeki hastalarda HCV için takip

1.2.1: Hemodiyaliz merkezindeki hastaların immünoassay veya NAT ile HCV enfeksiyonu gelişimi açısından her 6 ayda bir taranmasını tavsiye ediyoruz (1B).

1.2.1.1: Hemodiyaliz hastasında yeni tanımlanan bir HCV enfeksiyonunu uygun halk sağlığı birimlerine bildirmenizi öneriyoruz (derecelendirilmemiş).

1.2.1.2: Yeni bir HCV enfeksiyonu olan ünitelerde, hastaların HCV enfeksiyonu açısından test edilmesini ve sonrasında HCV tarama sıklığının artırılmasını tavsiye ediyoruz (1A).

1.2.1.3: HCV enfeksiyonu ortadan kaldırılmış olan hemodiyaliz hastalarında, olası yeni bir enfeksiyonu saptamak için her 6 ayda bir NAT ile test edilmesini tavsiye ediyoruz (1B).

1.2.2: Hastaların bir merkezde hemodiyalize başlarken veya başka bir diyaliz merkezinden veya modalitesinden transferinden sonra alanin aminotransferaz (ALT) düzeylerinin kontrol edilmesini öneriyoruz (2B).

1.2.2.1: Hemodiyaliz hastalarının ALT düzeyinin aylık kontrol edilmesini öneriyoruz (2B).

1.3: KBH ve HCV enfeksiyonu olan hastalarda karaciğer testleri

1.3.1: HCV ile enfekte olan KBH hastalarının karaciğer fibrozisi açısından değerlendirilmesini tavsiye ediyoruz (1A).

1.3.2: Karaciğer fibrozisi açısından ilk olarak invaziv olmayan bir değerlendirme yapılmasını tavsiye ediyoruz (1B).

1.3.3: Karaciğer hastalığının nedeni belirsiz veya non invaziv test sonuçları uyumsuz olduğunda, karaciğer biyopsisini düşününüz (derecelendirilmemiş).

1.3.4: İleri derecede fibrozis (F3-F4) şüphesi olan KBH hastalarında portal hipertansiyon değerlendirmesini tavsiye ediyoruz (1A).

1.4: HCV enfeksiyonu olan hastaların diğer testleri

1.4.1: Hastaları, HCV enfeksiyonu tanısı esnasında böbrek hastalığı açısından da değerlendirmenizi tavsiye ediyoruz (1A).

1.4.1.1: Böbrek hastalığı taramasını idrar tahlili ve tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR) ile yapınız (derecelendirilmemiş).

1.4.2: İlk değerlendirmede böbrek hastalığı kanıtı yoksa, NAT-pozitif kalan hastalar böbrek hastalığı için tekrar taramaya tabi tutulmalıdır (derecelendirilmemiş).

1.4.3: HCV enfeksiyonu öyküsü olan tüm KBH hastalarının (NAT pozitif ya da negatif) böbrek hastalığının ilerlemesi açısından düzenli olarak takip edilmesini tavsiye ediyoruz (1A).

1.4.4: NAT-pozitif olsun ya da olmasın, HCV enfeksiyonu öyküsü olan tüm KBH hastalarının, hepatit A virüsü (HAV) ve hepatit B virüsü (HBV) için taranmasını ve uygunsa aşılanmasını ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) için  taranmasını tavsiye ediyoruz (1A).

 

Bölüm 2: KBH Hastalarında HCV Enfeksiyonu Tedavisi

2.1: HCV ile enfekte olmuş tüm KBH hastalarının antiviral tedavi için değerlendirilmesini tavsiye ediyoruz (1A).

2.1.1: İnterferonsuz bir rejimi tavsiye ediyoruz (1A).

2.1.2: Belirli bir rejimin seçiminin; HCV genotipi (ve alt tipi), viral yük, önceki tedavi öyküsü, ilaç-ilaç etkileşimleri, glomerüler filtrasyon hızı (GFH), hepatik fibrozisin evresi, böbrek ve karaciğer nakli adaylığı ve diğer komorbiditelere bağlı olarak yapılmasını tavsiye ediyoruz (1A).

2.1.3: Böbrek nakli adaylarını, tedavi zamanlamasını optimize etmek için, transplantasyon merkezi ile işbirliği içinde tedavi ediniz (derecelendirilmemiş).

2.2: GFH  ³30 ml/dak olan (G1-G3b) hastaların, ruhsatı olan, doğrudan etkili antiviral (DAA) ilaç bazlı rejimlerden herhangi biri ile tedavi edilmesini tavsiye ediyoruz (1A).

2.3: GFH < 30 m/dak olan (G4-G5D) hastalar, Şekil 1'de belirtildiği gibi ribavirin içermeyen DAA bazlı bir rejimle tedavi edilmelidirler.

2.4: HCV ile enfekte olmuş tüm böbrek transplant alıcılarının tedavi için değerlendirilmesini tavsiye ediyoruz (1A).

2.4.1 Şekil 1'de özetlendiği gibi DAA tabanlı bir rejimle tedavi yapılmasını tavsiye ediyoruz (1A).

Böbrek fonksiyonu

HCV genotipi

Önerilen rejimler

Kanıt gücü

Alternatif rejimler

Kanıt gücü

KBH G4-G5

(GFR< 30 ml/dk her 1,73 m2) HD ve BNAb dahil

1a

Grazoprevir/elbasvir

1B

Ritonavir-destekli paritaprevir, ombitasvir, ve ribavirin ile beraber dasabuvir ( PrOD veya 3D rejimi olarak da bilinen)

2D

Glecaprevir/pibrentasvir

1B

Daciatasvir/asunaprevir

2C

1b

Grazoprevir/elbasvir

1B

Ritonavir-destekli paritaprevir, ombitasvir, ve dasabuvir ( PrOD veya 3D rejimi olarak da bilinen)

2D

Glecaprevir/pibrentasvir

1B

Daciatasvir/asunaprevir

2C

2, 3

Glecaprevir/pibrentasvir

1B

 

 

4

Grazoprevir/elbasvir

2D

 

 

Glecaprevir/pibrentasvir

1B

 

 

5, 6

Glecaprevir/pibrentasvir

2D

 

 

KBH G5 PD

n/a (HD için önerilen rejim uygulanabilir)

 

1a

Sofosbuvir ile beraber ledipasvir, daclatasvir ve simeprevir

1B

Sofosbuvir/ribavirin

2D

BNA (GFR> 30 ml/dk her 1,73 m2)

Glecaprevir/pibrentasvirc

1C

1b

Sofosbuvir ile beraber ledipasvir, daclatasvir ve simeprevir

1B

 

 

Glecaprevir/pibrentasvirc

1C

2, 3, 5, 6

Glecaprevir/pibrentasvirc

1D

Sofosbuvir/daclatasvir/ribavirind

2D

4

Sofosbuvir ile beraber ledipasvir, daclatasvir ve simeprevir

1D

 

 

Glecaprevir/pibrentasvirc

1D

Şekil 1: Kronik böbrek hastalığı (KBH) G4-G5D ve böbrek nakil alıcısı (BNA) olan hastalar için hepatit C virüsü (HCV) genotipine göre önerilen doğrudan etkili antiviral (DAA) tedavi rejimleri.a Tüm bu rejimler için önerilen tedavi süresi genellikle 12 haftadır ancak okuyucular son bilgiler için Amerikan Karaciğer Hastalıkları Birliği (AASLD) veya Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği rehberlerini takip etmelidirler. a Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) >30 ml/dk  olan (KBH G1T-G3bT) KBH hastalarının ruhsatı olan DAA rejimlerinin hepsi ile tedavi edilebileceğini önermekteyiz. b GFR < 30 ml/dk (KBH G4T-G5T) olan BNA’ larda tedavi rejimlerini yönlendirebilecek çok az sayıda yayınlanmış kanıt bulunmaktadır. BNA’ larda rejimler, özellikle kalsinörin inhibitörleri ile olmak üzere ilaç-ilaç etkileşimlerinden kaçınılacak şekilde seçilmelidir. c Reau ve ark. yayını üzerine. d AASLD rehberlerinde önerildiği şekilde (https://www.hcvguidelines.org). HD, hemodiyaliz; n/a, mevcut veri/kanıt yok; PD, periton diyalizi

2.4.2: Bir tedavi rejimi seçiminin; HCV genotipi (ve alt tipi), viral yük, önceki tedavi öyküsü, ilaç-ilaç etkileşimleri, glomerüler filtrasyon hızı (GFH), hepatik fibrozisin evresi, karaciğer nakli adaylığı ve diğer komorbiditeler temel alınarak yapılmasını tavsiye ediyoruz (1A).

2.4.3: İnterferon ile tedaviden kaçınmanızı tavsiye ederiz (1A).

2.4.4: Böbrek transplant alıcılarında immünsupresif ilaçlar da dahil olmak üzere diğer eşzamanlı ilaçlar ile DAA bazlı rejim arasındaki ilaç-ilaç etkileşimleri için tedaviden önce değerlendirme yapmanızı tavsiye ediyoruz (1A).

2.4.4.1: DAA tedavisi sırasında ve sonrasında kalsinörin inhibitör düzeylerinin izlenmesini tavsiye ediyoruz (1B).

2.5: Tedavi adayı olan herkes tedaviden önce HBV enfeksiyonu açısından da değerlendirilmelidir (derecelendirilmemiş).

2.5.1: Hepatit B yüzey antijeni [HBsAg] mevcut ise, hasta HBV tedavisi için değerlendirmeye tabi tutulmalıdır (derecelendirilmemiş).

2.5.2: HBsAg mevcut değil ancak önceki HBV enfeksiyonunun belirteçleri (HBsAb ile birlikte veya HBsAb olmaksızın HBcAb pozitif) varsa DAA tedavisi sırasında seri karaciğer fonksiyon testleri ve HBV DNA takibi yapılarak HBV reaktivasyonu izlenmelidir (derecelendirilmemiş).

 

Akış şemaları: KBH ve böbrek nakli hastalarında HCV tedavisine yaklaşım akış şemaları aşağıda görülmektedir.  

Akış şeması 1: Kronik böbrek hastalığı G1-G5D için tedavi şeması

Akış şeması 2: Böbrek nakli alıcıları (BNA) için tedavi şeması

                                                  

Bölüm 3: Hemodiyaliz Ünitelerinde HCV Bulaşının Önlenmesi

3.1: Hemodiyaliz ünitelerinin standart enfeksiyon kontrol prosedürlerine uymasını tavsiye ederiz. Özellikle hijyenik önlemler hastalar arasında kan yoluyla bulaşan patojenlerin, kan ve kontamine sıvılarla bulaşmasını etkili bir şekilde önler (Tablo 1) (1A).

 

Tablo 1 |HCV bulaşını önlemek için enfeksiyon kontrol uygulamaları (“hijyenik önlemler”)

·         Uygun el hijyeni ve eldiven değişimi, özellikle hasta temasları arasında, invaziv prosedürlerden önce, ve kan ve potansiyel olarak kan-bulaşmış yüzeyler / malzemelerle temas ettikten sonra

·         Aseptik teknikleri takip ederek, özel temiz ortamlarda uygun enjektabl ilaç hazırlama uygulamaları ve uygun enjektabl ilaç uygulama pratiği

·         Diyaliz merkezinde yüzeylerin, özellikle çok sık temas edilen yüzeylerin derinlemesine temizlenmesi ve dezenfeksiyonu

·         Temiz malzemelerin, kontamine materyal ve ekipmanlardan yeterli oranda ayrılması

 

3.1.1: Hemodiyaliz ünitelerinde enfeksiyon kontrol prosedürlerinin düzenli gözlem ve denetimlerini tavsiye ederiz (1C).

3.1.2: HCV pozitif hastalar için özel ayrılmış diyaliz makineleri kullanılmasını tavsiye etmiyoruz (1D).

3.1.3: HCV pozitif hemodiyaliz hastalarının izole edilmesini önermiyoruz (2C).

3.1.4: Standart enfeksiyon kontrol prosedürlerine uyulması halinde HCV pozitif hastaların diyalizörlerinin tekrar kullanılabileceğini öneriyoruz (2D).

3.2: Hemodiyaliz merkezlerinin hastalarında yeni HCV enfeksiyonu vakalarını tespit etmek için tüm HCV test sonuçlarını incelemelerini ve takip etmelerini tavsiye ederiz (1B).

3.2.1: Diyalizle ilgili olması muhtemel yeni bir HCV vakası tespit edildiğinde, el hijyeni (ve uygun eldiven kullanımı), enjeksiyon güvenliği, çevre temizliği ve dezenfeksiyonu için agresif önlemlerin alınmasını tavsiye ederiz (1A).

3.3: Hemodiyaliz ünitelerinde HCV bulaşını önleme stratejileri, birincil olarak HCV-infekte hastaların tedavilerine dayanan değil, ama standart enfeksiyon kontrol uygulamalarına uyumu önceleyen tarzda olmalıdır (Derecelendirilmemiş).

Bölüm 4: HCV-enfekte Hastaların Böbrek Nakli Öncesi ve Sonrası Yönetimi

4.1: HCV enfeksiyonlu böbrek nakli adaylarının değerlendirilmesi ve yönetimi

 4.1.1: HCV enfeksiyonu varlığından bağımsız olarak, CKD G5 hastaları için en iyi tedavi seçeneği olarak böbrek transplantasyonunu tavsiye ediyoruz (1A).

4.1.2: HCV-infekte böbrek nakli adaylarının, böbrek nakli için kabul öncesi; karaciğer hastalığının şiddeti ve portal hipertansiyon varlığı açısından değerlendirilmesini öneriyoruz (2D).

4.1.2.1: Kompanse sirozlu (portal hipertansiyonu olmayan) HCV pozitif hastalara sadece böbrek nakli tavsiye ediyoruz (1B).

4.1.2.2: Dekompanse sirozlu HCV-enfekte hastaların, kombine karaciğer-böbrek nakli için yönlendirilmesini (1B) ve HCV tedavisinin nakil sonrasına ertelenmesini tavsiye ediyoruz (1D).

 4.1.3: HCV tedavisinin böbrek nakline göre zamanlaması (önce mi sonra mı); donör tipine göre (canlı mı kadavra mı), donör tipine göre bekleme listesi süresi, HCV pozitif kadavra donörlerden böbreklerin kullanımı ile ilgili olarak merkezin politikası, HCV genotipi ve karaciğer fibrozisinin şiddetine dayalı olmalıdır (Derecelendirilmemiş).

4.1.3.1: Böbrek nakli için aday olan tüm HCV-enfekte hastalarda, nakilden önce veya sonra DAA tedavisi düşünülmesini tavsiye ederiz(1A).

 4.1.3.2: Canlı böbrek donörü olan HCV-enfekte böbrek nakli adayında, HCV genotipine ve naklin beklenen zamanlamasına göre nakil öncesi veya sonrası tedavi düşünülmesini öneriyoruz (2B).

4.1.3.3: Eğer HCV pozitif donörden böbrek alınmasının nakil şansını artırdığını düşünüyorsanız, HCV NAT pozitif hastaya HCV-pozitif böbrek nakli yapılabilmesini ve nakil sonrası HCV enfeksiyonunun tedavi edilmesini tavsiye ediyoruz (2B).

4.2: HCV-enfekte vericilerin böbreklerinin kullanımı

 4.2.1: Bböbrek vericilerinin, hem immunoassay hem de NAT ile (eğer NAT mevcut ise) HCV enfeksiyonu açısından taranmasını tavsiye ederiz (1A).

4.2.2: HCV NAT-pozitif donörlerden böbrek naklinin, pozitif NAT'lı alıcılara yönlendirilmesini tavsiye ederiz (1A).

4.2.3: Karaciğer fibrozisi değerlendirildikten sonra, sirozu olmayan HCV-pozitif potansiyel canlı böbrek vericilerine, bağıştan önce HCV tedavisi verilmelidir. Eğer kalıcı virolojik yanıt elde edilirse ve diğer koşullar açısından da donör olmaya uygunsa, donör olarak kabul edilebilir (Derecelendirilmemiş).

4.3: İdame immünsupresif tedavi rejimlerinin kullanımı

 4.3.1: Tüm konvansiyonel indüksiyon ve idame immünsupresif rejimlerin HCV-enfekte böbrek nakli alıcılarında kullanılabileceğini öneriyoruz (2C).

4.4: Böbrek nakil alıcılarında HCV ile ilişkili komplikasyonların yönetimi

4.4.1: Nakilden önce kalıcı virolojik yanıt geliştiren, HCV ile daha önce enfekte olmuş hastaların nakilden 3 ay sonra veya karaciğer disfonksiyonu oluşursa, NAT ile test edilmesini tavsiye ediyoruz (1D).

4.4.2: Tedavi edilmemiş HCV-pozitif böbrek nakli alıcıları, Amerikan Karaciğer Hastalıkları Çalışma Grubu (AASLD) kılavuzunda belirtildiği gibi, HCV pozitif olup nakil olmayan hastalarla aynı karaciğer hastalığı izlemine sahip olmalıdır (Derecelendirilmemiş).

4.4.3: HCV-infekte böbrek nakli alıcıları proteinüri için en azından her 6 ayda bir test edilmelidir (Derecelendirilmemiş).

 4.4.3.1: Proteinürisi yeni gelişen hastalara (idrar protein/ kreatinin oranı> 1 g / g veya 24 saatlik idrar proteini> 1 g) immünfloresan ve elektron mikroskop inceleme de dahil edilerek böbrek biyopsisi yapılmasını öneriyoruz (2D).

 4.4.4: Nakil sonrası HCV ilişkili glomerülonefrit olan hastalarda DAA rejimi ile tedavi tavsiye ediyoruz (1D)

Bölüm 5: HCV İnfeksiyonuyla İlgili Böbrek Hastalıklarının Tanı ve Yönetimi

5.1: Glomerüler hastalık klinik kanıtı olan HCV pozitif hastalarda böbrek biyopsisi yapılmasını tavsiye ediyoruz (Derecelendirilmemiş).

5.2: HCV ilişkili glomerüler hastalığı olan hastaların HCV tedavisi almasını tavsiye ediyoruz (1 A).

5.2.1: Stabil renal fonksiyonu ve / veya nefrotik olmayan proteinürisi olan HCV ilişkili glomerüler hastalığı olan hastaların başlangıçta DAA ile tedavi edilmesini tavsiye ederiz (1C).

 5.2.2: Kriyoglobülinemik alevlenme, nefrotik sendrom veya hızla ilerleyen böbrek yetmezliği olan hastaların DAA tedavisine ek olarak, immünsupresif ajanlarla ve/veya plazma değişimi ile tedavi edilmesini tavsiye ederiz (1C).

 5.2.3: Histolojik olarak aktif HCV ilişkili glomerüler hastalığı, özellikle de kriyoglobülinemik böbrek hastalığı olan ve antiviral tedaviye cevap vermeyen hastalarda immünsupresif tedavi tavsiye ederiz (1B).

 5.2.3.1: Rituximab'ı birinci basamak immünsupresif tedavi olarak tavsiye ederiz (1C).

Sonuç olarak; KBH hastalarında HCV enfeksiyonu tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak hastaların DAA’lardan faydalanmasında halen bazı ekonomik engeller bulunmaktadır. Tedavinin yaygınlaşması ile HCV ilişkili böbrek sorunlarının önemli ölçüde azalması beklenmektedir.

Hazırlayan: Doç.Dr. Özkan Güngör-Doç.Dr. Sena Ulu. 18.10.2018

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hepatitis C Work Group. KDIGO 2018 Clinical Practice Guideline for the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2018;8:91–165.)

 


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV