Özel Sayı, Mart 2020
SARS-CoV2: Renin Anjiotensin Sistem İnhibitörleri COVID-19 ile Enfekte Hastalarda Kesilmeli Mi?

Şiddetli akut solunum sendromu coronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu sırasında yaklaşık 100 ülkede >100.000 kişi enfekte olmuştur. Bu salgında, hipertansiyonla ilgilenen klinisyenler ve araştırmacılar için ilgi çekici bir sonuç ortaya çıkmıştır. Yaşlılardaki hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve diabetes mellitus varlığında, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yatkınlık meydana geldiği görülmüştür. Bu hipotez ile beraber SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçiren vakalarda, renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörlerinin kullanımı ile ilgili tartışma başlamış ve RAAS blokerlerinin kullanımının; ciddi ve ölümcül SARS-CoV-2 enfeksiyonu geliştirme riskini artırabileceği fikri ortaya çıkmıştır. Ancak şimdiye kadar bu konuda kesin görüş oluşturabilecek bir bilimsel bilgi yoktur. Bu makalede, çok önemli dergilerde yayınlanmış 3 görüş yazısı dikkate alınarak RAAS ve SARS-CoV2 arasında bilinen ve bilinmeyen etkileşimler aydınlatılmaya çalışılmış ve tam ters bir hipotez olan RAAS inhibisyonunun COVID-19 için koruyucu olabileceği yönünde bulgulara da yer verilmiştir.

ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) 2000 yılında keşfedilmiş olup, coronavirüsün hücrelere girmesine izin veren reseptördür. SARS-CoV-2’nin ACE2’ler vasıtası ile hücre içerisine girebileceği ilk defa 2003 yılında Li ve arkadaşları tarafından belirtildi. SARS-CoV-2, virüs yüzeyinde dışarı çıkıntı gösteren yüzey proteinleri ile ACE2 reseptörüne bağlanır (Şekil 1). Ardından hücre girişi serin proteaz TMPRSS2 (transmembraneprotease serine 2) tarafından hazırlanır. Bu nedenle SARS-CoV-2'nin hücreye girişi hem S-protein nötralize edici antikorlar hem de TMPRSS2 inhibitörleri (camostat mesilat) ile bloke edilebilir. Akciğerde, ACE2 ekspresyonu tip 2 pnömositlerde ve makrofajlarda görülür. Bununla birlikte, genellikle, bağırsak, testis, kalp ve böbrek gibi diğer organlarla karşılaştırıldığında akciğer ACE2 ekspresyonu düşüktür. ACE2, anjiotensin II’den anjiotensin 1-7 oluşumunu sağlar. Anjiotensin 1-7, anjiotensin II’nin aksine organ koruyucu etki göstermektedir. ACE'nin aksine, ACE2 anjiyotensin I'i anjiyotensin II'ye dönüştürmez ve ACE inhibitörleri (ACEİ) ACE2 aktivitesini engellemez. ACE2’nin görevlerinden bir diğeri resimde görüldüğü gibi, anjiotensin I’i Anjiyotensin 1-9’a dönüştürmektir. Hücre içi sıvıda metalloproteaz 17 (ADAM17) ACE2 oluşumunu sağlar. Anjiotensin II’nin tip 1 reseptörü (AT 1), hücre içi sıvıda ADAM 17 oluşumunu arttırarak hücre içi sıvıda ACE 2’nin seviyesinin yükselmesine neden olur. Sosyal medyada ve genel toplumda ACEİ ile ACE 2 inhibitörleri karıştırılmaktadır. Oysa ki, bu iki enzimin farklı aktiviteleri vardır. ACEİ’lerin ACE2 üzerinde direk ya da indirek hiçbir etkisi yoktur. Bunun SARS-CoV-2 bağlanması ile herhangi bir ilişkisi de yoktur.

Çin’den yapılan ilk analizlerde; SARS-CoV-2 ile enfekte olan kişilerin daha çok diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığı olanlar olduğu ve bunların kötü sonlanım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yoğun bakıma yatış, mekanik ventilasyon veya ölüm sonlanım noktası olarak değerlendirildiğinde; bu hastaların yaklaşık 3-4 kat artmış prevalansta olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalar genellikle ACEİ, ARB veya mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanmaktaydılar. Yaşlılarda hem hipertansiyonun hem de genel mortalitenin yüksek oranda görüldüğü zaten bilinen bir gerçektir. Covid-19’a ilişkin çalışmaların büyük bir çoğunluğunda yaşa göre bir düzeltme yapılmamıştır. Bu açıdan hipertansiyon ile mortalite arasında nedensel bir ilişki olduğunu söylemek şu an için mümkün değildir.

Bununla birlikte, ACEİ’lerin kalp ve böbrekte ACE2 ekspresyonunu etkilediğine dair sınırlı raporlar vardır. Bazı çalışmalarda, AT1 reseptör blokerlerinin (ARB'ler) hem mRNA hem de protein düzeyinde ACE2 ekspresyonunu değiştirebildiği bildirilmiştir. ARB düzeyleri her organda farklı düzeydedir. Organlarda ARB’lerin etkilerini gösterebilmeleri için yüksek dozlara ihtiyaç vardır. Ek olarak, membrana bağlı ACE 2 ile hücre içerisinde eriyik ACE arasındaki ilişkinin net olarak ortaya konması gerekmektedir. Hücre içerisindeki eriyik ACE2’nin artması membrana bağlı ACE2’nin azalması anlamına gelebilir. Membranlara bağlı olan ACE2 miktarını ölçmek çok zordur. Bununla birlikte insanlarda kan dolaşımında çok düşük miktarda da olsa ACE2 olduğu tespit edilmiştir. Anjiotensin II akut olarak AT1 reseptörleri ile ACE2’nin nöroblastoma hücrelerine transferini sağladığı konusunda görüşler vardır. Bu görüşe göre ACEİ ve ARB’ler ACE2’nin upregülasyonunu azaltabilir. Bunun tersine, Esler ve arkadaşları ise ARB tedavisinden sonra anjiotensin II miktarının artacağını, artmış anjiotensin II düzeyinin ise ACE2 üzerine artmış bir substrat yükü oluşturacağı ve upregülasyona neden olacağını iddia etmektedir. Burada ACE2’nin çok sayıda substratı vardır ve ACE2’nin substratlarından bir tanesinin, artmış miktarının anlamlı olmayacağı yönünde de Esler ve arkadaşlarına karşıt görüşler oluşmuştur.

Şekil 1. ACEİ ve ARB’lerin ACE2 üzerine etkileri

Hayvanlarda yapılmış çalışmalarda ARB’lerin ACE2’yi upregüle edeceği bildirilmiştir. Fakat insanlarda bunun böyle olması için ARB’lerin çok yüksek dozda kullanımı gerektiği iddia edilmiştir. Bu durum, SARS-CoV-2’nin hücreye girmesi için yeterli değildir. Hipertansiyonu olan ve olmayan hastalarda yapılan kohort çalışmasında ise, hastaların SARS-CoV-2 enfeksiyona yakalanma oranları eşit bulunmuştur. Bu gözlemler RAAS inhibisyonunun ACE2’nin artmış ekspresyonuna neden olarak COVID-19 için viral yük artışı veya kötü prognoz ihtimalini akla getirmiştir. Teorik olarak enfeksiyona yatkınlık riski dışında, ACE2 aktivitesi ve SARS-CoV-2 mortalitesi arasında ilişkiyi destekleyecek bulgu yoktur. Ek olarak, COVID-19 mortalitesi, genellikle akciğer hasarlanmasının ciddiyetine bağlıdır. Fare modelinde SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile pulmoner hastalık arasında ACE, anjiotensin II ve anjiotensin II reseptör tipinin patofizyolojik rolleri gösterilmiştir. Farelerde SARS-CoV-2 veya SARS-CoV-2spike proteinin ACE2’nin azalmasına ve daha ciddi akciğer hasarlanmasına neden olduğu gösterilmiş. Bu bulgular SARS-CoV-2 ilişkili akciğer hasarlanmasında ARB’nin koruyucu rolü olabileceğine işaret etmiştir (Şekil 2).

Şekil 2. ACEi ve ARB’lerin SARS-CoV-2 enfeksiyonundaki potansiyel etkileri.

RAAS ve SARS-CoV-2 enfeksiyonu arasındaki ilişkinin netleşmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. RAAS’nin potansiyel zararlı etkilerini destekleyen hayvan çalışmaları olsa da insandaki bilgiler yetersizdir. Aynı şekilde birkaç hayvan ve insan çalışmasında ACE2 artışı gösterilmiştir. Bunun viral yük ve hastalık ciddiyeti üzerine etkisi ise bilinmemektedir. Öte yandan kardiyovasküler ve renal hastalıklarda RAAS inhibitörlerinin mortaliteyi azaltıcı etkisi kanıtlanmıştır. ACEİ, ARB ve MRA mortaliteyi azaltıcı etkileri nedeniyle kalp yetmezliği tedavisinde köşe taşıdırlar. Kalp yetmezliği tedavisinin kesilmesi kalp fonksiyonlarının ve kalp yetmezliğinin günler ve haftalar içerisinde kötüleşmesine ve mortalitede artışa neden olur. ACEİ, ARB ve MRA standart hipertansiyon tedavisinde ve miyokard enfarktüsü sonrasında da kullanılır. Üç ilaç grubunda da enfarkt sonrası mortalite azalmaktadır. Bu ilaç grubunun kronik böbrek hastalarındaki yararları da birçok klinik çalışma ile gösterilmiştir.

Sonuç olarak, eldeki verilerle, kardiyovasküler hastalıklarda mortaliteyi azalttığı izlenen ACEİ ve ARB tedavilerinin devamı veya rehberlerin önerileri doğrultusunda kalp yetmezliği, hipertansiyon veya miyokard enfarktüsü durumunda SARS-CoV-2’den bağımsız olarak bu ilaçların başlanması önerilmektedir. RAAS inhibisyonunun kesilmesi veya alternatif ilaçlara geçilmesi; COVID-19 hastalarında kardiyovasküler mortaliteyi artırabilmesi nedeniyle önerilmemektedir.

Yeterli bilimsel veri olmadan, hipotetik görüşlerle bilim camiasının bu ilaçların risk ve yararları konusunda yargı oluşturmaması önerilmektedir. En sık kullanılan antihipertansif ilaç grubu olan ACEİ ve ARB’lerin yeterince kanıt olmadan kesilmelerinin önerilmesi, stabil durumda olan hipertansiyonu, kalp hastalığı veya böbrek hastalığı olan hastaların tedavi süreçlerinde aksamalara yol açarak sağlık kuruluşlarına gereksiz başvuru yapmalarına veya sosyal izolasyon önerilerini ihlal etmelerine yol açacaktır. Bu nedenle yaşam kurtarma özelliği olan bu ilaçların yeterli kanıt olmadan kesilmemeleri önerilmektedir.

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Kenan Turgutalp ve Uzm. Dr. Simge Bardak, 27.03.2020

(A.H. Jan Danser, Murray Epstein, Daniel Batlle. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic. Hypertension. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082

Hypertension.;0:HYPERTENSIONAHA.120.15082 . Online published March 25, 2020.)

(Gabriela M. Kuster, Otmar Pfister, Thilo Burkard, Qian Zhou, Raphael Twerenbold, Philip Haaf, Andreas F. Widmerand Stefan Osswald. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin–angiotensinsystem be withdrawn in patientswith COVID-19. Eur Heart J , ehaa235, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235 Published: 20 March 2020)

(Matthew A. Sparks ,Andrew South, Paul Welling, J. Matt Luther , Jordana Cohen ,James Brian Byrd, Louise M. Burrell, Daniel Batlle, Laurie Tomlinson ,Vivek Bhalla,Michelle N. Rheault ,Marıa Jose Soler, Sundar Swaminathanand Swapnil Hiremath. CJASN March 2020, CJN.03530320; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03530320 . Published on March 27, 2020)

COVID-19 ve Diyaliz Üniteleri: Neler Biliyoruz ve Ne Yapmalıyız?

Yeni koronavirüs hastalığı (COVID-19), SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Öncelikle akut üst ve alt solunum yolunu tutarak interstisyel ve alveoler pnömoni komplikasyonu ile karşımıza çıkabilmektedir. Ayrıca kalp, sindirim sistemi, böbrekler ve sinir sistemi gibi diğer birçok dokuyu tutarak sistemik bir tablo oluşturmaktadır. Hızla yayılan salgın, ilk Çin’ de Hubei Eyaletinde Wuhan’da Aralık 2019 da ortaya çıkmış olup, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 11 Mart 2020'de küresel bir pandemi olarak ilan edilmiştir. Hastalıktan etkilenen bireylerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır.

Kronik hemodiyaliz (HD) hastaları COVID-19 ve komplikasyonları için çesitli nedenlerle yüksek risk altındadır. Çünkü HD hastalarının çoğu yaşlı olup, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, diyabet ve kronik akciğer hastalığı gibi pek çok komorbid durumlara ve daha önemlisi böbrek yetmezliğine bağlı gelişen zayıf bağışıklık sistemine sahiplerdir. HD hastaları için lojistik yönler de hastalığın geçişinde artan riske neden olmaktadır. Kronik HD hastalarının HD ünitesine tekrarlayan gelişleri ve hemodiyaliz sırasında diğer hastalara yakınlığı, hastalık riskinde artışa neden olmaktadır. Bu nedenle, hızlı bir şekilde hemodiyaliz ünitelerinde koruyucu, önleyici stratejiler alınması çok önemlidir. Bu derlemede, COVID-19 hakkında güncel bilimsel bilgiler ışığında hemodiyaliz ünitelerinde HD hastalarında COVID-19’un yayılmasını en aza indirecek stratejiler özetlenmiştir.

COVID-19 ve HD Hastaları Hakkında Neler Biliyoruz?

COVID-19 salgının bilimsel yanıtı hızlı olmuştur. Google Akademik’de şu an WHO’nun ilk raporundan bu yana 1000 den fazla yayın mevcuttur. Buna rağmen, çok sayıda yayın içerisinde, hasta için yardımcı olacak en yararlı bilgileri ayırt etmek zordur. Bu yayınlardan COVID-19'un HD hastalarını nasıl etkilediğinin bilimsel yönleri hakkındaki bilgilerin çoğu, henüz hakemlik sürecini tamamlamayan ön raporlar şeklindedir. Çünkü hastalık dünyanın pek çok yerinde henüz pik seviyeye ulaşamadığından veriler yeni yeni biriktirilmektedir. Hemen hemen tüm veriler Wuhan'daki hastalığın merkez üssündendir. Raporlar, enfekte hastaların klinik skorlarını belirten nefrologların çabaları ile bir araya getirilmektedir. Buna göre, HD hastalarında COVID-19 insidansını henüz kesin olarak tanımlamak ve hastalığın klinik seyri hakkında ayrıntılı bilgi vermek de mümkün değildir. Bununla birlikte, Kuzeybatı Böbrek Merkezlerinden paylaşılan bilgiler, ABD'de bildirilen ilk ölümün HD hastası olduğunu göstermiştir (S. Watnick, kişisel iletişim, Mart 2020). Şu anda, COVID-19 pozitif hale gelen HD hasta sayısının az olduğunu gösteren bazı raporlar olup, HD hastaları arasındaki yaygın bulaşma raporları henüz yoktur.

Hastalığın epidemiyolojisi hakkındaki yorumlarımızı sınırlayan kritik faktör tanı kriterlerinin standartlaştırılamamasıdır. Yaygın mevcut tanı kriterleri arasında; üst ve alt solunum yolu semptomları, toraks bilgisayar tomografisinde radyolojik bulgular (opasiteler) ve PCR ile viral RNA varlığının doğrulanması yer alır. İlginç bir şekilde, farklı klinik örneklerde SARS-CoV-2'nin saptanmasını inceleyen bir çalışmada, faringeal pozitifliğin % 32 kadar düşük, daha alt solunum yolu örneklerinde ise testin pozitifliğinin %93’e kadar arttığı gösterilmiştir. Bundan dolayı şu anda, en hızlı, yüksek doğrulukta test için önemli çabalar sarf edilmesine rağmen, çoğu hastalara klinik kriterler ile tanı konmaktadır.

Kronik Hemodiyaliz Ünitelerinde COVID-19'u Önlemek ve Kontrol Etmek İçin Ne Yapmalıyız?

Ortaya çıkan bu tehdide yanıt olarak, kronik hemodiyaliz ünitelerinde COVID-19'un önlenmesi ve kontrolü için birden fazla kuruluş kılavuzlar geliştirmiştir. HD ünitelerinde şüpheli hastalar ve onaylanmış COVID-19'a yaklaşım için; Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden (CDC) ve Amerikan Nefroloji Topluluğu (ASN) web sitesinden ‘Hemodiyaliz Ünitelerinde Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Önerileri’ başlığı altında olan önerilere serbestçe erişilebilir. Ayrıca, birçok diyaliz ünitesi, hekimlerine dağıttıkları, kendi kılavuzlarını geliştirmiştir. Önemli olan, daha fazla bilgi toplandıkça bunların güncellenmesidir.

Kronik hemodiyaliz ünitelerinde önlemlerin nasıl koordine edileceğine dair bu belgelerde ayrıntılı talimatlar bulunsa da, bu çabaları 4 temel grupta sınıflandırmak önemlidir.

1-Eğitim

Hastalar ve sağlık çalışanları sürekli olarak COVID-19 hakkında eğitilmelidir. Hastalara, neden riskli oldukları, gerekçesi ile birlikte anlatılmalı ve hastalar ünite tarafından alınan önlemler hakkında bilgilendirilmelidir. El ve solunum hijyeni ve öksürük kuralları ile ilgili küçük fakat önemli ayrıntılar düzenli olarak vurgulanmalıdır. Sağlık çalışanları, kişisel koruyucu ekipman (KKE) seçimi ve kullanımı konusunda eğitilmelidir. KKE'nin nasıl takılacağı, kullanılacağı ve çıkarılacağı sürekli pratik edilmelidir. Son yapılan bir çalışmada 42 COVID-19 vakayı takip eden 413 sağlık çalışanında enfeksiyon geçişinin sıfır rapor edilmesi dikkat çekicidir. Bu rapor KKE’nin önemini vurgulamaktadır.

2-Hazırlıklıklar

HD ünitesinde şüphelenilen veya doğrulanan bir hasta grubuna hazırlıklı olmak COVID-19'un kontrolü için çok önemlidir. Diyaliz ünitesi bekleme alanının uygun hazırlanması, el dezenfektanlarının sağlanması ve bekleme alanlarındaki bireyler arasında en az 1,83 m (6 feet) boşluk bırakılması ilk adımlardır. Ateş veya solunum yolu enfeksiyonu semptomları olan hastaların tedavi alanına girmeden önce belirlenmesi için bir plan mutlaka olmalıdır. Hastalara ateş veya solunum yolu semptomlarını önceden bildirmeleri için talimat verilip uygun planlama yapılmalıdır.

3-Kronik Diyaliz Hastalarının ve Sağlık Çalışanlarının Semptom ve Bulgularını Yönetme

Şu anda, semptomları olan hastaların, CDC'nin rehberliğine tam olarak uymadığı sürece, izole odalarda hemodiyaliz alınmasından ziyade, hastaneye başvurmaları önerilmektedir. Bu hastaları taşırken, alıcı hastaneye bildirilmeli ve ABD'de, acil sağlık hizmetleri sistemleri için CDC’nin geçici kılavuzları takip edilmelidir. Yatan hasta hemodiyaliz üniteleri tam kapasiteye ulaşırsa, semptomları veya hafif hastalığı olan hastalara ayaktan hasta diyaliz ünitesinde diyaliz yapılmalıdır. Bu hastalara üniteye ulaşır ulaşmaz ve kaldıkları süre boyunca bir yüz maskesi takılması hayati önem taşır. CDC kılavuzları, yüz maskelerinin sadece semptomları veya hastalıkları olan hastalar için kullanılmasını önermekle birlikte, bazı büyük diyaliz kuruluşları HD hastası tarafından her seansta kullanımlarını zorunlu kılmıştır. İdeal olarak, semptomatik hastalara kapısı kapalı olarak (varsa) ayrı bir odada diyaliz yapılmalıdır. Ayrı bir oda yoksa, işlemin uzakta bir köşe veya ünitenin son seanında yapılması tavsiye edilir. Her durumda, semptomatik hasta her yöne en yakın hastadan en az 1,83 m ayrılmalıdır. CDC kılavuzuna göre, COVID-19 ile enfekte hastaların hava yoluyla bulaşan enfeksiyon izolasyon odasında tedavi edilmesini gerektirmemektedir. Diyaliz ünitesinde hepatit B izolasyon odaları, hepatit B enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastası yoksa, COVID-19 ile enfekte hastalar için kullanılabilir. Semptomları veya hastalıkları olan birden fazla hasta, ünitenin belirli bir bölümüne ve aynı seans sırasında, tercihen günün son hemodiyaliz seansı sırasında birlikte diyalize alınmalıdır. Bu hastalara seçilmiş bir sağlık çalışanı grubu atanmalıdır. Gözlük veya tek kullanımlık yüz siperleri içeren göz koruması ile standart temas ve damlacık önlemlerini almalıdır. Diyaliz sonunda diyaliz ortamlarında rutin temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri COVID-19 için uygundur.

4-Kaynak kullanımı

COVID-19 gibi pandemilerde en önemli olası tehditlerden biri ekipman sıkıntısıdır. KKE envanteri takip edilmeli ve KKE'leri korumak için ek çabalar harcanmalıdır. Bunlar arasında, yüksek temaslı hasta bakımı faaliyetleri için izolasyon önlüklerinin önceliklendirilmesi ve ayrıca uzun süre göz ve yüz koruması sağlanmalıdır. COVID-19'un optimal önlenmesi ve kontrolü için alınması gereken bir diğer önemli adım, insan kaynaklarının yönetimidir.

Pandeminin merkez üssünden alınan raporlar ve İtalya gibi yüksek enfeksiyon oranlarına sahip diğer bölgelerden devam eden raporlar sağlık çalışanlarının aşırı zihinsel ve fiziksel yükü olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, hastalığın pik yapacağı evre için uygun planlama ile birlikte verimli işgücü kullanımı çok önemlidir. Her ünite, hastalık aktivitesinde olası bir artış veya hastalık nedeniyle işgücünde azalma olması durumunda kullanılabilecek tüm durumlar için bir yedek liste oluşturmalıdır.

Gelecekte COVID-19'un Kronik Hemodiyaliz Ünitelerine Etkileri Ne? Ne Beklemeliyiz ?

COVID-19 pandemisi, sağlık sistemleri için tartışmasız önemli bir sınavdır. Mevcut veriler, hastalığın önümüzdeki haftalarda daha yaygın hale geleceğini göstermektedir. Devlet tarafından okulların kapatılması, spor etkinlikleri ve diğer işletmeler gibi sosyal mesafeleri teşvik etmek için alınan önlemler uygun adımlardır. Bu zor ama gerekli kararların Tayvan gibi birçok ülkede hastalığın makul kontrolünü sağladığı görülmüştür.

Kronik hemodiyaliz hastaları olan ünitelerin, bu pandemide güncel verileri hem takip etmeleri hem de verilere katkıda bulunması çok önemlidir. Akademik merkezler ve büyük diyaliz kuruluşları, CDC ve devlet sağlık departmanları tarafından toplanan temel klinik verileri tamamlayabilen kendi veri toplama araçlarını hızla oluşturmalıdır. Ancak o zaman kaçınılmaz salgına hazır olmak için güvenilir bilgiye sahip olacağız.

Hazırlayan: Doç. Dr. Ebru Gök Oğuz, 25.03.2020

(Ikizler TA, COVID-19 and Dialysis Units: What Do We Know Now and What Should We Do?, American Journal of Kidney Diseases (2020), doi: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.03.008)

 
COVID-19 Hastalarında Böbrek Hastalıkları ve Hastane-içi Ölüm İlişkisi

COVID-19’un daha çok yaygın alveolar hasar ve ciddi akut respiratuar sendrom ile beraber gittiği bilinen bir gerçek. Wuhan’dan yayınlanan bu çalışmada ise akciğer bulgularının yanında böbreklerin nasıl ve ne kadar etkilendiği araştırılmış. 701 COVID-19 tanısı almış hastanın prospektif değerlendirildiği bu çalışmada genel bulgular şöyle özetlenebilir:

1- Tüm hastalarda medyan yaş 63, % 52,4’ü erkek.

2- Kronik böbrek hastalığı (KBH) %2.0, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) %1.9, Hipertansiyon (HT) %33.4, Diyabetes mellitus (DM) %14.3, malignite %4.6 olarak tespit edilmiş.

3- CRP (%83) ve sedimentasyon (ESR) (%81,6) yüksek ancak prokalsitonin (%9,8) nadiren yüksek.

4- Serum kreatinin (kr) değeri yüksek olanlarda koagülopati (uzamış aPTT ve yüksek d-dimer) yaygın.

5- Serum kreatinini yüksek olanlarda LDH daha yüksek.

6- Başvuru anında %14,4 olguda serum kr ve %13,1 olguda BUN yüksek.

7- Hastane takibi sırasında tüm hastaların %43,9’unda proteinüri, %26,7’sinde hematüri tespit edilmiş. Serum kr yüksek olan hastalarda bu oran olmayanlara göre daha yüksek bulunmuş (p<0,001).

8- İlk başvuruda serum kr yüksek olan hastalar daha yaşlı, erkek ve ciddi hastalığı olanlar.

9- Hastane ilişkili akut böbrek hasarı (ABH) %5,1 (36) hastada tespit edilmiş.

10- Hastane-içi ölüm %16,1, medyan süre hospitilizasyon sonrası 6 gün.

11- Hastane-içi ölümlerin %33,7’si serum kr yüksek hastalardan, %13,2’si kr normal hastalardan.

12- Hastane-içi ölümlerin belirteçlerine bakıldığında cox regresyon analizlerinde;

a- >65 yaş, erkek cinsiyet, ciddi COVID-19, artmış serum kr, artmış BUN, proteinüri, hematüri ve ABH varlığı risk faktörü olarak bulunmuş.

b- Yaş, cinsiyet, hastalık ciddiyeti, komorbid hastalıklar ve lenfosit sayımı modelde standardize edildiğinde; proteinüri varlığı, hematüri varlığı, serum kr ve BUN yüksekliği, ABH>Evre 2 ve en yüksek serum kr>1,5mg/dL (133μmol/L) olması hastane-içi ölümle ilişkili bulunmuş.

13- ABH grubunda (36 hasta) antiviral tedavi ve steroid tedavisi daha çok kullanılmış.

Bu çalışma bilinen böbrek ve H1N1/SARS gerçeklerinin COVID-19 için de geçerli olduğunu gösteriyor. COVID-19 ve ABH etiyolojisi multifaktöriyel olarak değerlendirilmiş. SARS’da yapılan çalışmalarda glomerüler hasar ya da birikim hastalığı tespit edilmemiş, COVID-19 için de düşündürmüyor. H1N1 hastalarında gözlenen CK yüksekliği bu grupta da gözlemlenmiş, akılda tutulması gereken bir detay. COVID-19 ABH’sında daha çok virüs ilişkili sitokin hasarı ve/veya hemodinamik değişiklikler ön planda. Antiviral ilaç-toksik etkisi ön planda düşünülmüyor. Ancak başvuru anında ciddi COVID-19’dan bağımsız, ABH veya böbrek bulgusu varlığı hastane-içi ölümle direkt ilişkili. Birinci basamak hekimleri bu noktada dikkatli olmalı, evde takip edilen hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Didem TURGUT, 22.03.2020

(Yichun Cheng, MD† , Ran Luo, MD† , Kun Wang, MD† , Meng Zhang PhD, Zhixiang Wang MD, Lei Dong MD, Junhua Li PhD, Ying Yao PhD, Shuwang Ge MD* , Gang Xu PhD*Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005.)

COVID-19 ve böbrek yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılmış, renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastalarla ilgili American Society of Nephrology önerileri

Coronavirüs 2019 hastalığı (COVID-19), ile kez Aralık 2019’da tanımlanmıştır. Hastalık, yapısal olarak ciddi akut respiratuvar sendrom (SARS) ile ilişkili yeni coronavirüs tarafından oluşturulmakta olup, primer olarak damlacık ve yakın temas yoluyla bulaşmaktadır. Enfeksiyöz respiratuvar pandemiler, sıklıkla akut solunum yetmezliği ve ciddi akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) ile yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve ventilatör destek ihtiyacına yol açmaktadır.

Renal replasman tedavisine (RRT) ihtiyaç duyulan akut böbrek hasarı (ABH), tüm yoğun bakım yatışlarının %15’inde görülmekte olup, bu oran ciddi solunum yetmezliği ve ARDS varlığında artmaktadır. COVID-19 seyrindeki ABH insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalar, COVID-19’a daha yatkın olup hastaneye yatış oranları da daha yüksektir.

Bu makalede, COVID-19 ve eşlik eden ABH ya da SDBY nedeniyle hastanede yatan hastalarda RRT önerileri özetlenmiştir.

ABH ya da SDBY’li COVID-19 hastalarında RRT, doğru zamanda, güvenlik önlemleri eşliğinde, sağlık personeline minimal maruziyet oluşturacak şekilde, her sağlık merkezinin imkan ve deneyimi doğrultusunda planlanmalıdır. ABD’de sürdürülebilir tedavi modaliteleri; sürekli renal replasman tedavisi (CRRT), uzamış aralıklı renal replasman tedavisi (PIRRT), intermittan hemodiyaliz (IHD) ve periton diyalizi (PD) dir.

1. YBÜ’de bulunan ABH ya da SDBY’li hastalar

Hasta İzlemi

• Mümkünse bu hastaların, her merkezin kendi politikası doğrultusunda, bu hastalar için ayrılmış ayrı bir yoğun bakım ya da yoğun bakımın ayrı bir bölgesinde takip edilmesini öneriyoruz.

Nefroloji uzmanları, yoğun bakım uzmanları, diyaliz ve yoğun bakım personelinin, hastalarla temasları esnasında; CDC nin önerdiği kişisel koruyucu ekipman ve güvenlik önlemleriyle ilgili kılavuzunu izlemeleri gerekmektedir.

• Nefroloji uzmanlarının, hasta ile temasını mümkün olduğu kadar minimuma indirmek hatta önlemek amacıyla, fizik muayene konusunda yoğun bakım uzmanlarının değerlendirmelerine güvenmeleri ve volüm durumu açısından da EKO bulgularına ulaşıp, teması azaltmaları önerilmektedir. Her merkez, sağlık personelinin hasta temasını en aza indirmek için kendi kılavuzunu oluşturmalıdır. Mümkün olan merkezlerde, çalışanların COVID-19 maruziyetini azaltmak için tele-sağlık sistemi oluşturulabilir.

• RRT endikasyonları, diğer ABH hastaları ile aynıdır. Şu ana kadar olan kanıtlar eşliğinde RRT’ye geç başlamanın güvenli olabileceği bildirilmekle birlikte bu konu hala tartışmalıdır.

Volüm yükü olan hastalarda loop diüretikleri ihtiyatla kullanılabilir.

• RRT ihtiyacı olan ABH ya da SDBY hastalarında damar yolu için hemodiyaliz kateteri, santral venöz kateter yerleştirilmesi konusunda deneyimli yoğun bakım uzmanı ya da nefrolog tarafından takılmalıdır.

YBÜ’de RRT Tedavisi

Her merkez, deneyimli olduğu RRT seçeneğini uygulamalıdır. Merkezde, yeni başlanacak olan bir RRT modalitesi (sitrat antikoagülasyonu ya da CRRT/PIRRT gibi), hasta güvenliği açısından risk oluşturacaktır.

• Eğer mümkünse tercih edilecek tedavi modalitesi CRRT ya da SLED olarak da bilinen PIRRT olmalıdır.

• CRRT, IHD’den hem biyokontaminasyon riski ve izolasyon, hem de 1:1 hemşirelik desteği gereksinimi açısından üstün olduğu için, mümkünse tercih edilmelidir.

• YBÜ’lerde CRRT işlemi açısından eğitimli YB hemşirelerinin bulunması durumunda, hemodiyaliz hemşirelerinin hasta ile doğrudan temasına gerek kalmamış olur ki bu durum fazladan sağlık personelinin hasta temasını sınırlandırmış olur.

• CRRT makinası diyaliz hemşiresi tarafından YBÜ dışında kurulup, YB hemşiresi tarafından içeriye alınıp, hasta YB hemşiresi tarafından makinaya bağlanmalıdır. Bu hem temas ve kontaminasyon riskini, hem de bireysel korunma ekipmanı kullanımını azaltacaktır. İdeal olan, hastanın diyaliz hemşiresi ve nefroloji uzmanı tarafından tele-sağlık yöntemi (hasta odasında bulunan kamera) ile takibini yapması ve uzaktan yönetmesidir.

• CRRT ve PIRRT yapılamayan merkezlerde IHD de yapılabilir.

• RRT modalitesi ve reçetesi, tedavinin dozu, devamlılığı, takibi ve tedaviler arası geçiş yönetimi merkeze bağlı olup, ABD’de çoğu merkezde nefroloji uzmanı tarafından yapılmaktadır. Bazı merkezlerde, RRT kararı ve izlemi, YB uzmanları sorumluluğundadır.

• CRRT ya da PIRRT hastalarındaki UF hızı, çeşitli faktörlere bağlı olup, YB uzmanı tarafından düzenlenmelidir.

• Merkezde hasta yoğunluğu CRRT kapasitesini aşarsa, CRRT cihazları, daha yüksek akım hızında (örn: 40-50ml/kg/saat) uzamış aralıklı tedaviler (örneğin; sürekli yerine 10 saat) için kullanılıp, temizlendikten sonra başka bir hasta için kullanılabilir.

• AVF ya da AVG’ si bulunan SDBY’li hastalarda; 1:1 dikkatli hemşirelik bakımı yapılabilecekse, iğnenin yer değiştirmesi ve kan kaybı önlenebilecekse, CRRT ve PIRRT yapılabilir. ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28295984 ).

• Elektif ve akut olmayan vakaların iptali nedeniyle, diyaliz hemşiresi olmayan hemşirelerin de, YB ya da diyaliz hemşireleri süpervizyonluğunda RRT alan hasta izlemine katılması sağlanabilir. Ancak bu durumu her merkez, kendi tedavi politikasına göre değerlendirmelidir.

2. Hastanede servislerde yatan ABH ve SDBY’li hastalar

Hasta Bakımı

• Tüm hastalar ayrı ve belirli bir serviste toplanmalıdır.

• Nefroloji uzmanları, diyaliz ve sağlık personeli, hastalarla temas esnasında CDC’nin de önerdiği kişisel koruyucu ekipmanlarla güvenlik önlemlerini almalıdır.

• Nefroloji uzmanlarının, günlük hasta temasını mümkün olduğu kadar minimuma indirmek hatta önlemek amacıyla, fizik muayene konusunda serviste bulunan primer hekimler tarafından bilgi almaları ve volüm değerlendirmesinde EKO bulgularını kullanmaları önerilmektedir. Hasta teması, her merkezin kendi algoritması ile minimuma indirgenmelidir. Tele-sağlık yöntemi, uygun merkezlerde teması azaltan bir seçenek olmalıdır.

• RRT başlama endikasyonu, diğer ABH hastaları ile benzerdir. Şu ana kadar olan kanıtlar eşliğinde RRT’ye geç başlamanın güvenli olabileceği bildirilmekle birlikte bu konu hala tartışmalıdır. Volüm yükü olan hastalarda loop diüretikleri ihtiyatla kullanılabilir.

• RRT ihtiyacı olan ABH ya da SDBY hastalarında damar yolu için hemodiyaliz kateteri, santral venöz kateter yerleştirilmesi konusundaki en deneyimli hekim (genel cerrah ya da radyoloji konsültasyonu eşliğinde) tarafından takılmalıdır.

YBÜ’de olmayan hastaların RRT yönetimi

• Hastanelerde YBÜ’de yatmayan ABH ya da SDBY’li hastalar, genellikle akut diyaliz ünitelerinde tedavi edilmektedirler. COVID-19 hastalığı şüphesi ya da pozitif olan hastalarda ise bu ünitelerde tedavi kesinlikle önerilmemektedir.

• Hastanede negatif basınçlı oda mevcut ise, bu odalarda 1:1 hemodiyaliz hemşiresi gözetiminde IHD önerilmektedir.

• Hastanede tüm COVID-19 hastaları aynı katta izole edilip takip edilebiliyorsa ve acil müdahale için gerekli video ya da elektronik monitör izlemi mümkünse, bir hemodiyaliz hemşiresi 2-3 hastayı aynı IHD seansı esnasında izleyebilir. Makinaya müdahale ya da hastanın ihtiyaç duyması durumunda, hemşire hasta odasına girip gerekli işlemi yapar.

• Diyaliz gereçlerine teması azaltmak için, gerekli ekipman ve solüsyonlar, hastaların bulunduğu oda ve katlarda bulundurulmalıdır.

• Yine elektif ve akut olmayan vakaların iptali nedeniyle, diyaliz hemşiresi olmayan hemşirelerin de, YB ya da diyaliz hemşireleri süpervizyonluğunda RRT gören hasta izlemine katılması sağlanabilir. Ancak bu durumu her merkez, kendi tedavi politikasına göre değerlendirmelidir.

• Evde PD yapan SDBY hastalarında, hemşire gereksinimini azaltmak için APD ile devam edilebilir. PD ile volüm kontrolü sağlanamayan hastalarda, geçici hemodiyaliz kateteri takılarak IHD ya da CRRT’ye geçilebilir.

3. Personel ve kadro oluşturma

• Kurumsal rehberler doğrultusunda, COVID-19 hasta takibinde fellow, asistan ya da tıp öğrencilerinin tedavide yer almaları önlenmelidir. Misafir nefrologların tedavide yer almaları, kurum önerileri doğrultusunda planlanmalıdır. Hasta yoğunluğu, ek personel ihtiyacı doğurursa, alt uzmanlık dal öğrencilerinin de tedavide destek olması sağlanabilir. Bu karar, kurum bazında alınmalıdır.

• Diyaliz ünitesi kapasitesini aşan hasta yükü varlığında ya da diyalizde çalışan sağlık personelinde COVID-19 gelişip sayıca yetmemesi durumunda, RRT konusunda ek personel eğitimi düşünülmelidir.

4. RRT ekipmanının bakım ve dezenfeksiyonu

• CRRT filtreleri 72 saatte bir değiştirilmelidir. Kurum protokolüne göre bu süre uzatılabilir.

• Her tedavi sonrası diyaliz gereçleri CDC ve üretici önerileri doğrultusunda dezenfektanlar ile temizlenmelidir. Ekipman, odadan çıkarılmadan önce temizlenmelidir. Bazı kurumlar makinayı başka hastada kullanmadan önce ek temizleme ihtiyacı duymaktadırlar.

• Tüm tek kullanımlık RRT makine ekipmanı (set/filtre, CRRT solüsyonu, vb.), hastane enfeksiyon kontrol kuralları doğrultusunda atılmalıdır.

• RRT makina dezenfeksiyonu ve onaylanmış COVID-19 dezenfeksiyon ve temizleme ürünleri ile ilgili daha fazla bilgiyi aşağıda bulunan CDC ve EPA (List N) sitesinde bulabilirsiniz:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html

https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2

Note: Contributor disclosures may be found at this link: https://www.asn-online.org/g/blast/files/Disclosures_AKI_Recommendations_03.20.2020.pdf

REFERANSLAR

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733.

2. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. COVID-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020.

Hazırlayan: Doç. Dr. Funda SAĞLAM, 22.03.2020

(RECOMMENDATIONS ON THE CARE OF HOSPITALIZED PATIENTS WITH COVID-19 AND KIDNEY FAILURE REQUIRING RENAL REPLACEMENT THERAPY. American Society of Nephrology Release Date: March 21, 2020)

Hemodiyaliz Merkezlerinde Ortaya Çıkan SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemisinin Önlenmesi, Azaltılması ve Kontrol Altına Alınması İçin Neler Yapmalıyız?

Koronavirüs ailesinin yeni bir kolu olan SARS-CoV-2 (COVID-19) salgını, Aralık 2019'da Wuhan'dan (Çin) kaynaklandı; 11 Mart 2020 itibariyle Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edildi. COVID-19 küresel pandemisi, dünya çapında sağlık hizmetlerini hızla etkilemektedir. Bu yeni koronavirüs, özellikle yaşlılarda ve komorbid popülasyonlarda yüksek mortaliteye sahiptir. Kronik böbrek hastalığı da önemli bir komorbidite oluşturur ve diyaliz merkezleri bu pandeminin yayılmasında potansiyel vektör olarak risk oluşturur. Önceki salgınlarda veya felaketlerde, vaka ölüm oranı diyaliz hastalarında her zaman genel popülasyona göre çok daha yüksek olmuştur.

Bu yüzyılın ilk yirmi yılında, koronavirüs ailesinin üç üyesi olan SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2, enfeksiyöz solunum yolu hastalıklarının üç büyük salgınına neden olmuştur. Şu anda, SARS-CoV-2'nin daha bulaşıcı olduğuna inanılmaktadır, ancak diğer iki virüse göre daha düşük vaka ölüm oranına sahiptir. Önceki iki salgın ile karşılaştırıldığında, SARS-CoV-2'nin neden olduğu COVID-19 salgınının etkilediği alan daha fazla, enfekte insan sayısı ve sonuç olarak ölüm sayısı daha yüksektir. Bu durum küresel ekonomik kayıp ile birlikte sağlık sistemine de belirgin bir yük ve güçlükler getirmektedir.

Diyaliz hastaları, kırılgan ve komorbidite yükü fazla olan hastalardır. Bu riskli hastalar diyaliz merkezlerinde, çok sayıda hasta aynı kapalı özel alanda, bir arada, aynı zaman diliminde, tekrar tekrar tedavi (haftada üç seans) görmektedirler. Yaşları ve düşük bağışıklık sistemleri nedeniyle duyarlı bir popülasyon oluşturur ve bu nedenle genel popülasyona göre ciddi bulaşıcı hastalık gelişmesine daha yatkındırlar. Diyaliz hastaları daha yüksek kontaminasyon riskine maruz kalmaktadır Ayrıca, özel kaynaklar ve uzmanlaşmış personel gerektiren diyalizin yoğunluğu, enfeksiyon durumunda; izolasyon, kontrol, önlem gereksinimleri ile daha da karmaşık hale gelir ve sağlık sistemlerini olağanüstü ek zorlamalara sokar. Bu nedenle, pandemi ortadan kaldırılamasa da onu yavaşlatmak ve yönetilemeyen yüksek insidans hızlarını kontrol altına almak için tüm tedbirler çok ciddiye alınmalıdır.

Salgın sırasında Wuhan'daki 230 hastanın olduğu hemodiyaliz merkezinde toplam 37 vakada (% 16,1 ve 33 personelden dördüne (% 12,1) COVID-19 teşhisi konulmuştur. COVID-19'lu diyaliz hastalarında, COVID-19 enfeksiyonundan etkilenen diğer hastalardan daha az lenfopeni, daha düşük serum inflamatuar sitokin cevabı ve daha hafif klinik hastalık bulguları saptanmıştır. Bu salgın sırasında altısı COVID-19 ve biri COVID-19 olmayan yedi diyaliz hastası ölmüştür. Tahmin edilen ölüm nedenleri direkt olarak pnömoniye bağlı bulunmamıştır. Daha çok kardiyovasküler, serebrovasküler hastalıklar ve hiperkalemi sorumlu tutulmuştur. Enfekte dört sağlık çalışanında ise herhangi bir olumsuzluk yaşanmamıştır.

Diyaliz merkezlerinde tedavi edilen hastalarda COVID-19 enfeksiyonu, tıbbi personele, merkez çalışanlarına, diğer hastalara ve aile üyelerine bulaşma riski önemli ölçüde arttığı için özel bir zorluk oluşturmaktadır. ERA-EDTA EUDIAL Çalışma Grubu’nun bu derlemesinin amacı, ortaya çıkan COVID-19 pandemisini hemodiyaliz merkezlerinde önleme, azaltma ve kontrol altına almak için öneriler sunmaktır. COVID-19'dan etkilenen diyaliz hastalarının yönetimi, diğer hastalar ve bu hastalarla ilgilenen personel için riski en aza indirmek amacıyla katı protokollere göre yapılmalıdır. Önleme, koruma, tarama, izolasyon ve yayılma ile ilgili tedbirlerin benzer ortamlarda etkili olduğu gösterilmiştir. Bu tedbirler pandemi yönetiminin olmasa olmazıdır ve hastalığın erken aşamalarında alınmalıdır.

ÖNERİLER:

Sağlık Çalışanları

1-Diyaliz hekimleri, hemşireler ve teknisyenlerden oluşan çalışma ekibi; COVID-19 salgını, salgın önleme yöntemleri, kılavuzlar, bilim kurulu ve hastane yetkililerinden güncel klinik bilgiler konusunda eğitim almalıdır. Eğitimler, farklı yüz maskelerinin nasıl kullanılacağını, öksürürken veya hapşırırken burun ve ağzı örtmek için peçete-kağıt mendillerin nasıl kullanılacağını, mendillerin ve kontamine maddelerin atık kaplarına nasıl atılacağını ve el hijyeninin nasıl ve ne zaman yapılacağını içermelidir. Eğitim hizmet içi veya online olarak yapılabilir.

2-En son bakım önerileri ve salgın bilgileri güncellenmeli ve gerektiğinde tüm sağlık çalışanlarına iletilmelidir.

3- Personel semptomlarını (varsa) kendileri izlemeli ve kendileri veya ailelerinde COVID-19 enfeksiyonu düşündüren semptom (lar)’ın gelişmesi durumunda sorumlularını bilgilendirmelidir. Hastalanmış personel evde kalmalı ve hiçbir zaman hastalar veya diğer çalışma arkadaşları ile temas halinde olmamalıdır.

4-Hemşireler, FFP2 maskesi (solunan havadaki partikül ve aerosollerin %95'ini filtreleyen), gözlük, bone, tek kullanımlık cerrahi elbise ve eldiven kullanarak uygun malzeme ile COVID-19 PCR için nazofarenks sürüntüleri almak için eğitilmelidir.

Diyaliz hastaları ve diyaliz merkezleri

1-Diyaliz hastalarına diyaliz dışında ve diyaliz dışı günlerinde evde kalmaları, diyaliz merkezlerine gelirken ve giderken bireysel ulaşım aracı kullanma, halka ait toplu taşımadan kaçınma, seyahat etmekten kaçınma, kişisel temastan kaçınma, özel veya dini etkinliklerden (aile toplantıları, evlilikler, cenaze törenleri vb.) ve halktan uzak durma talimatları verilmelidir. Diyalize giren ebeveynler, büyükanne ve büyükbabalar, özellikle çocukları ve torunları ile kişisel temastan kaçınmak isteyebilirler, çünkü genç nüfus, genellikle semptom göstermeden hastalığın bir vektörü olarak hizmet eder.

2-Diyaliz merkezleri hastalara, el hijyeni, solunum hijyeni ve öksürük görgü kuralları hakkında eğitimler (uygun dillerde) vermelidir. Eğitimler, yüz maskelerinin nasıl kullanılacağını, öksürürken veya hapşırırken kağıt mendil-peçetelerin burun ve ağzı kaplayacak şekilde nasıl kullanılacağını, tercihen tek kullanımlık kağıtların, mendillerin ve kontamine maddelerin atık kaplarına nasıl atılacağını ve el hijyeninin nasıl ve ne zaman yapılacağını içermelidir. Hidro-alkollü çözelti cihazları bekleme odalarına kurulmalıdır. Hastalar en azından üniteye girişte ve üniteden ayrılırken, solunum salgılarıyla temas olduğunda, el hijyeni yapmaları konusunda eğitilmeli ve bunu uygulamaları sağlanmalıdır. Diyaliz merkezlerinde hastaların diğer hastalardan en az 2 metre uzakta oturmaları için bekleme alanlarında yer bulunmalıdır. Tıbbi açıdan stabil hastalar kişisel bir araçta veya sağlık tesisinin dışında beklemeyi tercih edebilir. Diyaliz yatakları arasında iki metre mesafe olması tavsiye edilir.

3-Tedavi ve bekleme alanlarında, havadaki partikülleri ve aerosol damlacıklarını temizlemek için iyi bir klima ve havalandırma sistemi bulunmalıdır.

4- Diyaliz seansına başlamadan önce ve seans bittikten sonra tüm hastalarda düzenli olarak vücut sıcaklığı ölçülmelidir.

5-Solunum yolu enfeksiyonu olan hastaların erken tanısı ve izolasyonu zorunludur:

a- Diyaliz merkezleri, bekleme odasına ve tedavi alanına girmeden önce ateş, öksürük, üst solunum yolu tutulumu veya konjonktivit belirti ve semptomları olan hastaları teşhis etmelidir;

b- Hastalar üniteye gelmeden önce, telefon veya uygun elektronik araçlarla ateş veya solunum yolu semptomları konusunda bilgi vermelidir; böylece diyaliz merkezi bu hastaların gelişi için hazırlanabilir (tercihen diyaliz ünitesinde değil, acil ünitesinde görülmelidir) veya akut tedavi-bakım hastanesi gibi daha uygun ortama triaj yapılabilir;

c- Solunum semptomları olan hastalar, bekleme alanlarındaki zamanı en aza indirmek için mümkün olan en kısa sürede uygun bir tedavi alanına getirilmelidir;

d- Ateş, öksürük, üst solunum yolu tutulumu veya konjonktiviti olan tüm hastalar yeni Coronavirüs enfeksiyonu açısından taranmalıdır. Numune almak için hastalar ya tek kişilik hasta odasına ya da numune almaya ayrılmış bir odaya alınmalıdır. Örnek alındıktan sonra odanın dezenfeksiyonu zorunludur.

6-İdeal olarak, semptomatik hastalar, kapının kapalı olduğu bir negatif basınç havasının oluşturulabileceği ayrı bir izolasyon odasında (varsa) diyalize alınmalıdır. Bu yoksa, ayrı bir izolasyon odasında beklemeli ve enfeksiyon dışlanana kadar günün son seansında diyalize alınmalıdırlar. Hasta solunan havanın aerosolünde 2,5 μm'den daha küçük partikülerin % 95'ini filtreleyen uygun bir maske (cerrahi veya N95) takmalıdır.

7- COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış hastalar eğer mevcutsa havayolu enfeksiyonu izolasyon odasına alınmalıdır. Havayolu enfeksiyon izolasyon odası yoksa, ayaktan diyaliz ünitelerinde diyalize alınmamalıdır. COVID-19 tanısı almış hastalarla doğrudan ilgilenen tüm personel, uzun kollu, su geçirmez izolasyon kıyafetleri, saç bonesi, gözlükler, eldivenler ve solunan havadaki partikül ve aerosollerin % 95-99’unu filtreleyen tıbbi maskeler (varsa FFP2 veya FFP3 maskesi) dahil olmak üzere tam koruma uygulanmalıdır. El hijyeni kesinlikle sıkı bir şekilde uygulanmalı, eller sabun ve su ile dikkatlice yıkanmalı, düzenli olarak alkollü çözeltiler ve tek kullanımlık eldivenler kullanılmalıdır.

8- COVID-19 açısından şüpheli veya kesin tanı alan birden fazla hastaya (ünitenin aynı bölümünde ve/veya aynı seansında) hizmet veren sağlık ekibinin kohort edilmesi düşünülmelidir (örn, günün son seansı). Ancak şüpheli ve tanısı kesinleşmiş vakaları karıştırmaktan kaçınılmalıdır.

9- İşgücü, yüksek riskli ve düşük riskli hastaların yönetimi için ayrı ekiplerce paylaşılmalıdır. Sadece görevlendirilen sağlık ekibinin izolasyon odasına / kohort alanına girmesi gerekir, bu alanda görevlendirilmemiş tüm ekip arkadaşları daima dışarda tutulmalıdır.

10- Diyaliz merkezlerinde, yeni doğrulanmış veya şüpheli yeni bir koronavirüs enfeksiyonu vakası tespit edilirse, derhal dezenfeksiyon yapılmalıdır. Bu hastalar ile yakın temasta olan alanlar temizlenene kadar, diğer hastalar tarafından kullanılmamalıdır.

11- Yeni koronavirüs enfeksiyonu doğrulanmış veya şüpheli hastaların tıbbi atıkları bulaşıcı tıbbi atık olarak kabul edilmeli ve uygun şekilde atılmalıdır.

COVID-19 tanısı doğrulanmış veya araştırılan hastalar için izolasyon önlemlerinin süresi

12- İzolasyon önlemlerinin sonlandırılmasına, klinik düzelmeden sonra virüsün bulaşması ile ilgili bilgiler bulunana kadar, yerel, bölgesel ve bakanlık sağlık yetkilileri ile birlikte vaka bazında karar verilmelidir.

13- Dikkate alınması gereken faktörler şunlardır: COVID-19 enfeksiyonu ile ilgili semptomların varlığı, semptomların düzeldiği tarih, özel önlemler gerektiren diğer durumlar (örn. Tüberküloz, Clostridium difficile ), klinik durumu yansıtan diğer laboratuvar bilgileri ve hastanede yatarak izolasyona alternatif olan evde güvenli iyileşme olanağı-olasılığı gibi durumlardır.

Cerrahi operasyonlar

Vasküler erişim cerrahisi gereken hastalar COVID-19 açısından taranmalıdır. COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüphelenilen hastalara bu tip operasyonlar, tıbbi personel için gerekli korumaya sahip belirlenmiş bir odada yapılmalıdır.

Aile üyeleri ve bakıcılar

1- Diyaliz hastalarıyla yaşayan tüm aile üyeleri, kişiden kişiye ve aile içinde COVID 19'un bulaşmasını önlemek için hastalara verilen tüm önlemlere ve düzenlemelere uymalıdır. Bu önlemler ve düzenlemeler; ateş ölçümü, uygun kişisel hijyen, el yıkama ve potansiyel olarak enfekte olmuş bireylerin derhal raporlanmasını içerir.

2- Karantinaya tabi bir aile üyesi veya bakıcısı olan diyaliz hastaları (koronavirüse potansiyel bir maruz kalmış, ancak herhangi bir enfeksiyon belirtisi göstermeyen), 14 gün boyunca aile üyelerinin veya bakıcılarının karantinası sırasında diyaliz olabilir.

3- Diyaliz hastalarının aile fertleri veya bakıcılarının tanısı kesin tanıya dönüştüğünde, hastanın durumu yukarıda belirtilen koşullara uygun olarak güncellenmeli ve tedavi edilmelidir.

Evde hemodiyaliz ve periton diyalizi

Bu hastalara mümkünse evden tele raporlama veya diğer elektronik sistemler kullanılarak yardımcı olunmalıdır. Gereklilik durumunda sağlık personeli tarafından ev ziyaretleri ile klinik destek verilmelidir.

(Orijinal Makale: Basile C, Combe C, Pizzarelli F, Covic A, Davenport A, Kanbay M, Kirmizis D, Schneditz D, van der Sande F, Mitra S. on behalf of the Eudial Working Group of ERA-EDTA Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. NDT gfaa069, Published: 20 March 2020. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069 )

Hazırlayan: Doç Dr. Zeki AYDIN 21.03.2020

Yeni Coronavirus 2019 Salgını ve Böbrekler

Yeni koronavirüs hastalığı (COVID-19), yeni keşfedilen bulaşıcı bir hastalıktır. SARS-CoV-2 virüsü, öncelikle interstisyel ve alveoler pnömoni ile akut solunum yolu hastalığı olarak kendini gösterir, ancak böbrek, kalp, sindirim sistemi, kan ve sinir sistemi gibi birden fazla organı etkileyebilir. İlk olarak Aralık 2019'da Çin'in Hubei Eyaleti Wuhan'da ortaya çıkan ve hızla yayılan salgın, küresel bir pandemi olma açısından endişeleri artırmıştır. 2 Mart 2020’ye kadar, dünya çapında 65 ülkede 88.948 ve Çin’de 79.842 COVID-19 vakası bildirilmiş olup, toplam dünya çapında 3.043 ölüm (Çin’de 2.915 ölüm) rapor edilmiştir.

SARS-CoV-2, yarasa kaynaklı bir koronavirüs (CoV) olarak tanımlanmıştır. COVID-19 virüsünün genom dizilimi, Betacoronavirus gen ailesine ait yarasa-SARS benzeri koronavirüs suşu- BatCov RaTG13 ile yakın ilişki göstermektedir.

Önceki koronavirüs enfeksiyonları, şiddetli akut solunum sendromu (SARS-CoV) ve Orta Doğu Solunum Sendromu koronavirüsüdür (MERS-Co-V). Bu iki virüs, son 2 yılda 10.000'den fazla insanı enfekte etmiştir ve ölüm oranları % 10 ve % 37'dir. COVID-19, bu hastalıklardan daha bulaşıcıdır, damlacık, fekal veya doğrudan temas yoluyla insandan insana bulaşarak yayılır ve 1 - 14 gün (genellikle 3 - 7 gün) arasında bir kuluçka süresi vardır.

Enfeksiyon, çocuklar da dahil olmak üzere her yaşta rapor edilmiştir. Enfeksiyonların çoğu hafiftir ve grip benzeri bir hastalık ile kendini gösterir. COVID-19'un yaygın görülen klinik belirti ve bulguları; lökopeni (% 25) ve lenfopeni (% 63)' nin eşlik ettiği, ateş (% 98), öksürük (% 76), miyalji ve yorgunluktur (% 18). Burun akıntısı ve prodüktif öksürük ile üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri, çocuklar dışında nadir görülür. Vakaların yaklaşık % 16-20' si "ciddi" veya "kritik" olarak sınıflandırılmıştır. Huang ve ark.’ nın tanımladığı 41 hastanın tamamının bilgisayarlı toraks tomografisinde (BT), bilateral lobüler pnömoni ve alt konsolidasyon alanları gibi patolojiler vardı ve % 32'sinin yoğun bakım bakım ihtiyacı oldu. Yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olan hastalarda, daha yüksek plazma sitokin düzeyleri (IL2, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIPIA, TNFa) mevcuttu. Bazı sınırlı sayıda raporlarda, çocuklarda ciddi komplikasyonların nadir olduğu gösterilmiştir.

Tanı

Tanı esas olarak epidemiyolojik faktörlere (temas öyküsü), klinik belirtilere ve laboratuvar bulgularına (hemogram, toraks BT ve virolojik muayene, vb.) dayanır. Ancak, seyahat öyküsü ya da enfekte kişilerle bariz temas olmayan vakaların da görülmüş olması, akılda tutulmalıdır. Tanıya yönelik birkaç adet COVID-19 nükleik asit saptama testi geliştirilmiştir; floresan PCR ya da polimerizasyon tekniği gibi. Aynı zamanda, gen dizilimi de kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü farklı ülkelerde çok sayıda referans laboratuvar atamıştır. Singapur'da geliştirilen serolojik bir test; bir grup vakanın tespit edilmesine olanak sağlamıştır ancak daha hassas ve kullanışlı tespit yöntemleri geliştirilmeye devam edilmektedir.

COVID-19 enfeksiyonunda böbrek tutulumu

SARS ve MERS-CoV enfeksiyonlarının önceki raporlarında, % 5-15 vakada akut böbrek hasarı (ABH) gelişmiş ve yüksek (% 60-90) mortalite ile seyretmiştir. COVID-19 enfeksiyonlu hastaların erken raporları, ABH insidansının (% 3-9) daha düşük olduğunu düşündürmektedir. Ancak bununla birlikte, son raporlarda, böbrek anormalliklerinin daha sık görüldüğü saptanmıştır. COVID-19 'lu 59 hastayı kapsayan bir çalışmada, hastaların % 34'ünün ilk başvuru anında masif albüminürisi olduğu; % 63'ünde de hastanede kaldığı sürede proteinüri geliştiği saptanmıştır. Vakaların toplam % 27'sinde ve ölen hastaların üçte ikisinde BUN yüksekliği varken, böbreklerin BT incelemesinde, inflamasyonu ve ödemi düşündüren azalmış dansite bulguları mevcuttur. Cheng ve arkadaşlarının geçtiğimiz günlerde COVID-19 enfeksiyonlu 710 hasta ile ilgili yayınladıkları raporda; başvuru anında hastaların % 44 'ünde proteinüri ve hematüri, % 26.7' sinde hematüri vardı. Yüksek Scr ve BUN prevalansı sırasıyla % 15.5 ve % 14.1 idi ve ABH, hastaların hastane içi mortalitesinde bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştı.

Böbrek hasarının patogenezi

Böbrek tutulumunun kesin mekanizması net olmamakla birlikte, sepsise bağlı sitokin salınım sendromu ya da virüse bağlı doğrudan hücresel yaralanma, olası mekanizmalar arasındadır. Renal tübüler hücreler üzerinde eksprese edilen Anjiyotensin dönüştürücü enzim ve dipeptidil peptidaz- 4 enzimi, SARS-CoV ve MERS-CoV için bağlayıcı enzimler olarak tanımlanmıştır. Her iki enfeksiyonda da böbrek dokusunda ve idrarda viral RNA tespit edilmiştir. Son zamanlarda, Guangzhou'daki Zhong laboratuvarında, enfekte bir hastanın idrar örneğinden SARS-CoV-2 başarıyla izole edilmiş ve böbreğin; bu yeni koronavirüsün hedefi olduğu öne sürülmüştür.

Tedavi

COVID-19 enfeksiyonuna bağlı ABH tedavisi; genel ve destekleyici tedavi ile renal replasman tedavisini içerir. Şu anda etkili bir anti-viral tedavi mevcut değildir.

Genel tedavi yönetimi

COVID-19 olduğu doğrulanan tüm hastalar karantinaya alınmalıdır. N-95 uygunluğu test edilmiş maske ile koruyucu giysi ve ekipmanların kullanılması gerekir. Ağır derecede hasta olan hastaların, referans hastanelerdeki YBÜ' lerine mümkün oldukça erken sevk edilmesi sağlanmalıdır.

Destekleyici bakım yani; yatak istirahati, beslenme, sıvı desteği, kan basıncı kontrolü ve oksijenizasyon, tüm kritik hastalar için önemli önlemlerdir. Diğer önlemler arasında ise, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, hemodinamik stabilitenin korunması ve sekonder enfeksiyonların önlenmesi yer alır.

Antiviral tedavi

COVID-19 tedavisinde, şu an için spesifik, etkili bir antiviral ilaç yoktur. Çin Ulusal Sağlık Komisyonu kılavuzu, interferon α ve Lopinavir / Ritonavir' in aerosol halinde inhalasyonunu önermektedir. COVID-19 hastalarında Lopinavir / Ritonavir'in spesifik terapötik değeri ve güvenliği bir çalışmada araştırılmaktadır (ChiCTR2000029308). Remdesivir ile de bir COVID-19 hastasında başarılı sonuç bildirilmiştir. Çin'de şu anda, COVID-19 hastalarında remdesivir'in etkinliği üzerine bir klinik çalışma devam etmektedir (NCT0425266; NCT04257656) ve Nisan 2020' de tamamlanması beklenmektedir. Klorokin fosfatın da COVID-19 ile ilişkili pnömoniye karşı bir miktar etkinliği olduğu, Çin'de yapılan çok merkezli klinik çalışmalarda gösterilmiştir.

Ekstrakorporeal tedaviler

CRRT; SARS, MERS ve sepsis tedavisinde başarıyla uygulanmıştır. 6 lt / saat dozunda yüksek volümlü hemofiltrasyon (HVHF) ile; inflamatuar sitokinlerin (IL-6) uzaklaştırıldığı ve sepsis hastalarında 7. günde SOFA (Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme) skorlarının iyileştiği gözlenmiştir. Bu nedenle, CRRT; COVID-19 ve sepsisli hastaların tedavisinde rol oynayabilir. Bununla birlikte, ekstrakorporeal tedavi tekniklerinin potansiyel rolünün değerlendirilmesi gerekmektedir.

Glukokortikoidler

SARS-CoV ve sepsisli hastaların retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada, kritik olmayan 249 hastanın 147'sinde (% 59.0) ortalama 105.3 +/- 86.1 mg/g dozunda verilen steroid tedavisiyle mortalite ve yatış süresinde azalma sağlandı. 152 kritik hastanın ise, 121'i (% 79.6) ortalama 133.5 +/- 102.3 mg/g dozunda steroid tedavisi aldı ve 25 hastada ölüm gerçekleşti. Daha sonra, 309 MERS hastasının retrospektif gözlemsel çalışmasında; yüksek doz steroid alan hastaların, mekanik ventilasyon, vazopresör ve RRT gereksinim olasılığının daha yüksek olduğu bulundu. SARS hastalarında kortikosteroid kullanımının değerlendirildiği bir metaanalizde de, 4 çalışmada, kesin zarar kanıtı (psikoz, diyabet, avasküler nekroz ve gecikmiş viral klerens) olduğu görüldü. Sonuç olarak; viral klirensin inhibisyonu ve viremi süresinin uzaması nedeniyle; steroid kullanımı tartışmalıdır ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilmemektedir.

İyileşmiş hastalardan alınan plazma

Çin'de yapılan ön klinik çalışmalar, COVID-19 'lu iyileşen hastalardan alınan plazmanın, tedavi amaçlı hastalara erken uygulanmasının, klinik iyileşmeyi hızlandırabildiğini göstermiştir. COVID-19 hastalarında bu konu ile ilgili Çin'de şu anda iki çalışma devam etmektedir: açık etiketli, randomize olmayan klinik çalışma (NCT04264858) ve çok merkezli, rastgele ve paralel kontrollü çalışma (ChiCTR2000029757).

Monoklonal antikorlar

MERS-CoV'nin S proteininindeki RBD alanına karşı monoklonal antikorun, in vitro olarak, plak deneylerinde nötrleştirici aktiviteye sahip olduğu bulunmuştur. COVID-19 'a karşı bir monoklonal antikor henüz geliştirilmemiştir. Ancak, IL-6 reseptörüne karşı monoklonal antikor olan Tosilizumab ile, ön klinik çalışma sonuçları cesaret verici olmuştur. COVID-19 enfeksiyonunda Tosilizumab'ın güvenliği ve etkinliği, çok merkezli randomize kontrollü olarak yürütülen bir çalışma (ChiCTR2000029765) ile değerlendirilmektedir.

Böbrek hastalığı olan hastalarda COVID-19

Gebe kadınlar, yenidoğan ve yaşlılar ile, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditesi olan hastalar, COVID-19 enfeksiyonuna karşı daha hassastır ve sıklıkla yoğun bakım ünitesinde takip gerektiren daha ciddi hastalığa sahip olabilirler. COVID-19' un, kronik böbrek hastalığı üzerindeki etkisi bildirilmemiştir.

COVID-19 enfeksiyonu, diyaliz hastaları için özel bir tehdit oluşturmaktadır. Wuhan şehrindeki 61 merkezde 7184 hemodiyaliz (HD) hastası bulunmaktadır. Wuhan Üniversitesi, Renmin Hastanesi' ndeki tek bir HD merkezinde, 230 HD hastasının 37 'si ve 33 personelden 4' ü; 14 Ocak ve 17 Şubat 2020 arasında COVID-19 enfeksiyonu ile enfekte olmuş ve HD'de, 6' sında COVID-19 enfeksiyonu tespit edilen toplam 7 hasta ölmüştür. COVID-19' lu HD hastalarında, diğer COVID-19 enfeksiyonu olan hastalara göre, daha az lenfopeni, daha düşük serum inflamatuar sitokin seviyeleri saptandı ve bu hastalarda daha hafif klinik hastalık belirtileri vardı.

Diyaliz hastalarının yönetimi

COVID-19 enfeksiyonu olan diyaliz hastalarının tedavisi, özellikle de merkezde hemodiyalize giren hastalar için bazı zorluklar içermektedir. Üremik hastalar enfeksiyonlara karşı savunmasızdır ve klinik semptomlar da bu hastalarda değişiklik gösterebilir. HD merkezindeki tıbbi personel ve çalışanları, hastalar ve aile üyeleri enfeksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde artırırlar.

Çin Nefroloji Derneği ve Tayvan Nefroloji Derneği son zamanlarda COVID-19 salgını sırasında diyaliz üniteleri için kılavuzlar geliştirmiştir. Bu yönergelerin bir özeti aşağıda verilmiştir:

1. Diyaliz hekimleri, hemşireler ve teknik elemanlardan oluşan bir çalışma ekibi, COVID-19' un klinik bilgilerinin güncellenmesi, şüpheli olguların bildirimi, hükümet, akademik kurullar ve hastane otoritesinden gelen kılavuzlar hakkında detaylı eğitim almalıdır. Görevli personel listesi diyaliz birimi tarafından kaydedilmeli ve saklanmalıdır.

2. Sağlık personeli, diyaliz hastaları, hastaların aile üyeleri ve iş arkadaşlarının seyahat öyküleri ve temas öyküleri hakkında düzenli bilgi toplanmalı ve güncellenmelidir.

3. En son korunma önerileri ve salgın bilgileri güncellenmeli ve gerektiğinde tüm tıbbi bakım personeline ulaştırılmalıdır.

4. Grup turları, grup çalışmaları ve vaka tartışmaları dahil olmak üzere grup faaliyetleri en aza indirilmelidir.

5. Birlikte yemek yememek için personelin farklı zamanlarda yemek yemesi tavsiye edilir. Gözlükler, maskeler ve kepler yemeklerden önce çıkarılmalı ve eller su ile temizce yıkanmalıdır. Yemek sırasında konuşma, damlacıkların yayılmasını azaltmak için en aza indirilmelidir.

6. Personeller kendi belirtilerini izlemeli ve kendilerinin veya ailelerinin COVID-19 enfeksiyonunu düşündüren semptom(lar) geliştirmeleri durumunda ekip liderini bilgilendirmelidir.

7. Üniteye giriş-çıkışların kontrolü, enfeksiyon riski altındaki kişilerin tanımlanması, vücut sıcaklığı takibi, el yıkama, işlem boyunca uygun (cerrahi veya N95) maskeler takma, makine dezenfeksiyonu, çevre temizliği, iyi, klima ve havalandırma koşulları oluşturulmalıdır.

8. Diyaliz ünitesine girerken hastalara ve beraberindeki kişilere el dezenfektanı verilmelidir. Hastalar tıbbi maske takmalı ve diyaliz sırasında yemek yemekten kaçınmalıdır. Hipoglisemiyi önlemek için şeker gibi kolay yiyecekler getirebilirler.

9. COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan veya doğrulanan hastalar, belirlenen hastanelerin negatif basınç izolasyon servisine kabul edilmelidir. İzolasyon tesisinin kapasitesi dolar ise, COVID-19 ile olası temas için 14 günlük karantina döneminde diyaliz hastaları için aşağıdaki "Sabit Diyaliz Bakım Modeli" önerilir.

10. Diyaliz tedavisinin yeri: Hastalar orijinal hemodiyaliz merkezinde hemodiyalize devam etmeli ve başka bir merkeze geçmemelidir.

11. Diyaliz vardiyası ve personeli: Çapraz kontaminasyon ve enfeksiyonu önlemek için diyaliz vardiyaları ve bakım personeli değiştirilmemelidir. İlgili kişilerin en aza indirilmesi önerilir.

12. Vasküler giriş cerrahisine ihtiyaç duyan hastalar ameliyattan önce COVID-19 enfeksiyonu açısından taranmalıdır. COVID-19 doğrulanmış veya şüphelenilen hastalar için yapılacak işlemler, sağlık personeli için gerekli korumaya sahip, belirlenmiş bir odada yapılmalıdır.

13. Ulaşım: Toplu taşıma kullanılmamalıdır. Hastalara kişisel ulaşım planı düzenlemeli ve sabit ulaşım yolları kullanmalıdır. Hasta nakil personeli cerrahi veya N95 maskeleri takmalıdır.

14. Ateşi olan tüm hastalar COVID-19 enfeksiyonu açısından taranmalı ve enfeksiyon dışlanana kadar günün son vardiyasında diyalize girmelidir.

15. Hastane ve diyaliz ünitesine giriş için geçiş yolu: Teslim alma ve bırakma işlemleri esnasında diğer hastalarla aynı anda giriş ve çıkıştan kaçınılmalıdır. Diyaliz personelinin yolu ve nakil zamanı düzenlenmelidir.

16. Diyaliz ünitesinde alınacak önlemler: Hastalar birbirine çok yakın olmamalıdır; tedavi ve bekleme alanlarında havadaki damlacık parçacıklarını gidermek için iyi bir klima ve havalandırma sistemi bulunmalıdır.

17. Belirlenmiş bakım personeli: Doğrudan hasta bakımı ile ilgilenen tüm personele, uzun kollu su geçirmez izolasyon kıyafetleri, kepler, gözlükler, eldivenler ve tıbbi maskeler (cerrahi maske sınıfı veya üstü) dahil olmak üzere tam koruma sağlamalıdır. El hijyeni kesinlikle sağlanmalıdır.

18. Diyaliz makinesi: Hastalarla temas edebilecek ekipman veya potansiyel olarak kirlenmiş olabilecek, malzemeler, standart protokollere göre dezenfekte edilmelidir.

19. Diyaliz makinesi: Hastalarla veya potansiyel olarak kontamine olmuş materyallerle temas edebilecek ekipmanlar standart protokollere göre dezenfekte edilmelidir.

20. Diyaliz merkezlerinde yeni teyit edilmiş veya şüpheli COVID-19 enfeksiyonu vakası tespit edilirse, dezenfeksiyon derhal yapılmalıdır. Bu hastalarla yakın temasta olan alanlar temizlenene kadar diğer hastalar için kullanılmamalıdır.

21. COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüpheli hastalardan elde edilen tıbbi atıklar bulaşıcı tıbbi atık olarak kabul edilmeli ve buna göre bertaraf edilmelidir.

Aile üyeleri ve hastaya bakanlar için öneriler:

1. Diyaliz hastalarıyla yaşayan tüm aile üyeleri, vücut sıcaklığını ölçme, iyi kişisel hijyen, el yıkama ve COVID-19'un aile içinde bulaşmasını önlemek için verilen tüm önlemlere ve düzenlemelere uymalıdır.

2. Bir aile üyesi veya bakıcısı karantinaya tabi tutulan diyaliz hastaları, 14 günlük süre boyunca her zamanki gibi diyalize gidip gelebilirler.

3. Diyaliz hastalarının aile üyeleri veya bakıcılarında COVID-19 tanısı alan olursa, yukarıda belirtilen durumlara göre tedavi edilmelidir.

Özetle, yeni bir koronavirüsün neden olduğu bir hastalık olan COVID-19, bir pandemiye dönüşme potansiyeli olan büyük bir küresel tehdittir. Böbrek tutulumu bu enfeksiyonda sık görülür ve ABH mortalite için bağımsız bir belirleyicidir. KBH olanlarda bu enfeksiyonun etkisi çalışılmamıştır ve COVID-19 ile temas ettiğinden şüphelenilen diyaliz hastalarının yönetimi, diğer hastalara ve bunlarla ilgilenen sağlık personeli için riski en aza indirgemek amacıyla, katı protokollere göre yapılmalıdır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Sena Ulu, Doç.Dr.Özkan Güngör,12.03.2020

Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V, The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and

Kidneys, Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.03.001

(Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V, The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys, Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.03.001. )


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV