Özel Sayı, Mart 2020
COVID-19 Pandemisi Sırasında İmmün Aracılı Böbrek Hastalıklarının Takibi için ERA-EDTA İmmunonefroloji Çalışma Grubu Önerileri

COVID-19 pandemisi dünyadaki tüm ülkeler için büyük zorluklar yaratmıştır. COVID-19 ilişkili morbidite ve mortalite için risk faktörleri; hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, diyabet ve ileri yaş olarak belirlenmiştir. Bozulmuş antiviral bağışıklık nedeniyle immünsupresif tedavi alan böbrek hastaları veya ileri evre kronik böbrek hastaları da COVID-19'a bağlı olumsuz sonuçlar açısından risk altındadır. "Hastalarımız için bu riski nasıl en aza indirebiliriz" veya "COVID-19 ile karşılaştıklarında /hastalandıklarında tedaviyi nasıl yönetebiliriz" sorularının henüz net bir yanıtı bulunmamaktadır. Bu yazıda

ERA-EDTA İmmünonefroloji Çalışma Grubunun hazırladığı öneriler

özetlenmiştir.

Tanımlar:

İmmün aracılı böbrek hastalıkları;

(i) Glomerülonefritlerin tüm akut ve kronik formları; IgA nefropatisi, membranöz nefropati, C3 glomerülonefrit vb.

(ii) SLE, ANCA ilişkili vaskülit, progresif skleroderma gibi böbreği etkileyen sistemik otoimmün hastalıklar

(iii) Obstrüktif nefropati hariç tüm non-enfeksiyöz interstisyel nefrit formları

(iv) Tüm trombotik mikroanjiyopatiler (Bilinen bir genetik neden olsa bile)

(v) Aktif veya geçmişte masif proteinüri/nefrotik sendrom öyküsü olan tüm podositopatiler (Bilinen bir genetik neden olsa bile)

(vi) Bu tanımlara böbrek nakli ve diyaliz hastaları dahil değildir

İmmünsupresif Tedaviler;

(i) Glukokortikoidler, budesonid ve diğer steroid agonistler

(ii) Herhangi bir kalsinörin inhibitörü

(iii) mTOR inhibitörleri

(iv) Azatiyopurin, mikofenolik asit ve mikofenolat mofetil gibi antimetabolitler

(v) Herhangi bir alkilleyici ajan

(vi) Hidroksiklorokin gibi immünmodulatörler

(vii) Biyolojik ilaçlar (Bağışıklık hücrelerini azaltan, kompleman, interlökin, sitokinlere müdahale eden tüm ilaçlar)

ÖNERİLER

Risk Kategorileri

(i) İmmün aracılı böbrek hastalığı olanların daha ciddi COVID-19 geçirme riskleri vardır, çünkü: a) Birçok hasta yaşlıdır ve komorbid hastalıkları vardır, b) KBH’ da virüsle mücadele etmek için gerekli olan konak savunması bozulmaktadır, c) Otoimmün hastalıklarla mücadele etmek için kullanılan ilaçlar da konak savunmasını bozmaktadır, d) Bu hastalarda enfeksiyonlar önemli bir mortalite nedenidir.

(ii) Hastalıkla ilgili önlem alırken veya müdahale ederken, bireysel risk değerlendirilmesi karar vermemizde yardımcı olur (Şekil 1) .

(iii) Genel popülasyonda sosyal mesafenin korunması gerekli bir önleyici tedbirdir, ancak özellikle yüksek riskli popülasyonda işte veya işe gidip gelişlerde mutlaka daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir. Eğer bu sağlanamıyorsa riskli popülasyon evde çalışmalı veya izin verilmelidir, böylece hastaneye yatış oranları azaltılabilir.

(iv) İmmünsupresyon gerektiren böbrek hastalığı olan hastalar, enfekte olduğunda büyük olasılıkla daha fazla sağlık kaynağı tüketilecektir.

SARS-CoV-2’nin toplumsal bulaşının olmadığı bölgelerde;

(i) Hastaya temel hijyen önlemleri ve güvenli ulaşım seçenekleri hakkında bilgi verin; seyahat etme veya yolcularla iletişim kurma konusunda uyarın.

(ii) Her hastanın aşı durumunu güncelleyin.

(iii) Sürekli kullandığı ilaçları hastalara yeterli miktarda sağlayın.

(iv) İmmünsupresif ilaç alan hastalarla konsültasyona yer açmak için hafif hastalığı olan hastaları yeniden planlayın .

(v) Böbrek biyopsisi endikasyonu olan hastalara öncelik verin, ancak çok acil değilse biyopsileri erteleyin.

(vi) Bireysel risk-fayda değerlendirmeleri yapın ve hastalığın tekrarlamasının zararlı olabileceğini akılda tutarak, immün aracılı böbrek hastalıkları için idame tedavi olarak verilen sitotoksik ilaçların ve rituksimab tedavisinin ertelenmesini düşünün.

(vii) Hastaların düzenli bakıma erişilebilirliğini korumak için teletıp seçeneklerini keşfedin.

(viii) Yeterli miktarda kişisel koruyucu ekipman sağlayın.

(ix) İmmün aracılı böbrek hastalığı olan bir hasta 'alevlenme' gösterdiğinde COVID-19 olasılığını düşünün. Ateş veya diğer klasik semptomlar hafif olabileceği için, hemen virüs testi yaptırın veya test yapılamıyorsa toraks bilgisayarlı tomografi taraması yaptırın.

SARS-CoV-2’nin toplumsal bulaşının olduğu bölgelerde;

(i) Gelişen bilimsel bilgileri takip edin ve deneyim arttıkça klinik tavsiyelerin hızla değişebileceğini unutmayın.

(ii) Hastaları temel hijyen önlemleri ve güvenli ulaşım konusunda bilgilendirin, sosyal mesafenin korunmasının gerekliliği ve diğer herkesin bulaşıcı olabileceği düşüncesini dile getirin (seyahatten, etkinliklere katılma veya çok sayıda kişiyle temas kurmadan vazgeçirin).

(iii) Ofis ziyaretlerini, telefon görüşmeleriyle değiştirin. Veri güvenliği önemliyse, video iletişiminden kaçının. Hastalarınıza akrabaları veya kurye hizmetleri yolu ile ilaç ve yiyecek ihtiyaçlarını karşılamasını önerin.

(iv) Virüs hakkında bilgi verebilmek ve tedavileri değişmiş olsun ya da olmasın, tedavilerine uyduklarından emin olmak için immünsupresif ilaç kullanan hastaların telefon vizitlerine öncelik vererek planlayın. Bazı sağlık sistemleri, COVID-19 salgını sırasında belirli otoimmün hastalıkları olan hastaların bakımı konusunda rehberlik sağlamıştır (https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020 /03/clinicalguide-rheumatology-patients-v1-19-march-2020.pdf).

(v) Yüksek riskli durumlardaki hastalar (sağlık personeli, çok sayıda temasa sahip çalışanlar) sağlık görevlilerinden, görevlerinin yeniden tanımlanmasını veya evden çalışmayı kolaylaştırmak için durumlarını bildirir bir mektup isteyebilir.

(vi) Böbrek biyopsileri sadece acil durumlarda yapılmalıdır.

(vii) Yeni tanı konan hastalarda, hastalık ilerlemesine, biyopsi bulgularına, böbrek fonksiyonuna, proteinüri ve komorbiditelere bağlı olarak immünsupresif tedavi rejiminin başlayıp başlamaması için bireysel bir risk-yarar değerlendirmesi gereklidir. İmmünsupresif tedaviye başlamadan önce, viral tarama en azından sessiz seyreden COVID-19 vakalarını dışlar. Yavaş ilerleme hızı olanlar, normal veya normale yakın böbrek fonksiyonu ve asemptomatik proteinürisi olan vakalarda, SARS-CoV-2 enfeksiyonu riski azalana kadar; renin-anjiyotensin sistemi (RAS) inhibitörleri, kan basıncı kontrolü ve tuz kısıtlaması ile tedavi yeterlidir.

(viii) Bireysel risk-fayda değerlendirmelerinde Şekil 1'de listelenen faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

(ix) İmmünsupresif tedavinin etkinliği için, kronik IgA nefropatisi ve nefrotik sendrom olmadan FSGS kontrolü için yetersiz olduğunu, ancak sistemik vaskülit, lupus nefriti ve steroide duyarlı nefrotik sendromda etkinliğin yüksek olduğunu gösteren bilimsel kanıtlar ve bireysel risk-fayda değerlendirmeleri göz önünde bulundurulmalıdır.

(x) Nefrotik sendromun nüksetmesi sonucu hipogamaglobulinemi, trombofili ve hipervolemi gelişebileceği ve konakçı savunmasını bozarak COVID-19 komplikasyon riskini artırabileceği akılda tutulmalıdır.

(xi) Bir süredir remisyonda olan hastalar için immünsupresif ilaç dozu azaltılabilir.

(xii) İntravenöz belimumab subkutan formla değiştirilip, hastaneye gelişler azaltılabilir.

(xiii) Biyolojik ilaçların (SLE’da sistemik vaskülit için idamede kullandığımız rituksimab gibi) aralıklarını artırmayı veya planlanan infüzyonları ertelemeyi düşünün.

(xiv) Lupus nefriti idame tedavisi için hidroksiklorokin tedavisini kesmeyin, çünkü lupus nefritli hastalarda alevlenmeleri önler ve mortaliteyi azaltır. Buna karşılık, COVID-19'un önlenmesi veya tedavisi için bu ilacın kullanımını savunan yeterli bilimsel kanıt yoktur. Hidroksiklorokinin bu dönemde yeterli miktarda depolarda olmaması lupus nefriti olan hastaları riske sokar ve bu nedenle hidroksiklorokin kıtlığı olması durumunda, klorokine geçmeyi veya reçete edilen hapların daha uzun süre dayanmasını sağlamak için günlük dozu azaltmanızı öneririz.

(xv) Güncel bilimsel verilere dayanarak RAS blokerlerini kesmemenizi öneririz.

(xvi) Pandeminin immün aracılı böbrek hastalığı olan hastalar üzerindeki psikososyal etkilerinin farkında olun. Akut hastalıktan ve sevdiklerini kaybetmekten korkmanın, ev içi şiddet, mali sorunlar, iş kaybı gibi potansiyel sonuçlardan korkmanın hastaların olağan stresine ve yüküne katkıda bulunacağını unutmayın. Bu ruh hali, sosyal bağları ve ilaç uyumunu etkileyebilir. Tazminat stratejileri hakkında aktif olarak bilgi alın ve mümkünse hastalara destek sağlayın.

SARS-CoV-2'ye maruz kalan ancak klinik olarak COVID-19 olmayan hastalar

(i) Hastayı potansiyel olarak bulaştırıcı olarak düşünün ve evde izolasyon konusunda ısrar edin. İmmünsupresif ilaç kullanan hastalar, asemptomatik olsalar bile virüsü daha uzun süre yayabilirler.

(ii) Sürüntü alınması konusunda ısrarcı olun.

(iii) Steroid dozunu ~0.2 mg/kg/gün prednizolona eşdeğer şekilde azaltın.

(iv) Lökopeni/lenfopeni durumunda, lenfosit sayısı düzelene kadar sitotoksik ilaçların dozunu azaltın. Lenfopeni gelişirse aktif COVID-19'un olası bir işareti olarak düşünün.

(v) Hastalarda hipogamaglobulinemi varsa, sekonder enfeksiyonlara karşı da koruyabileceği için intravenöz IgG düşünülebilir.

(vi) Aferez endikasyonu olursa, replasman olarak albumin yerine taze donmuş plazma kullanın.

(vii) Güncel bilimsel verilere dayanarak RAS blokerlerini kesmemenizi öneririz.

İmmün aracılı böbrek hastalığı olan hastalarda hafif COVID-19:

(i) Sosyal mesafenin ve kişisel hijyenin önemini anlatın.

(ii) Tedaviyi durdurmayı veya antimetabolitlerle azaltmayı düşünün. Hidrokortizon replasmanı olmadan kortikosteroidleri aniden durdurmayın. Prednizolonu ~ 0.2 mg / kg / güne düşürün. Düşük dozlarda kalsinörin inhibitörleri, in vitro verilerde siklosporin için gösterildiği gibi koronavirüslerin replikasyonunu azaltabilir.

(iii) Daha önce planlanmış metilprednizolon, siklofosfamid veya biyolojik ilaç dozlarını erteleyin. Gerekli intravenöz immünsupresif tedavi için enfeksiyon iyileştikten sonra planlama yapın.

(iv) Kompleman inhibitörlerinin antiviral bağışıklığı bozduğuna dair çok az kanıt vardır, ancak COVID-19 ile ilgili deneyim azdır.

(v) Semptomlara ve bireysel riske göre hastaneye yatırmayı düşünün. Semptomlar hafif ile orta şiddette olduğu sürece çoğu hasta evde kalabilir. Hastayı her 24-48 saatte bir telefonla takip edin. Piyasada bulunan parmak klipsli nabız oksimetri cihazları, ev ortamlarında subklinik hipoksinin saptanmasına yardımcı olabilir. Hastayı solunum güçlüğü veya antipiretik tedaviye yanıt vermeyen yüksek ateş gibi ilerleyici semptomlar konusunda uyarın.

(vi) Hastanede, immünsupresif ilaçların ve bağışıklık sisteminin diğer belirteçlerinin plazma seviyelerini değerlendirin (lökosit sayısı, immünglobulinler, CD19+ B hücresi ve T hücre sayımları).

(vii) Hastalarda hipogamaglobulinemi varsa intravenöz immünglobulin düşünülebilir, çünkü sekonder enfeksiyonlara karşı da koruyabilir.

(viii) Güncel bilimsel verilere dayanarak RAS blokerlerini kesmemenizi öneririz.

(ix) Nefrotik sendromlu hastalarda (özellikle şiddetli vakalarda), profilaktik dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi düşünülmelidir.

İmmün aracılı böbrek hastalığı olan hastalarda şiddetli COVID-19:

(i) Spesifik bir COVID-19 ünitesine yatış gereklidir.

(ii) Daha önce bahsedilen immünsupresif tedavinin azaltılması veya kesilmesine ilişkin öneriler burada da geçerlidir. Kalsinörin inhibitörleri ile COVID-19 (hidroksiklorokin ve antiviral ilaçlar) tedavisinde kullanılan ilaçların etkileşimlerinin farkında olun. Hastaların kalsinörin inhibitörleri ile tedavi edilmesi gerekiyorsa, kalsinörin inhibitör plazma düzeylerini yakından izleyin ve COVID-19 tedavisi sürdürüldüğü sürece her 48 saatte bir EKG takibi yapın.

(iii) COVID-19'u lokal tedavi protokollerine ve literatüre göre tedavi edin. Sitokin fırtınası ve şiddetli pulmoner inflamasyon durumunda bazı biyolojik ilaçlar bile yararlı olabilir.

(iv) Böbrek fonksiyonlarına göre ilaç dozlarını ayarlayın ve polifarmasi durumunda olası ilaç etkileşimlerini inceleyin.

(v) Daha önce glukokortikoid kullanan hastalarda stres-dozunda hidrokortizon uygulayın.

(vi) Antimikrobiyal profilaksi düşünün.

(vii) Kullanılan ilaçlar ve böbrek fonksiyonlarına bağlı humoral ve hücresel bağışıklıkla ilgili kusurları göz önünde tutun ve hipogamaglobulinemi durumunda immünglobulin takviyesini düşünün.

(viii) Pulmoner infiltratlar veya böbrek yetmezliği gibi belirtiler akut enfeksiyonla ilişkili olabileceği gibi, altta yatan otoimmün bozukluktan da kaynaklanıyor olabilir.

Sonuç: COVID-19 salgını küresel bir sorundur. Bu ortamda bizler ve hastalarımız eşi görülmemiş belirsizlikler ile karşı karşıyayız. Listelenen öneriler, benzer senaryolardaki mevcut deneyimlere ve Nisan 2020 başı itibariyle mevcut bilgilere dayanarak hazırlanmıştır. Fikir birliği tüm Avrupa'daki yönetim kurulu üyeleri arasında sağlanmıştır. Bu tavsiyelerin çoğunun kanıta dayalı tıpta yüksek standartları karşılamadığını kabul eden yazarlar, yeni bilgiler elde edildikçe, güncellemelerin ERA-EDTA'nın özel web sitesinde (https://www.era-edta.org/en/covid-19-news-and-inforation /) açık erişimde yayınlanacağını söylemektedirler.

Şekil 1: COVID-19 salgını sırasında immün aracılı böbrek hastalığı olan hastaların risk sınıflandırması. İmmün aracılı böbrek hastalığı olan tüm hastalar, COVID-19 pandemisinde aynı riske sahip değildir.

Hazırlayan: Doç.Dr. Ayça İnci,05.06.2020

(Anders HJ, Bruchfeld A, Fernandez Juarez GM, Floege J, Goumenos D, Turkmen K, van Kooten C, Tesar V, Segelmark M.,on behalf of the Immunonephrology Working Group of ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant (2020) 1–6doi: 10.1093/ndt/gfaa112)

Renal Transplant Alıcılarında COVID-19 Hastalığının Ayaktan Takibinin Erken Sonuçları

COVID-19 için renal transplant hastaları, eşlik eden komorbiditeleri ve immünsupresyon nedeni ile artan risk altındadır. Ancak bir yandan da kullanılan immünsupresif ilaçların koruyucu olabileceği de düşünülmektedir. Literatürde pandemi döneminde bugüne kadar böbrek nakilli hastalarda COVID-19 için hastanede yatan grupta prognozla ilgili sonuçlar yayınlanır iken ayaktan tedavi gören COVID-19 hastalığı tanısı alan böbrek nakli alıcılarının seyri henüz tanımlanmamıştır. Bu çalışmada S Ali Husain ve arkadaşları, bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastalığı olan 41 ayaktan izlenen böbrek nakilli hasta için klinik veriler elde etmişlerdir. Çalışmadaki 41 böbrek nakili hastası, 13 Mart  2020 ve 6 Nisan 2020 tarihleri arası çeşitli semptomlarla ayaktan takip edilen hastalardan oluşuyor. Hastalara televizit yapılarak semptom ciddiyetine göre televizitler 6, 24, 48 saatte bir yapılmış. Hastaların demografik, klinik verileri, semptomları klinik gidişleri televizitlerdeki hasta görüşmelerinden kayıt edilmiştir. Hastaların transplant öyküleri, komorbidite ve ilaç öyküleri eski kayıtlarından alınmıştır. Çalışmada birincil sonlanim hastaneye yatış ihtiyacı kabul edilmiştir. Semptomları geçen hastaların hastaneye yatış ihtiyacı olmamıştır. Çalışmanın dizaynında şüpheli COVID-19 olanlar ile COVID-19 tanısı olanlar ve hastane ihtiyacı olanlar ile hastaneye yatırılmayanlar karşılaştırılmıştır.

Çalışmadaki toplam 41 hastanın 22 (%54)’si COVID-19 tanılı iken, 19 (%46)’u COVID 19 şüpheli vakalardan oluşuyordu. COVID-19 şüpheli denilen grup New York'ta pandeminin erken evresinde teste erişim sınırlamaları olduğundan, doğrulayıcı test yapılmayıp klinikle tanı alan hastalardan oluşmaktadır. Başlangıçta COVID-19 olduğundan şüphelenilen ancak daha sonra negatif test edilen hastalar, mevcut testin %40'ı aşan yanlış negatif oran taşıyabilmesine rağmen, analizlerden çıkarılmıştır. Hastaların %73’ü erkek, ortalama yaş 49 (41-63) ve ortalama transplant süresi 42 (18-66) ay. Hastaların %90’nda hipertansiyon, %7’sinde diyabet olup, %22’si ya anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri ya da anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanıyordu. Tüm hastaların  immünsupresif tedavilerine baktığımızda hastaların %76’sı kalsinörin inhibitörü (KNİ) ve mikofenolat mofetil veya mikofenolat sodyum kullanıyordu. Hastaların yarısında COVID-19’lu hasta ile temas öyküsü bulunmaktaydı. Hastalarda en yaygın semptom ateş (%80) iken ardından öksürük (%56) ve dispne (%39) geliyordu. Testle tanı konulan grubun tamamında ateş vardı (Tablo 1). Çalışmada Tablo 1’ de belirtilen yaş, cinsiyet, nakil süresi, komorbiditeler, ilaç öyküsü, hasta teması ve başvuru semptomları açısından COVID-19  tanılı ile COVID-19 şüpheli test yaptıramayan hastalar arasında fark yoktu. Çalışmada bu iki grup izlenir iken COVID-19 şüpheliden 1 hasta (%5) hastaneye yatırılırken COVID-19 tanılılardan 12’si (%55) hastaneye yatırılmıştır (Tablo 1). Tüm hastaların %63’nde immünsupresif (IS) tedavi azaltılırken (şüpheli hastanın %42’ si COVID-19 tanılının %82’ si p=0.008) %37’sinde tedavi değişimi yapılmamıştır. İS tedavisi azaltılan hastaların hiçbirinde rejeksiyon tablosu yaşanmamıştır.

Çalışmadaki izlem sonunda hastaların 13 (%32)’ü hospitalize olup, ortalama semptomların başlangıcından hastaneye yatışa kadar geçen süre 8 (1-16) gündü. 28 (%56) hasta ayaktan izlenip semptomların kaybolması ortalama 12 (4-23) gündü (Tablo 2). İzlem sonunda hastaneye yatanlar ve ayaktan izlenen hastaların özellikleri (Komorbidite, İS rejimleri, demografik bulguları) arasında  ki-kare ve Wilcoxon rank testleri ile karşılaştırıldığında  fark tesbit edilmiyor. Yatan ve ayaktan izlenen iki grup hasta arasında karşılaştırmada hastaneye yatırılanlarda dispne anlamlı olarak daha sık (%77, %21, p=0.003) ve bazal kreatinin anlamlı olarak daha yüksek (2 mg/dl, 1.3 mg/dl,  p=0.02) saptanıyor.

COVID-19 pandemisi devam ettikçe COVID-19’lu renal transplantlı hasta sayısı artacaktır.  Hangi hastaların evde güvenli bir şekilde yönetilebileceğini ve hangilerinin daha ağır hastalık riski altında olduğunu veya daha yakından izlenmeleri gerektiğini belirlemek için hastalık seyrinin daha iyi anlaşılması gerekir. Bu çalışmada COVID-19 olduğu bilinen veya şüphelenilen 41 ayaktan böbrek nakli alıcısı ile olan deneyim paylaşılıyor. Sonunda, ayaktan hastaların yaklaşık üçte biri, semptomların başlamasından ortalama 8 (1-16) gün sonra hastaneye başvurmayı gerektirmiştir.16 günün de olduğu bu geniş aralık, semptomların başlamasından yaklaşık 1 hafta sonra artan dikkatte takibe başlanmalı ve ikinci hafta boyunca klinik kötüleşmenin erken tespiti için ayaktan sıkı poliklinik takibi olması gerektiği ihtiyacının altını çizmektedir. Böbrek nakilli hastalarda COVID-19 için kliniğin iki fazlı doğası, bazı bireylerde bazen yavaş ve uzun süreli iyileşme,  Amerika Birleşik Devletleri'ndeki genel popülasyonda semptom başlangıcı ile hastaneye yatış arasındaki ortalama süre (7 gün) ile uyumlu olduğu görülmüştür. Ayrıca, semptomları başvuru gerektirmeden düzelen hastalar arasında bile, semptomların çözümüne kadar geçen ortalama süre 12 gün, maksimum 23 gündür. Bu çalışma ile ayaktan takipte bu uzun süre için klinisyenler, mutlaka kötü bir sonuç göstermediğinin yani hastane ihtiyacı olmayabileceğinin farkında olmalıdırlar.

Klinik seyirde immünsupresyonun ne zaman eski haline dönmesi gerektiğini ve bu kararın sadece klinik semptomlar kullanılarak güvenli bir şekilde verilip verilemeyeceğini belirlemek için ek verilere ihtiyaç vardır. Çalışmada özellikle, dispne bildiren hastaların, muhtemelen hastaneye yatmayı gerektirecek ilave oksijene duyulan ihtiyaç nedeniyle, dispne bildirmeyenlerden daha fazla hastaneye yatma gereksinimi vardı. Yine de bu çalışma ile sonuç olarak, başlangıçta dispne olan hastalar, olası hastaneye yatış ihtiyacı açısından yakından izlenmelidir. Ancak, izleme için ideal strateji henüz belirlenmemiştir

COVID-19 pandemisinde hastaneler taşma kapasitesine ulaştıkça, dispne ve hipoksi kabul kararları için ana karar noktası haline gelmiştir, bu nedenle yakın poliklinik takibi için yollar oluşturmaya ihtiyaç vardır. Poliklinik takipleri COVID-19 ile yatan hastaların artmasına yardımcı olmak için personelin yatan hastaya yönlendirilmesinden olumsuz etkilenmektedir. Pandemi sırasında poliklinik takibi sosyal mesafeli politikaları geliştirmek için teletıp izlemine geçişle yürütülmektedir.

Bu çalışmada, sık izlenen, telefon kontrolleriyle birlikte, hastanın kendisinin izlediği ateş ve nabız oksimetresini içeren bir teletıp yaklaşımı uygulanmıştır. Bununla birlikte, bunun yeterli olup olmadığını ve COVID-19'lu hastaların sayısı arttıkça sürdürülebilir olup olmayacağını belirlemek için ek deneyime ihtiyaç vardır. Teletıp sınırlamaları ve bazı hastalarda laboratuvar takibi ihtiyacı göz önüne alındığında, çalışmada hafif/orta şiddette semptomları olan kişiler için planlı randevuları sağlayan “ateş polikliniği” açılması önerilmektedir. Burada hasta özel olarak değerlendirilecek ve laboratuvar çalışmaları yapılması önerilecektir. Ateş Polikliniği acil servisin gereksiz kullanılmasını önler ve daha erken müdahale ile sonuçları iyileştirebilir. Teletıp değerlendirmede kötüleşen dispne ve/veya hipoksi gelişen hastalar, semptomlarının ciddiyetine bağlı olarak daha fazla değerlendirme için ateş polikliniğine yönlendirilebilinir.

Çalışmada hastaların neredeyse hepsinde hipertansiyon vardı. Bununla birlikte, komorbiditelerin genel popülasyon kohortlarında daha ciddi COVID-19 ile ilişkisine rağmen, bu çalışmada böbrek nakilli hastalarda hastaneye yatmayı gerektiren ve gerektirmeyen hastalar arasında fark yoktu, bu da daha büyük kohortlarda ek çalışmaya ihtiyaç duyan bir bulgu olduğunu düşündürmektedir.

Çalışmada idame immünsupresyon rejimlerinin hastaneye yatırılan ve hastaneye yatmayı gerektirmeyen hastalarda benzer iken, immünsupresyonun azaltılma derecesi zamanlaması her klinisyenin takdirine bağlıydı. Hastaların önemli bir kısmı hastaneye kabul edilmeyen hastaların yarısı da dahil olmak üzere immünsupresyonda bir azalma geçirmemiştir (Tablo 2). COVID' li böbrek nakli alıcılarında optimal immünsupresyon yönetimi stratejisinin belirlenmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Şu anda, ayaktan gelen hangi hastaların şiddetli hastalığa ilerleme riskinin daha yüksek olduğunu belirlemek için daha fazla bilgiye ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Çalışmada belatasept alan COVID-19’lu böbrek nakilli hastaların yönetimi ek bir zorluk oluşturmaktadır. Çalışmada tüm hastalardan sadece 9’u belatasept tedavisi alıyordu. Çalışmada hastaların ve personelin COVID-19’a maruz kalmasını önlemek için, nakil merkezinin dışındaki bir muayene odasında hastaya belatasept uygulanmıştır. Çalışmadaki önemli bir tesbit; hastaların yarısında semptom gelişmeden önce bilinen bir hasta teması vardı. Bu bulgu, böbrek nakli alıcılarının, özellikle de kendileri veya hane halkı ilişkileri işe döndüklerinde, evde hane halkı üyeleri hasta olduğunda sosyal mesafeyi uygulama gereksiniminin altını çizmektedir.

Sonuç olarak, Columbia Üniversitesi Tıp Merkezi'ndeki COVID-19'u bilinen veya şüphelenilen 41 ayaktan böbrek nakli alıcısı arasında, yaklaşık üçte biri takip sonunda hastaneye yatmayı gerektirmiştir. İzlem sonunda hastaneye yatanlar ve ayaktan izlenen hastaların demografik veya komorbidite özellikleri arasında  ki-kare ve Wilcoxon rank testleri ile karşılaştırıldığında arada fark tesbit edilmiyor. Bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastalığı olan ayaktan böbrek nakli alıcılarının erken kohortunda, çoğu hastaneye yatmaya gerek kalmadan semptomatik çözümlenmiştir. Bu nedenle, böbrek nakilli COVID-19’lu hastalarda semptom çözülene kadar klinik bozulma için yakından izlem gereklidir. Bu izlemin teletıpla veya acile göndermeden ateş polikliniği ile çözülebileceği bu çalışmada önerilmiştir. Renal nakil popülasyonda COVID-19'un optimal yönetimini, özellikle immünsupresyonun risklerini ve yararlarını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Tablo 1. COVID-19 Tanılı ve COVID-19 Şüpheli Renal Transplantlı  Hastaların Özellikleri 

Hastaların özellikleri Tüm hastalar COVID-19 şüpheli hastalar COVID-19 tanılı hastalar
N(%) 41 19(46) 22(54)
Erkek 30(73) 13(68) 17(77)
Yaş, yıl 49 (41-63) 49 (38-62) 52(42-64)
Transplant süresi, ay 42 (18-66) 39 (18-61) 43(17-98)
Kadavra donör 23 (56) 12 (63) 11(50)
Hipertansiyon 37 (90) 17 (89) 20(91)
Diabetus Mellitus 11 (27) 5(26) 6(27)
Body Mass index (BMI) kg/m2 26.6 (25.7-32) 27.5 (24.8-32.5) 26.5(25.8-27.9)
Obez, BMI>30 kg/m2 12 (29) 7 (37) 5 (22)
ACEi kullanımı 3 (7) 2 (11) 1 (5)
ARB kullanımı 6 (15) 1 (5) 5 (22)
İdame İmmünsupresif Tedavi      
KNİ 31(76) 16(84) 15(68)
MMF 31(76) 14(74) 17 (77)
Belatasept 9(22) 3(16) 6 (27)
Prednizolon 16(39) 7(37) 9 (41)
Azatiopürin 5(12) 4(21) 1 (5)
Hasta teması 21(51) 13(68) 8 (36)
Semptomlar      
Ateş 33 (80) 11(58) 22(100)
Öksürük 23 (56) 14(74) 9(41)
Dispne 16 (39) 6(32) 10(45)
Gastrointestinal 11 (27) 6(32) 5(23)
Myalji/artralji 11(27) 7(37) 4(18)
Yorgunluk 10 (24) 8(36) 2(9)
Baş ağrısı 3(7) 1(5) 2(9)
Titreme 2(5) 0(0) 2(9)
Ayaktan iyileşme 23 (56) 15(79) 8(36)
Hastaneye başvuru 13 (32) 1(5) 12(55)

Tablo 2. COVID-19 tanısı olan Ayaktan Takip edilen ve Hastanede Yatan Renal Transplantlı Hastaların Özellikleri

Hastaların özellikleri Ayaktan Hastalar Hastaneye Yatan Hastalar
N(%) 28 (68) 13(32)
Erkek 19 (68) 11 (77)
Yaş, yıl 48 (40-63) 56(43-64)
Transplant süresi, ay 41 (18-61) 43 (17-98)
Kadavra donör 16 (57) 7 (50)
Hipertansiyon 25 (89) 12 (91)
Diabetes Mellitus 7 (25) 4 (27)
Body Mass index kg/m2 26.7 (25.0-31.51) 26.6(26-34)
ACEi kullanımı 2 (7) 1 (8)
ARB kullanımı 3 (11) 3 (23)
Bazal serum kreatinini (mg/dl) 1.3 (1.1-1.9) 2.0 (1.6-2.8)
İdame İmmünsupresif Tedavi    
KNİ 21 (75) 10(77)
MMF 23 (82) 8 (62)
Prednizolon 10 (36) 6 (46)
Azatiopürin 4 (14) 1 (8)
Belatasept 7 (25) 2 (15)
Hasta teması 17 (61) 4 (31)
Semptomlar    
Ateş 21 (75) 12 (192)
Öksürük 18 (64) 5 (38)
Dispne 6 (21) 10 (77)
Gastrointestinal 6 (21) 5 (38)
Myalji/artralji 10 (36) 1(8)
Yorgunluk 6 (21) 4 (31)
Klinikte değerlendirme 4 (14) 4(31)
İS tedavide azaltma yapılmaması 15 (54) 11 (84)
Semptomların düzelmesi için geçen süre (gün) 12 (4-23) -
Semptomlardan hastaneye yatışa kadar gecen süre (gün) - 8 (1-16)

  Hazırlayan: Doç. Dr. Ebru Gök Oğuz, 26.05.2020(Husain SA, Dube G, Morris H, Fernandez H, Chang JH, Paget K, Sritharan S, Patel S, Pawliczak O, Boehler M, Tsapepas D, Crew RJ, Cohen DJ, Mohan S Early Outcomes of Outpatient Management of Kidney Transplant Recipients with Coronavirus Disease 2019.Clin J Am Soc Nephrol. 2020 May 18:CJN.05170420. doi: 10.2215/CJN.05170420)       

COVİD-19 Geçiren Böbrek Nakli Hastalarında İmmünsupresif Tedavinin Yönetimi: “ERA-EDTA DESCARTES” Uzman Görüşü

Solunum yolu viral infeksiyonları, organ nakli hastalarında daha ciddi seyretmekte ve virüs bulaştırıcılığı daha uzun sürmektedir. COVİD-19 ve böbrek nakli ile ilgili yayınlanan en büyük serilere göre bu hastalarda COVİD-19’un daha ciddi seyrettiği, yoğun bakım yatışlarının ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ancak serilerde çok yaygın heterojenite olması immunsupresif tedavi kullanımı hakkında net yorum yapmaya engel olmaktadır. “ERA-EDTA Descartes” grubu, konu ile ilgili yayınları da dikkate alarak klinik tecrübe ve ortak görüşlere dayanan ve nakil sonrası 3-6 aylık süreçteki hastaları hedef alan bir algoritma oluşturmaya çalışmıştır. Değerlendirilen çalışmaların özeti Tablo-1’dedir.

COVİD-19 ve böbrek naklinde cevaplanması çok da kolay olmayan sorular mevcuttur. İn vitro çalışmalarda, Takrolimus ve siklosporinin bloke ettiği immunofilin yolağının koronavirus için gerekli yol olduğu düşünülmüş ancak klinikte bu gösterilememiştir. Yine immünsupresif tedavinin tamamen kesilmesi durumunda hiperinflamatuar sürecin tetikleneceği düşünülmektedir. Böbrek nakli hastaları ile ilgili çok fazla verinin olmaması da yorumu zorlaştırmaktadır. Uzman görüş önerileri Tablo-2’de gösterilmiştir.

Böbrek Nakli hastalarında COVİD-19 ilişkili antiviral ilaçların kullanımı da ilaç reaksiyonları için zemin yaratabilir. Olası ilaç etkileşimleri şöyle değerlendirilebilir:

  • Remdesivir; iv kullanılmaktadır, bilinen ilaç etkileşimi yoktur. GFR<30ml/dk durumunda kullanımı bilinmemektedir.
  • Hidroksiklorokin; 5-7 gün kullanımı planlansa bile takrolimus, siklosporin ve mTOR inhibitörlerinin düzey takibi yapılması tercih edilebilir. GFR<30ml/dk kullanımı için doz ayarı gerekmemektedir ancak yine de dikkatli kullanılmalıdır.
  • Lopinovir-ritonavir ve darunavir-kobisistat; kullanımı durumunda kalsinörin inhibitörleri (KNİ) ve mTOR inhibitörleri kesilmelidir. Eğer kliniğin planı KNİ kesilmemesi ise, mutlaka 1/20-1/50 aralığında azaltılmalıdır. Eğer ritonovir ya da kobisistat içeren ilaçlar 5-7 gün verilecekse KNİ mutlaka kesilmelidir ve ancak ilaç kesildikten 24-48 saat sonra tekrar başlanmalıdır. Daha uzun kullanılacaksa (2 hafta gibi) takrolimus düzey takibi günlük yapılmalıdır ve <5ng/mL olursa 0,5 mg ek doz verilmelidir. İki ilacın da böbrek yetmezliğinde doz ayarı yoktur. Klinik çalışmalar net olmamakla beraber bu grup ilaçların böbrek nakli hastalarında kullanımından kaçınılmalıdır.

Yüksek-doz steroidlerin kullanımı rutin COVİD-19 hastalarında şüpheli olarak değerlendirilmektedir. Ancak hasta bazlı değerlendirilerek böbrek nakli hastalarında bile hiperinflamatuar durumu kontrol etmek için kullanılabilir.

Tosiluzumab ve diğer anti-interlökinler; daha ciddi klinik durumlarda tercih edilmektedir. Ciddi hastalık durumunda böbrek nakli hastalarında zaten immünsupresif tedaviler kesildiğinden ilaç etkileşimi bildirilmemiştir. Renal fonksiyon kaybında doz ayarı gerekmemektedir.

İntravenöz immunoglobulin; inflamasyonun kontrolünde kullanıldığı bildirilmiştir.

Yeni tedavilerden favipravirin KNİ veya mTOR inhibitörleri ile etkileşimi yoktur. Barisitinib GFR<30ml/dk da kontrendikedir. Anakinra, KNİ veya mTOR ile etkileşmez ancak GFR<30ml/dk ise gün aşırı verilmelidir. Kolşisin, ritonovir ya da kobisistat içeren antivirallerle birlikte verilmemelidir. GFR<30ml/dk ise doz yarıya düşürülmeli ve siklosporin kullanan hastalarda ilaç düzey takibi yapılmalıdır. 

Çalışma

Yer

Zaman

Hasta

sayısı

Hastaneye

yatış (%)

İmmünsupresif tedavi

Yüksek doz steroid (%)

Takip

süresi

gün

Diğer tedaviler

Ölüm (%)

Rejeksiyon veya graft kaybı

Akalın ve ark.

ABD

16 Mart-1 Nisan

36

78

MMF/AZA kesildi

Takrolimus ciddi hastalarda kesildi

2

21

%2 tosilizumab

%21 leronlimab

28

Bildirilmemiş

Pereira ve ark.

ABD

13 Mart-3 Nisan

46

76

Tüm immünsupresifler azaltıldı

24

20

%21 tosilizumab

23

Bildirilmemiş

Columbia Üniv.

ABD

27 Marta kadar

15

100

MMF/AZA kesildi

Takrolimus devam edildi

7

7

%7 tosilizumab

-

Bildirilmemiş

Fernandez ve ark.

İspanya

5-23 Mart

8

100

LPV alan hastalarda KNİ ve mTORi  kesildi

Takro 5-10 aralığında

Steroidler %50 azaltıldı

MMF/AZA azaltıldı

11

18

%6 tosilizumab

28

Bildirilmemiş

Alberici ve ark.

İtalya

24 Marta kadar

20

100

Tüm immünsupresifler kesildi

55

7

%30 tosilizumab

25

Bildirilmemiş

Banerjee ve ark.

İngiltere

1-31Mart

7

71

MMF kesildi

KNİ entübe hastalarda kesildi

0

-

-

-

Bildirilmemiş

Lubetzky ve ark.

ABD

13 Mart-20 Nisan

54

72

MMF kesildi (%60)

Takrolimus azaltıldı (%46)

9

21

%4

13

Bildirilmemiş

Tablo-1. Uzman görüşü için değerlendirilen çalışmalar

Tablo-2: Böbrek nakli sonrası 3-6. ayda olan hastalarda COVİD-19 ilişkili immünsupresif tedavi yönetimi

Asemptomatik, stabil hasta

Preemptif değişikliğe gerek yok

Asemptomatik, sürüntü (+) hasta

Hastanın risk değerlendirmesini yap;

>70yaş, komorbidite var (diyabet, kalp-akciğer hastalığı, ağır sigara içiciliği), VKİ>30, GFR<30, 3-6 ayda lenfosit düşürücü tedavi almış ise

3’lü tedavi alanlarda MMF/AZA/mTORi azaltılmalı ya da kesilmeli

Hafif üst solunum yolu bulguları (+)

Pnömoni (-), hastane yatışı gerekmiyor

3’lü tedavi (+); MMF/AZA/mTORi kesilmeli

                           Steroid ve KNİ devam edilmeli

2’li tedavi /steroid (+); tedaviye devam

2’li tedavi/steroid (-); KNİ+MMF ise MMF düşük doz steroidle değiştirilmeli

KNİ+mTORi ise mTORi düşük doz steroidle değiştirilmeli

mTORi+MMF ise ikisinden biri düşük doz steroidle değiştirilmeli

3-5 gün boyunca düzelme yoksa KNİ doz azaltılmalı

Semptomlar düzeldikten 3-7 gün sonra eski rejime dönülebilir

Hafif COVİD-19 pnömoni bulguları (+) (sat %94-95)

Yüksek riskli; >70yaş, komorbidite var (diyabet, kalp-akciğer hastalığı, ağır sigara içiciliği), VKİ>30, GFR<30, son 3-6 ayda lenfosit düşürücü tedavi almış

           MMF/AZA/mTORi kesilmeli

           KNİ kesilmeli

           Steroid dozu 15-25mgr/gün çıkarılmalı

Semptomlar düzeldikten 5-10 sonra ilk KNİ olmak üzere eski tedavi başlanabilir

Yüksek riskli değil;

          MMF/AZA/mTORi kesilmeli

          2’li tedavide KNİ-steroidler devam edilmeli

          KNİ doz azaltılmalı (CsA 15-50 ng/ml, takro 1-3ng/ml)

Steroidler idame dozda devam edilmeli

Semptomlar düzeldikten 5-10 gün sonra ilk KNİ olmak üzere eski tedavi başlanabilir

Antiviral başlananlarda KNİ kesilmelidir

Ciddi COVİD-19 pnömoni bulguları (+)

Sat<%94, giddikçe kötüleşen klinik durum, yoğun bakım ihtiyacı

Tüm immünsupresifler kesilmelidir

Steroid dozu 15-25 mgr/güne çıkarılmalıdır

 

Semptomlar düzeldikten 5-10 gün sonra ilk KNİ olmak üzere eski tedavi başlanabilir

İmmunolojik yüksek riskli hastalarda düşük doz KNİ kullanımına devam edilebilir

Hazırlayan: Uzm.Dr. Didem Turgut, 26.05.2020

(Maggiore U, Abramowicz D, Crespo M, Mariat C, Mjoen G, Peruzzi L, Sever MS, Oniscu GC, Hilbrands L, Watschinger B. How should I manage immunosuppression in a kidney transplant patient with COVID-19? An ERA-EDTA DESCARTES expert opinion. Nephrol Dial Transplant. 2020 May 22:gfaa130. doi: 10.1093/ndt/gfaa130)

Covid-19 Nedeniyle Hastanede Yatışı Gereken Hastalarda Akut Böbrek Hasarı

Şiddetli akut solunum yolu koronavirüsü 2, (SARS-CoV-2) ve akut respiratuar sendrom koronavirüs 2 (Covid-19), ilk defa Wuhan (Çin)’da ortaya çıkmış olup tüm dünyada pandemiye neden olmuştur. Hızla yayılabilen bir hastalık olup 19 Nisan 2020 itibariyle tüm dünyada 2,3 milyon vaka olduğu bildirilmiştir. Çin ve İtalya'dan gelen ilk raporlar akut böbrek hasarı (ABH) oranının % 0.5-29 arasında değiştiğini bildirmektedir. Bu farklılıklar ABH’nın tanım çeşitliliğinden ve çalışmaya katılan hastaların farklı özelliğinden kaynaklanmış olabilir. Şu ana kadar Covid-19 enfeksiyonunda ABH ile ilgili çok sayıda yayın olmasına rağmen ABH zamanlamasının tanımı, renal replasman tedavilerinin ayrıntılı analizi ve ABH risk analizleri yapılmamıştır. Northwell sağlık topluluğunun New York’ta 23 tane hastanesi bulunmaktadır.  Hirsch ve ark. bu bölgede Covid-19 nedeniyle hastanede yatan hastalarda gelişen ABH’nın oranı ve risk faktörlerini, bu hastaların sonlanımlarının neler olduğunu tanımlamayı amaçlamışlardır.

Bu çalışmada New York’ta 23 akademik hastaneye yatış yapan Covid-19 hastaları incelenmiştir. 18 yaş altı, kronik böbrek yetmezlikli ve böbrek transplantasyonu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Bölge hastanelerine yatan Covid-19 hastalarını ABH gelişenler ve ABH gelişmeyenler olarak 2 guruba ayırmışlardır. ABH’yı KDIGO kriterlerine göre tanımlamışlardır. Toplamda 5449 tane hasta çalışmaya alınmıştır. 3456 kişide ABH gelişmemiş, buna karşılık 1993 kişide (36.6%) ABH mevcutmuş. ABH’lıların % 46.5’i evre 1, %22.4’i evre 2 ve %31.1’i evre 3 idi. %14 hastada ise renal replasman tedavisine ihtiyaç duyulmuştur. ABH, mekanik ventilatör ihtiyacı olanların 89.7%’nde, buna karşılık mekanik ventilatör ihtiyacı olmayan hastaların % 21.7’sinde görülmüştür. Renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastaların 276/285 (% 96.8)’nde mekanik ventilatör ihtiyacının geliştiği saptanmıştır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastaların % 52.2’sinde ventilasyonun ilk 24 saatinde ABH gelişmiştir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ABH’lıların oranı Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastanede yatan Covid-19 hastalarında ABH gelişimi açısından, yaş 1.03 kat, erkek cinsiyet 1.21, diabetes mellitus hastalığı 1.84, hipertansiyon 1.81, kardiyovasküler hastalık 2.05, obesite 1.12, anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin 2 reseptör blokeri kullanımı 1.61 kat risk faktörü oluşturmaktadır. ABH gelişimi açısından en yüksek risk faktörü olarak mekanik ventilasyona bağlanmayı (31.60 kat) tespit etmişlerdir. Hastanede yatan Covid-19 enfeksiyonu geçiren ABH’lıların 694’ü exitus (%35) olurken, sadece 519 (%26)’unun hastaneden taburcu olabildiğini, 780 (39%) hastanın ise hala hastanede yatmakta olduğunu bildirmişlerdir. ABH olan ve olmayan hastaların temel laboratuar demografik özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Sonuç olarak Covid-19 nedeniyle hastaneye yatan hastalarda ABH sıklıkla görülmektedir. Bu hastalarda ortaya çıkan ABH kötü prognoz ile ilişkidir. ABH, Covid-19’lu hastalarda solunum yetmezliği ile ciddi bir ilişki içindedir. ABH, ventilasyon ihtiyacı olmayan Covid-19 hastalarında ise nadiren şiddetli seyretmektedir. Hastanede yatan Covid-19 hastalarında gelişen ABH'nın nedenlerini ve hasta sonuçlarını daha iyi anlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 

Tablo 1. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ABH’lıların oranı

 

Mekanik ventilasyon yok (N=4259)

Mekanik ventilasyon var

(N=1190)

p değeri

ABH yok

3334 (78.3%)

122 (10.3%)

<0.001

Tüm ABH evreleri

925 (21.7%)

1068 (89.7%)

<0.001

Evre 1 ABH

639 (15.0%)

288 (24.2%)

<0.001

Evre 2 ABH

185 (4.3%)

262 (22.0%)

<0.001

Eve 3 ABH

101 (2.4%)

518 (43.5%)

<0.001

 

Değişken

ABH yok

(N = 3456)

ABH

(N = 1993)

ABH evresi

p Değeri

Evre 1

Evre 2

Evre 3

Hipertansiyon

1745 (50.5)

1292 (64.8)

624 (67.3)

287 (64.2)

381 (61.6)

<0.001

Koroner arter hastalığı

311 (9.0)

289 (14.5)

136 (14.7)

72 (16.1)

81 (13.1)

<0.001

Kalp yetmezliği

141 (4.1)

208 (10.4)

112 (12.1)

47 (10.5)

49 (7.9)

<0.001

Diabetes melitus

967 (28.0)

830 (41.6)

368 (39.7)

193 (43.2)

269 (43.5)

<0.001

Obesite

916 (26.5)

559 (28.0)

244 (26.3)

132 (29.5)

183 (29.6)

0.23

Yatış anındaki kreatinin

0.95

(0.77, 1.16)

1.24

(0.91, 1.82)

1.26

(0.91, 1.83)

1.30

(0.95, 1.86)

1.19

(0.90, 1.79)

<0.001

En yüksek kreatinin

0.98

(0.80, 1.20)

2.23

(1.40, 4.12)

1.50

(1.10, 2.16)

2.13

(1.59, 2.91)

5.20

(3.40, 7.24)

<0.001

Taburculuk kreatinin değeri

0.80

(0.66, 0.98)

1.42

(0.84, 3.16)

1.02

(0.72, 1.57)

1.38

(0.80, 2.26)

4.00

(2.21, 6.12)

<0.001

 

 

 

 

 

 

 

ACEİ

385 (11.9)

269 (15.9)

119 (14.4)

51 (13.4)

99 (20.2)

<0.001

ARB

516 (16.0)

386 (22.8)

184 (22.3)

84 (22.1)

118 (24.0)

<0.001

Yoğun bakım (%)

335 (9.7)

1060 (53.2)

320 (34.5)

244 (54.6)

496 (80.1)

<0.001

Mekanik ventilasyon (%)

122 (3.5)

1068 (53.6)

288 (31.1)

262 (58.6)

518 (83.7)

<0.001

Taburculuk (%)

2761 (79.9)

519 (26.0)

397 (42.8)

87 (19.5)

35 (5.7)

<0.001

Mortalite (%)

194 (5.6)

694 (34.8)

208 (22.4)

152 (34.0)

334 (54.0)

<0.001

Yatışı devam eden (%)

501 (14.5)

780 (39.1)

322 (34.7)

208 (46.5)

250 (40.4)

<0.001

Tablo 2. Hastaların temel demografik ve biyokimyasal özellikler

Hazırlayan: Doç. Dr. Kenan Turgutalp, 19.05.2020

(Jamie S Hirsch, Jia H Ng, Daniel W Ross, Purva Sharma, Hitesh H Shah, Richard L Barnett, Azzour D Hazzan, Steven Fishbane, Kenar D Jhaveri, Northwell COVID-19 Research Consortium and the Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int2020 May 13;S0085-2538(20)30532-9. doi: 10.1016/j.kint.2020.05.006. Online ahead of print.)

 

COVID 19 tanısı ile Hastanede Yatan Hastalarda Akut Böbrek Hasarlanması

Bu makalede ABD’de New York şehrinde Mount Sinai Tıp Fakültesine bağlı hastanelere COVID-19 tanısı ile yatırılan hastalarda, akut böbrek hasarlanması (ABH) insidansı ve hasarlanmaya bağlı gelişen sonuçlar gözlemsel olarak değerlendirilmiştir.

Daha önce yapılan sınırlı sayıdaki raporlar doğrultusunda COVID-19 hastalığı seyrinde ABH ve böbrek anormallikleri görülmesi hastalık şiddeti ile doğrusal ilişki göstermektedir. Çin’den bildirilen COVID-19 tanısı alan 26 hastanın post-mortem incelenmesinde, böbrekte belirgin akut tubuler hasarlanma, endotelyal hasarlanma ve vasküler değişiklikler tespit edilmiştir.

New York şehri Birleşik Devletlerde salgının merkezi konumuna gelirken; Dünya’da en fazla COVID-19 tanısı alan hastanın yatırılarak izlendiği bölgedir. Salgın seyrinde ABH’nın görülmesiyle böbrek yerine koyma tedavisi gereksiniminin artması hemşire, cihaz ve replasman sıvısı ihtiyacının karşılanamaması gibi çok sayıda sorunu da beraberinde getirmiştir. Bu araştırmanın amacı salgın seyrinde ABH insidansını ve bununla ilgili risk faktörlerini tanımlayarak sağlık alt yapısının bu yeni duruma göre düzenlenmesi için bilgi sağlamaktır.

Araştırma 27 Şubat-15 Nisan 2020 tarihleri arasında New York şehri Mont Sinai Tıp Fakültesine bağlı 5 hastanede gerçekleştirilmiştir. Nazofarengeal sürüntüden PCR örneği ile COVID-19 tanısı alan, 18 yaşından büyük, başvuru öncesinde son dönem böbrek hastalığı olmayan ve hastaneye yatırılarak takip edilmesi gereken 3235  hasta araştırmaya dahil edilmiş; 48 saatten kısa süreli yatırılan, yetersiz klinik bilgisi olan hastalar dışlanmıştır. Yatan hastalarda ABH insidansı ve ilişkili faktörler belirlenmeye çalışılmıştır.

Tanım:

ABH, serum kreatininin bazal seviyesinden 0.3 mg/dl ya da %50 yükselme olarak kabul edilmiştir. Başvuru öncesinde 7 ila 365 gün arasında en güncel serum kreatinin değeri bazal seviye olarak kabul edilmiş, hastaneye başvurudan önceki 7 ila 365 gün içerisinde bakılmış bir serum kreatinin değeri yok ise MDRD’ye göre eGFR 75ml’dk/1.73m2’ye tekabül eden kreatinin değeri hastanın bazal kreatinin değeri olarak belirlenmiştir.

Sonuçlar:

Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. ABH gelişen ve gelişmeyen hastaların karakteristik özellikleri

Tüm hastalar

(n=3235)

ABH pozitif

(n=1406)

ABH negatif

(n=1829)

p değeri

Yaş, median

66.5(55.6-77.8)

71 (62.5-81.1)

62(50.2-73.2)

<0.001

Cinsiyet (Kadın), n, (%)

1367(42.3)

579(41.2)

788(43.1)

0.3

Irk, n, (%)

Beyaz

Siyah

Hispanik

Asya’lı

Diğer

 

675(20.9)

702(21.7)

756(23.4)

82(2.5)

1020(31.5)

 

294(20.9)

355(25.3)

283(20.1)

30(2.1)

444(31.6)

 

381(20.8)

347(18.9)

473(25.9)

52(2.8)

576(31.5)

 

<0.001

Yandaş hastalıklar (%)

Hipertansiyon

Konj. Kalp Yetm.

Diabetes Mellitus

Karaciğer Hast.

Periferal Vasküler. Hast.

KBY

 

1193(36.9)

281(8.7)

800(24.7)

141(4.4)

280(8.7)

323(10)

 

618(44)

165(11.7)

434(30.9)

71(5.1)

149(10.6)

243(17.3)

 

575(31.4)

116(6.3)

366(20)

70(3.8)

131(7.2)

80(4.4)

 

<0.001

<0.001

<0.001

0.1

<0.001

<0.001

Laboratuar, median

Beyaz küre sayısı

Lenfosit yüzdesi

Hemoglobin (gr/dl)

Trombosit (109/L)

Sodyum (mEq/L)

Potasyum(mEq/L)

Klor(mEq/L)

Bikarbonat(mEq/L)

BUN (mg/dl)

Serum kreatinin(mg/dl)

AST (U/L)

ALT(U/L)

ALP(U/L)

Albumin (g/dl)

 

7.5(5.4-10.6)

13.1(8-20.2)

12.6(10.9-14)

214(160-282)

138(135-141)

4.2(3.9-4.7)

103(100-107)

23.2(20.8-26)

18(12-31)

0.95(0.74-1.4)

44(30-71)

31(19-55)

75(54-99)

3(2.7-3.4)

 

8.5(5.9-12)

10.9(6.6-17.2)

12.5(10.9-13.9)

210(155-273)

139(135-142)

4.4(4-4.9)

104(100-108)

22.2(19.2-25.2)

31(19-53)

1.47(1.05-2.4)

50(32-83)

30(18-55)

77(60-102)

2.9(2.5-3.3)

 

6.8(5-9.3)

14.9(9.2-22.2)

13(11.8-14.1)

218(163-287)

138(135-140)

4.1(3.8-4.5)

103(100-106)

24(22-26.6)

13(10-16)

0.8(0.7-0.9)

41(28-62)

32(20-55)

73(57-95)

3.1(2.7-3.4)

 

<0.001

<0.001

<0.001

0.03

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.3

<0.001

<0.001

Yaşamsal Bulgular

Vücut sıcaklığı (F)

Sistolik KB (mmHg)

Diyastolik KB(mmHg)

Kalp hızı, dk

Solunum sayısı, dk

Oksijen Saturas., %

 

99.6(98.6-77.8)

139(126-154)

80(73-89)

98(88-110)

20(19-25)

93(90-95)

 

99.5(98.6-100.9)

143(128-159)

82(73-91)

100(89-114)

21(20-28)

92(90-95)

 

99.7(98.7-101.2)

137(124-150)

80(73-88)

97(87-108)

20(19-23)

93(91-95)

 

<0.001

<0.001

0.02

<0.001

<0.001

<0.001

Taburcu olan hasta

n, (%)

2768(85.6)

1124(80)

1644(90)

<0.001

 

Demografik ve klinik özellikler:

  • 27 Şubat—15 Nisan 2020 tarihleri arasında hastaneye yatırılarak izlenen ve araştırmaya dahil olma kriterlerini taşıyan, 3235 COVID-19 tanılı hasta değerlendirilmiştir.
  • ABH gelişen hastalar daha yaşlı olmakla birlikte; bu hasta grubunda hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus gibi hastalıklar da daha sıktır.
  • ABH gelişen hastalarda daha yüksek beyaz küre sayısı, daha düşük lenfosit düzeyleri, daha yüksek serum kreatinin seviyeleri ve daha yüksek sistolik kan basıncı gözlenmiştir.

ABH insidansı ve evresi:

  • Hastaların %43’ünde (1406 hasta) ABH tespit edilmiş, ABH tespit edilenlerin %20’sinde (280 hasta) diyaliz gereksinimi olmuştur.
  • Hastaneye başvuru öncesinde bazal kreatinin seviyesi bilinen hastalarda ABH insidansı % 46 olarak saptanırken, bazal kreatinin seviyesi eGFR 75 ml/dk/1.73m2’ye göre kabul edilen hastalarda ABH insidansı %42 olarak gözlenmiştir.
  • 3235 hastanın 815’i yoğun bakım şartlarında izleme alınmış, yoğun bakımda izlenenlerin %68’inde (553 hasta) ABH gelişmiştir.
  • Diyaliz tedavisi almayan hastaların ortalama pik kreatinin düzeyi 2.2 mg/dl iken, diyaliz gereksinimi olanların ortalama pik serum kreatinin düzeyi 8.6 mg/dl olarak izlenmiştir.
  • ABH görülen hastalarda Evre 1 ABH %35, Evre 2 ABH %20, Evre 3 ABH %45 sıklıkta gözlenirken; yoğun bakımda izlenen hastalarda evreye göre sırasıyla %20, %17 ve % 63 sıklıkta ABH gelişmiştir. Yoğun bakımda izlenen ABH olgularının %34’ünde diyaliz gereksinimi olmuştur.

ABH seyri:

  • ABH izlenen ve sonlanım noktasına ulaşan (taburcu edilen ya da exitus olan) 1124 hastanın %30’unda (n=333) tam iyileşme görülürken, %70’inde (n=791) tam iyileşme sağlanamamıştır. Bu hastaların taburculuk esnasında ortalama serum kreatinin düzeyi 1.9 mg/dl olarak not edilmiştir.
  • Taburcu olan 486 ABH hastasının %57’sinde (n=257) tam iyileşme izlenirken, %43’ünde (n=211) tam iyileşme görülmemiştir; ortalama serum kreatinin değeri 1.2 mg/dl saptanmıştır.

ABH, sağkalım ve mortalite:

  • ABH hasarı olan hastaların yoğun bakımda izlenme gereksinimleri, mekanik ventilasyon ve vasopressör ihtiyaçları daha fazla olmuştur.
  • Hastanede ABH gelişenlerde mortalite %45 olurken, ABH gelişmeyenlerde %7 bulunmuştur.
  • Yoğun bakım şartlarında ABH gelişenlerde mortalite %52 iken, yoğun bakımda izlenmeyen ABH tanılı hastalarda mortalite sıklığı %41 olarak tespit edilmiştir.
  • Yoğun bakımda izlenen ancak ABH gözlenmeyen COVID-19 tanılı hastaların mortalitesi %9 olarak saptanmıştır.
  • Yoğun bakımda izlenen bir hastada; yaş, cinsiyet, ırk, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, periferal vasküler hastalık, kronik böbrek yetmezliği, lökosit sayısı, kan basıncı düzeyi gibi mortaliteye katkı veren faktörler elimine edildikten sonra tek başına ABH gelişimi mortalite riskini 20.9 kat arttırmaktadır.
  • Tüm hastalarda ise ABH gelişimi diğer faktörler elimine edildikten sonra mortaliteyi 9.6 kat arttırmaktadır.
  • Yatırılarak tedavi altına alınan yaklaşık 3200 COVID-19 tanılı hastanın neredeyse yarısında ABH gelişmiştir. Bu hastaların dörtte birinde de diyaliz gereksinimi olmuştur. Bir diğer önemli sonuç ise, ABH gelişen olguların %44’ünde taburculuk esnasında böbrek işlevleri bazal seviyesine dönmemiştir.
  • Bu yazıda COVID-19 tanılı hastalarda ABH insidansının diğer çalışmalara göre yüksek olmasının, olguların büyük çoğunluğunun yandaş hastalıklara sahip olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Bu analizde yandaş hastalıklardan hipertansiyon ya da diabetes mellitus varlığının ABH gelişim riski üzerinde etkisi saptanmazken; kronik böbrek yetmezliği varlığının bağımsız bir faktör olarak ABH gelişim riskini arttırdığı düşünülmektedir.
  • ABH ile COVID-19 enfeksiyonu arasındaki mekanistik ilişki net olmamakla birlikte ABH insidansının yüksekliği ve birçok hastada tam iyileşmenin sağlanamaması yalnız akut tübüler hasarlanmadan ziyade farklı fizyopatolojik mekanizmaların böbrek etkilenmesinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Daha önceki bildirilerde hematüri, proteinüri ve lökositüri gibi idrar değişikliklerinin rapor edilmesi, farklı çalışmalarda mikrotrombüs oluşumunun tespit edilmesi fizyopatoloji konusunda ek çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Dahası ABH gelişen COVID-19 tanılı hastalarda tam iyileşmenin olamayabileceği, hastanın kronik böbrek yetmezliği bakımından takip edilmesi gerekliliğini de ortaya koymaktadır.
  • Bu çalışmanın kısıtlılıkları bakımından hastaların yaklaşık olarak yarısının bazal serum kreatinin seviyesi net olarak bilinmemektedir. IL-6, ferritin ve fibrinojen gibi yangı belirteçleri tüm hastalarda bakılmamıştır. Veri eksikliğinden ötürü hastaların idrar incelemeleri araştırmaya dahil edilememiştir. Son olarak ACE-i, ARB, statin ve steroid olmayan yangı giderici gibi ilaçların kullanımı araştırmaya dahil edilememiştir.

Sonuç olarak:

COVID-19 enfeksiyonu tanısı ile hastanede yatırılarak tedavi altına alınan hastalarda ABH, diyaliz gerektiren Evre 3 ABH ve ölüm insidansı yüksektir.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Mehmet Ası Oktan, 10.05.2020

(Chan L, MD, Chaudhary K, , Saha A et al.  on behalf of the Mount Sinai COVID Informatics Center (MSCIC) Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients with COVID-19. doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090944)

Wuhan / Çin Hemodiyaliz Hastalarında COVİD-19’un Klinik Özellikleri ve Yapılan Tedaviler

Şiddetli akut solunum sendromu (severe acute respiratory syndrome) coronavirüs 2 (SARS-CoV-2) yani yeni adıyla COVİD-19, 2019'un sonlarında Çin'in Wuhan şehrinde ortaya çıktı ve şu anda dünyada hızla yayılmaktadır. Bu hastalık, viral pnömoni belirtileriyle karakterizedir, ancak böbrekler dahil diğer organları da etkilemektedir. Diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık gibi altta yatan hastalığı olan yaşlı hastalar COVİD-19'a daha duyarlıdırlar ve hastalık daha ciddi seyretme eğilimindedir, ancak COVİD-19'un kronik hemodiyaliz (HD) hastalarındaki seyri henüz bildirilmemiştir.

JASN’da Mayıs 2020’de yayınlanan, 65 HD merkezinden 7154 HD hastasının incelendiği bu retrospektif gözlemsel çalışmada; COVİD-19'lu HD hastalarının epidemiyolojik, klinik özellikleri, salgın kontrol ve önleme stratejilerinin etkinliği araştırılmıştır.

Veriler, Wuhan Hemodiyaliz Kalite Kontrol Merkezi'nin (WHQCC) kayıt sisteminden elde edilmiştir. HD hastalarında COVİD-19, 30 Ocak 2020'de günde 10 hasta ile zirve yapmış ve 26 Şubat’tan sonra yeni vaka görülmemiştir. Hemodiyaliz hastalarında COVİD-19 insidansı % 2,15 saptanmıştır. COVİD-19 pozitif 154 hastadan (ort yaş 63,2 ve % 57,3'ü erkek) onay veren 131 hasta çalışmaya dahil edilmiştir (Tablo 1). 10 Mart 2020 itibariyle hastaların 47’si taburcu edilmiş, 43 hasta halen yatmakta ve 41 hasta ise ölmüştür.

Tanı kriterleri, Çin Ulusal Sağlık Komisyonu tarafından yayınlanan “Yeni Coronavirus Pnömoni Önleme ve Kontrol Programına (yedinci baskı)” göre yapılmış. Özetle, son 14 gün Wuhan'da ikamet geçmişi olan insanlar, başlangıçta şu klinik belirtilerden (1-ateş ve/veya solunum semptomları; 2- görüntülemede COVİD-19'un pnömoni bulguları; 3- lökosit sayısı normal veya azalmış / lenfosit sayısı normal veya azalmış) herhangi ikisinin varlığında şüpheli vaka olarak değerlendirilmiş. Şüpheli vakalarda SARS-CoV-2 için nükleik asit testi (NAT) pozitif saptananlar kesinleşmiş vakalar olarak kabul edilmiştir.

Klinik Sınıflandırma; COVİD-19'un şiddet derecesini; hafif (toraks BT taramalarında viral pnömoni belirtisi olmayan hafif klinik semptomları olan hastalar), orta (BT taramalarında viral pnömoni bulgusu ile ateş ve solunum yolu semptomları olan hastalar), şiddetli (şu üç bulgudan herhangi biri olan hastalar;1- solunum hızı 30 /dak, 2- dinlenmede satO2 % 93, 3- arteriyel pO2/oksijen konsantrasyonu ≤300 mm Hg, ve radyolojik görüntülemede 24-48 saat içinde pulmoner lezyon progresyonu>% 50 olan hastalar) ve kritik vakalar (şu üç bulgudan herhangi biri olan hastalar;1- mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliğinin ortaya çıkması, 2- şok varlığı, 3- yoğun bakım ünitesinde izleme ve tedavi gerektiren diğer organ yetmezliği) olarak tanımlanmıştır.

Hastalığın şiddetine göre COVİD-19 hastalarının temel özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1.Hastalığın şiddetine göre COVİD-19 hastalarının temel özellikleri

Özellik

Total (n=131)

Hafif / Orta (n=101)

Şiddetli / Kritik (n=30)

P 

Yaş (yıl), ortalama (SS)

63.3 (13.2)

63.1 (13.4)

64.3 (12.4)

0.66

Cinsiyet, n (%)

     

0.94

 Erkek

75 (57.3)

58 (57.4)

17 (56.7)

 

 Kadın

56 (42.7)

43 (42.6)

13 (43.3)

 

VKİ (kg/m2), ortalama (SS)

23.1 (4.0)

23.3 (4.1)

22.6 (3.7)

0.44

Aktif sigara içen, n (%)

39 (29.8)

32 (31.7)

7 (23.3)

0.38

COVİD-19 hastalarıyla temas, n (%)

62 (47.7)

51 (50.5)

11 (37.9)

0.23

Ailede COVİD-19 hastalığı, n (%)

34 (26.0)

25 (24.8)

9 (30.0)

0.56

SDBH etiyolojisi, n (%)

       

 Diyabetik nefropati

35 (26.7)

25 (24.8)

10 (33.3)

0.35

 Hipertansif nefroskleroz

34 (26.0)

24 (23.8)

10 (33.3)

0.29

 Glomerulonefrit

25 (19.1)

19 (18.8)

6 (20.0)

0.88

 Polikistik böbrek hastalığı

4 (3.1)

1 (1.0)

3 (10.0)

0.04

 Lupus nefriti

4 (3.1)

4 (4.0)

0 (0.0)

0.57

 Diğer

29 (22.1)

28 (27.7)

1 (3.3)

0.005

 

Eşlik eden hastalık, n (%)

       

 Kardiovasküler hastalık

90 (68.7)

65 (64.4)

25 (83.3)

0.049

 DM

30 (22.9)

25 (24.8)

5 (16.7)

0.35

 KOAH

5 (3.8)

4 (4.0)

1 (3.3)

0.99

 Kanser

2 (1.5)

1 (1.0)

1 (3.3)

0.41

 Hepatit B enfeksiyonu

11 (8.4)

7 (6.9)

4 (13.3)

0.27

 Hepatit C enfeksiyonu

3 (2.3)

3 (3.0)

0 (0.0)

0.99

Hemodiyaliz modalitesi, n (%)

       

 Hemodiyaliz

123 (93.9)

94 (93.1)

29 (96.7)

0.68

 Hemodiyafiltrasyon

37 (28.2)

26 (25.7)

11 (36.7)

0.24

 Hemoperfüzyon

3 (2.3)

3 (3.0)

0 (0.0)

0.99

Hemodiyaliz erişimi, n (%)

     

0.10

 A-V fistül

81 (61.8)

64 (63.4)

17 (56.7)

 

 Kateter

46 (35.1)

36 (35.6)

10 (33.3)

 

 Kateter/AVF

2 (1.5)

1 (1.0)

1 (3.3)

 

 A-V Greft

1 (0.8)

0 (0.0)

1 (3.3)

 

 Diğer

1 (0.8)

0 (0.0)

1 (3.3)

 

Hemodiyaliz sıklığı (/hafta), n(%)

     

0.11

 <3

37 (28.2)

32 (31.7)

5 (16.7)

 

 ≥3

94 (71.8)

68 (68.3)

25 (83.3)

 

Diyaliz yılı, medyan (IQR)

2.6 (0.8–6.0)

2.7 (0.8–6.0)

2.2 (0.8–5.9)

0.83

Kullandığı ilaçlar, n (%)

       

 ACEI/ARB

45 (34.6)

29 (28.7)

16 (55.2)

0.01

 İmmünsupresif ilaç

7 (5.4)

7 (6.9)

0 (0.0)

0.35

Hastaların %95,4'ünde en az bir ek hastalık olduğu ve kardiyovasküler hastalığın (hipertansiyon dahil) en sık görülen (%68.7) eşlik eden hastalık olduğu saptanmıştır.

Hastalarda en sık görülen semptomlar ateş (% 51,9), yorgunluk (% 45), öksürük (% 37.4), balgam (% 29) olarak belirtilmiştir. Hastaların çoğunda lökosit, trombosit sayısı ve serum albumini normal saptanmıştır. Toplam 40 hastada (% 30.5) en az bir organ hasarı; 24'ünde (% 28.2) kalp hasarı, 16'sında (% 15.5) karaciğer hasarı, 16'sında (% 13.8) ARDS ve 9'unda (%9.6) serebrovasküler olay saptanmıştır.

Beklendiği üzere; ateş, yorgunluk, öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, bulantı veya kusma gibi semptomlar, şiddetli/kritik grupta daha sık görülmüştür. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve ARDS de yine şiddetli/kritik grupta daha sık bulunmuştur.

Toraks BT taramaları arasında en sık görülen anormalliklerin buzlu cam veya düzensiz opasiteler (%82,1) olduğu ve sıklıkla iki taraflı (%86,7) yerleştiği tespit edilmiştir. Akciğerlerde konsolidasyon nadir (%4,3) olarak saptanmıştır.

Tedavide antiviral, antibiyotik, glukokortikoidler ve geleneksel Çin tıbbı ilaçları uygulanmıştır. Hastalığın şiddetine göre hastalara verilen tedaviler Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2.COVİD-19 hastalarında hastalığın ciddiyetine göre kullanılan tedaviler

Özellikler

Total (n=131)

Hafif/Orta (n=101)

Şiddetli/Kritik (n=30)

P 

Hemodiyaliz modalitesi, n (%)

       

 Hemodiyaliz

77 (58.8)

64 (63.4)

13 (43.3)

0.05

 SRRT

36 (27.5)

24 (23.8)

12 (40.0)

0.08

 Hemodiyafiltrasyon

5 (3.8)

2 (2.0)

3 (10.0)

0.08a

İlaçlar, n (%)

       

 Antiviral (n=115)

92 (80.0)

66 (75.9)

26 (92.9)

0.05

 Antibiyotik (n=109)

92 (84.4)

65 (80.3)

27 (96.4)

0.07

 Glukokortikoid (n=110)

19 (17.3)

9 (10.7)

10 (38.5)

0.002

 Çin tıbbı (n=90)

66 (73.3)

52 (80.0)

14 (56.0)

0.02

Mekanik ventilasyon, n (%)

       

 Noninvazif (n=110)

23 (20.9)

16 (19.3)

7 (25.9)

0.46

   İnvazif (n=109)

2 (1.8)

0 (0.0)

2 (7.4)

0.06

WHQCC tarafından bu hastaların bilgileri toplanmış ve hızlı bir şekilde COVİD-19’lu HD hastaları iki hastanede diyalize alınmaya başlanmış ve izolasyon kuralları uygulanmıştır.

Hastalığın süresi boyunca asemptomatik olan ve genel tarama ile teşhis edilen 28 (% 21.4) hastada yaş ve cinsiyet açısından semptomatik grup ile arasında anlamlı fark bulunmamıştır. İlginç bir şekilde, SDBH'nın etiyolojisinde diyabet, semptomatik hastalarda çok daha yaygın ve lenfositopeni de daha belirgin saptanmıştır.

Bu çalışmaya göre, HD popülasyonu COVİD-19'a oldukça duyarlıdır ve HD merkezlerinde salgın riski yüksektir. Bu hastaların genel popülasyondaki hastalardan daha ileri yaşta ve daha çok sigara kullanmakta olduğu saptanmıştır. Hastalığın şiddet derecesi ile ilişkili en yaygın komorbiditenin, kardiyovasküler hastalık olduğu saptanmıştır. RAAS inhibitörleri kullanan hastaların kritik derecede hasta olma ya da belirgin semptomlar geliştirme eğiliminde olduğu görülmüştür. Hastalık semptomları genel popülasyona benzer bulunmuş, ancak genel popülasyonda %90’larda olan ateş sadece bu hastaların yarısında saptanmış ve neredeyse dörtte biri asemptomatik bulunmuştur. Bu nedenle, HD hastalarında salgının kontrol edilmesi için, hijyen, maske kullanımı gibi evrensel korunma önlemlerinin yanında, virüs etiyolojisi için genel tarama ve viral pnömoni açısında toraks BT taraması ilk fırsatta yapılmalıdır.

HD hastalarında bağışıklık sistemi bozulmuştur ve enfeksiyonlara bağlı yüksek mortalite oranları vardır. Enfeksiyon, kardiyovasküler hastalıklardan sonra SDBH’da ikinci sıklıkta mortalite nedenidir. Bu çalışmada, HD hastalarında COVİD-19 morbiditesinin %2 civarında olduğu, bunun Wuhan'daki genel popülasyondan (yaklaşık %0,5) çok daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bunun kısmen diyaliz popülasyonunun ileri yaşına, sık hemodiyaliz ünitelerine gitmek ve kalabalık ortamda bulunmak zorunda kalmalarına bağlanabileceği belirtilmiştir. Erkeklerde ve sigara içenlerde COVİD-19 daha sık bulunmuştur. İleri yaş, altta yatan kronik hastalıklar, yüksek D-dimer düzeyleri ve yüksek kardiyak troponin I düzeyleri olan hastaların daha ciddi hastalığa yakalanma eğilimi olduğu saptanmıştır. Ayrıca, kardiyovasküler hastalığı olan hastaların ciddi hastalık geliştirme olasılığının daha yüksek olduğu, ancak şiddetli/kritik ve hafif/orta dereceli hastalar arasında yaş, cinsiyet, sigara içme durumu, diyabet, KOAH ve kanser açısından fark olmadığı saptanmıştır. Diyaliz modeli, erişim yolu, diyaliz sıklığı ve süresinin hastalığın şiddet derecesi üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olmadığı belirtilmiştir.

Özetle, bu çalışma COVİD-19 saptanan HD hastalarının epidemiyolojik ve klinik özellikleri hakkında bilgi veren ilk çok merkezli retrospektif çalışmadır. Salgını kontrol etmek için alınması gereken önlemler konusunda yol gösterici olmuştur. Halen devam eden küresel halk sağlığı acil durumunun önemi göz önüne alındığında, çalışmanın sonuçları HD hastalarında COVİD-19'un klinik özelliklerini anlamak için önemlidir ve salgının gelişimini kontrol etmeye yardımcı olacaktır.

Hazırlayan: Doç Dr. Zeki AYDIN,11.05.2020

(Xiong F, Tang H, Liu L, Tu C, Tian JB, Lei CT, Liu J, Dong JW, Chen WL, Wang XH, Luo D, Shi M, Miao XP, Zhang C. Clinical Characteristics of and Medical Interventions for COVİD-19 in Hemodialysis Patients in Wuhan, China. JASN May 2020, ASN.2020030354; DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2020030354)

Renin Anjiotensin-Aldosteron Sistem İnhibitörleri ve Covid-19: Üç Gözlemsel Çalışma

Covid-19 etkeni olan ciddi akut respiratuar sendrom koronovirus 2 (SARS-CoV-2), hücre içerisine anjiotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) aracılığı ile girmektedir. ACE2 renin- anjiotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) önemli bir parçasıdır. Hayvan çalışmalarında RAAS inhibitörlerinin ACE2 ekspresyonunu artırabileceği gösterilmiştir. Bu da RAAS inhibitörlerini kullanan kişilerde SARS-CoV-2 için daha fazla hedef molekülün bulunması anlamına gelecektir. Öte yandan, RAAS inhibitörlerinin sıklıkla kullanıldığı hipertansiyon, diabetes mellitus ve koroner arter hastalığı gibi komorbid hastalıkları olanlarda Covid-19’un daha fazla görüldüğü, vaka serilerinde bildirilmiştir. Bu bilgiler doğrultusunda, ACE inhibitörleri (ACEİ) ve anjiotensin reseptör blokörlerinin (ARB) Covid-19 yatkınlığını ve hastalığın ciddiyetini artırabileceği tartışmaları başlamıştır. Hayvan çalışmalarında ACE2’nin akut akciğer hasarı olan hayvanlarda koruyucu olduğu yönündeki karşıt görüşün de ortaya çıkması ile RAAS inhibitörlerinin, SARS-CoV-2 enfeksiyon riskini ve ciddiyetini artırdığı veya azalttığı yönünde görüş birliği sağlanamamıştır. Bugüne kadar yayınlanan çalışmalar genellikle küçük çaplı, demografik ve klinik özellikler açısından kontrol grubu içermeyen çalışmalardı. Mayıs 2020’de NEJM’de bu konuyu araştıran 3 önemli çalışma ve 1 editöryal yayınlanmış ve bu konuya bir miktar ışık tutabilmiştir.

Mehra ve ark. tarafından Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika’da bulunan 11 farklı ülkede 20/12/2019-15/03/2020  tarihleri arasında hastaneye başvurmuş ve Covid-19 tanısı almış 8910 hastanın dahil edildiği bir çalışma yürütülmüştür. Bu hastaların %5.8’i (515 kişi) hastanede yatış sırasında mortal seyretmiştir. Çok yönlü lojistik regresyon analizinde 65 yaşından büyük olmak, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak aritmi, kronik obstruktif akciğer hastalığı ve aktif sigara kullanıcısı olmak yatış sırasında artmış ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur. Altta yatan kardiyovasküler hastalığın Covid-19 hastalarında hastane mortalitesini artırdığı, ancak ACEİ veya ARB kullanımı ile hastane mortalitesi arasında ilişki olmadığı saptanmıştır. Sadece hipertansiyonu olan hastalar ile yapılan sekonder analizlerde de RAAS inhibitörlerine bağlı olumsuz sonuç elde edilmemiştir. Hatta bu çalışmada yapılan analizlerde ACEİ veya statin kullanımının Covid-19 olan hastalarda daha iyi yaşam süresi ile ilişkili olduğu saptanmış ancak bunun neden sonuç ilişkisi için yeterli olmadığı, bu ilaçların potansiyel yararlarından söz edebilmek için randomize kontrollü klinik çalışmalara gerek olduğu özellikle vurgulanmıştır.

RAAS inhibitörleri ve Covid-19 ilişkisini araştıran bir diğer çalışma Mancia ve ark. tarafından İtalya Lombardy’den bildirilmiştir. Toplum bazlı yürütülen bu vaka-kontrol çalışmasında SARS-CoV-2 pozitif olan 6272 hasta (21/02-11/03/2020) ile yaş ve cinsiyet açısından benzer bir kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Hastaların klinikleri ve kullandıkları ilaçlar değerlendirilmiştir. Beş temel antihipertansif grup sorgulanmıştır (ACEİ, ARB, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve tiyazid diüretikler). Çalışmada, Covid-19 olan kişilerde diğer antihipertansif ilaçlarda olduğu gibi ACEİ ve ARB kullanımı kontrol grubuna göre daha yüksek tespit edilmiştir. Bu sonuç, Covid-19 olan hastalardaki daha yüksek kardiyovasküler hastalık prevelansına bağlı gelişmiş olabilir. Çalışmada hasta grubunun daha kötü bir klinik profile sahip olduğu izlenmiştir. Antihipertansif kombinasyon tedavisi (ACEİ/ARB en sık komponent) ile Covid-19 arasında da ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada yapılan lojistik regresyon analizinde, ACEİ veya ARB kullanımı ile Covid-19 riski ve ciddiyeti arasında ilişki bulunmamıştır.

Reynolds ve ark. ise 1/03-15/04/2020 tarihleri arasında New York Üniversitesine başvuran ve Covid-19 için test yapılan 12,594 hastayı incelenmiştir. ACEİ, ARB, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri veya tiyazid diüretikler ile Covid-19 arasındaki ilişki ve bu ilaçların hastalık ciddiyeti (yoğun bakım ihtiyacı, mekanik ventilasyon veya ölüm) üzerine olan etkileri araştırılmıştır. Bu çalışmada 5894 hasta (%46.8) Covid-19 pozitif bulunurken, bunların 1002 tanesinde (%17) ciddi hastalık saptanmıştır. Toplam 4357 (%34.6)  hastada hipertansiyon öyküsü varmış. Hipertansif hastaların da 2573’ünün (%59.1) Covid testi pozitif olarak sonuçlanmış ve 634 hastada (%24.6) ciddi hastalık tespit edilmiş. ACEİ ve ARB dahil herhangi bir ilaç grubu ile pozitif test sonucu veya ciddiyeti arasında ilişki bulunmamıştır.

Sonuç olarak; farklı toplumlarda yapılan bu üç çalışmada ACEİ veya ARB kullanımının SARS-CoV-2 enfeksiyona yatkınlığı artırdığına dair herhangi bir bulgu tespit edilmemiştir. Ayrıca Covid-19’u olan hastalarda ACEİ veya ARB kullanımı ile hastalık ciddiyeti veya ölüm riski ile arasında da ilişki saptanmamış ve hastalık sürecine olumsuz etkisi olduğuna dair kanıt bulunmamıştır. Üç çalışmanın da kendi içinde farklı kısıtlılıkları olmakla beraber, en kayda değer ortak kısıtlılıkları üçünün de gözlemsel nitelikte çalışma olmalarıdır. Bu konuda yapılacak randomize kontrollü çalışmalar daha güvenilir bilgilere ulaşmamıza yardımcı olacaktır.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Simge Bardak, 06.05.2020

(-Mehra MRDesai SSKuy SHenry TDPatel AN.Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19.N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2007621.

-Mancia GRea FLudergnani MApolone GCorrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of  Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2006923.

-Reynolds HRAdhikari SPulgarin CTroxel ABIturrate EJohnson SBHausvater ANewman JDBerger JSBangalore SKatz SDFishman GIKunichoff DChen YOgedegbe GHochman JS. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2008975.

-Jarcho JAIngelfinger JRHamel MBD'Agostino RB SrHarrington DP.N Engl J Med. Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Covid-19. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMe2012924. )

Covid-19 Pnömonisi Olan Hastalarda Renal Tutulum ve Erken Dönem Prognoz

Covid-19 Pnömonisi Olan Hastalarda Renal Tutulum ve Erken Dönem Prognoz

COVİD-19 pnömonisi olan hastalarda hematüri, proteinüri ve akut böbrek hasarı (ABH) görülebilmekle beraber, renal tutulum bulguları hakkında bilinenler sınırlıdır. Bu çalışma Çin’in Wuhan şehrinde Tongii Hastanesi’nde yatırılarak izlenen 333 COVİD-19 pnömonisi olan hastanın böbrek tutulum bulgularını değerlendirmektedir.

28 Ocak-9 Şubat 2020 tarihleri arasında, yalnızca COVİD-19 hastalarının tedavisi yürütülen merkezde takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. COVİD-19 pnömonisi tanısı: (1) ateş veya solunum semptomu (2) lökopeni ya da lenfopeni (3) tomografi ile gösterilmiş akciğer tutulum bulgularından en az ikisinin olması (akciğer tutulumu mutlak gerekli olmakla birlikte) ve pozitif PCR sonuçları ile konulmuştur. Dışlanma kriterleri arasında: kronik böbrek hastalığı (KBH), diyaliz tedavisi, renal transplantasyon, başvurudan önceki 3 aylık süre içinde proteinüri ve hematüri öyküsü varlığı ve pik serum kreatinin değeri <53 µmol/L (0.5 mgr/dL) olan hastalar yer almıştır. Başvuru anında hastalık başlangıcından itibaren >14 gün geçmiş hastaların akciğer bulguları düzelebileceğinden, bu hastalar da çalışma dışı bırakılmıştır. COVİD-19 pnömonili hastalar Çin Ulusal Sağlık Örgütü Tanı ve Tedavi Protokolüne göre hafif, orta, şiddetli ve kritik durumdaki hastalar olarak 4’e ayrılmıştır. ABH tanımlaması, 2012 KDIGO kriterlerine göre (kabulünün 7. gününde bazale göre kreatinin değerinde 1.5 kat artış olarak) yapıldı. Tekrarlayan ölçümleri olmayan ya da 7. günde böbrek fonksiyonları düzelen hastalar için genişletilmiş ABH kriterleri kullanıldı. Buna göre 48 saat içinde kreatinin değerinde 0.3 mgr/dL artış, ABH olarak kabul edildi.

Ortalama yaşı 56.3 olan 333 hasta çalışmada yer aldı. Bu hastaların 182’si (% 54.7) erkekti. Hipertansiyon 107 (% 32.2), diyabet 76 (% 22.9) hastada mevcuttu. Hastalığın şiddetli ve kritik olduğu hastalar, orta şiddettekilere göre daha yaşlıydı. Ayrıca bu grupta hipertansiyon, diyabet, ACE inhibitörü ve ARB kullanım sıklığı artmıştı.

Çalışmaya alınan 333 hastanın 251’inde (% 75.4) başvuru anında renal tutulum bulguları, 219’unda proteinüri (% 65.8) ve 139’unda (%41.7) hematüri mevcuttu. KDIGO 2012 kriterlerine göre hastaların 22’sinde (%4.7), genişletilmiş kriterlere göre ise 35’inde (% 7.5) ABH gelişti. ABH;  22 hastanın 3’ünün (% 13.6) kabulünde mevcutken, 19’unda (% 86.4) ise hastanede kaldığı süre içinde gelişti. Tüm ABH’ların etyolojisinde renal nedenler yer alırken, prerenal ve postrenal nedenlere rastlanmadı. Renal neden olarak 4’ünde (% 18.2) rabdomiyoliz, 18’inde (% 81.8) muhtemel intrinsik nedenler mevcuttu. Hastalığın şiddetli ve kritik olduğu grupta, orta şiddetli gruba göre proteinüri ve hematüri sıklığı artmıştı. Kritik durumdaki 56 hastanın 24’ünde (% 42.9) ABH mevcuttu. Renal tutulum bulguları olup, takipte seri idrar ölçümleri yapılamayan 53 hasta analizlerden çıkartıldı ve geriye 198 hasta kaldı. Bunların 98’inde (% 49.5) şiddetli pnömoni, 37’sinde (% 18.7) kritik hastalık mevcuttu. Medyan 12 gün takip sonrasında 198 hastanın 118’inde (% 59.6) COVİD-19 pnömonisinin düzeldiği görüldü. Takip süresi sonunda 162 proteinürili hastanın 111’i (% 68.5) ve 102 hematürili hastanın ise 44’ünde (% 43. 1) idrar dipstick testlerine göre negatiflik; yani remisyon sağlandı. 22 ABH’nın 4’ünde (% 18.2) tamamen düzelme gözlendi. ABH düzelmesi için ortalama süre 6 gündü. Multivariate logistik regresyon analizi ile yapılan değerlendirmelerde; CRP’de başlangıca göre > 10 mg/L’den daha fazla azalma olanlarda; ≤ 10 mg/L’den az azalma olanlara göre proteinüride remisyon oranı 9.2 kat artmakta idi. Hastalık şiddetinin yüksek olması, hem proteinüride hem de hematüride remisyon oranını azalttı. İleri yaş (≥ 60) ve ACE inhibitörü/ARB kullanım öyküsü; hem proteinüri hem de hematüri remisyonunu negatif etkileyen faktörlerdi. ABH iyileşmesini etkileyen en önemli faktör hastalık şiddeti olup, kritik hastalık iyileşme için tek başına negatif faktördü.

Mortalite açısından bakıldığında, 333 hastanın 29’u takip süresinde öldü. Bu hastaların hepsi kritik hastalık grubunda idi. Renal tutulum bulguları (proteinüri, hematüri ve ABH) olanlarda, olmayanlara göre mortalite belirgin olarak artmıştı (% 11.2 ye karşı % 1.2). Proteinüri, hematüri ve ABH remisyonu olanlar tek tek bu parametrelerde remisyonu olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, remisyonu olmayanların mortalitesinin anlamlı derecede arttığı görüldü.

Çalışmanın limitasyonlarına baktığımızda: (1) Sınırlı sayıda hasta içermektedir. (2) İdrar analizleri sadece dipstick testi ile yapılmış olup ayrıntılı değerlendirmeleri içermemektedir. (3) Gözlem süresi mortalite analizleri yapmak için yeterli değildir. (4) İdrarda SARS-CoV-2 değerlendirilmemiştir. Bu nedenle renal komplikasyonlar ve idrardaki virüs arasındaki ilişki değerlendirilememiştir. (5) Hastaların renal patolojileri ve tübüler hasarı gösterebilecek KIM-1, NGAL gibi üriner biyobelirteçler çalışılmamıştır.

Sonuç olarak, COVİD-19'a bağlı ABH etyolojisinin önemli bir kısmını ( % 80) renal nedenler oluşturur. Bu hastalarda yapılan post mortem incelemeler, hasarın değişik derecelerde akut tübüler nekroz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, proteinüri, hematüri ve ABH'nın çoğu erken evrede hastalığa bağlı gelişen ateş ve sistemik inflamatuar durumla ilişkilidir ve semptomların düzelmesi ile renal tablonun da 3 hafta sonra düzeldiği görülmüştür. Çalışmadan çıkan sonuca göre, COVID-19'lu hastalarda şiddetli ve kalıcı ABH gelişiminde, pnömoni şiddetinin ve kritik hastalık varlığının, bağımsız bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Kritik hastalarda pnömoninin temel patofizyolojisi olan şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu, tedaviye dirençli ABH'nın oluşumu için de bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Pnömoni ve hastalık şiddeti arttıkça, ABH ve mortalite riski de artmaktadır. Renal tutulum özellikle de böbrek fonksiyonlarında takip süresince düzelme olmaması mortalitenin en önemli belirleyicisidir ve pnömoninin tedavisi ve önlenmesi stratejisi, COVID-19 ile ilişkili ABH yönetimi için de uygundur.

HAZIRLAYAN: Doç. Dr. Gülay Koçak, 03/05/2020

(Pei G, Zhang Z, Peng J, Liu L, Zhang C, Yu C et al. Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVİD-19 Pneumonia. J Am Soc Nephrol. 2020 Apr 28. pii: ASN.2020030276. doi: 10.1681/ASN.2020030276.)

COVID-19’da Glomerüler Hastalıkların Yönetimi Nasıl Olmalıdır ?

Olgu: Steroid bağımlı minimal lezyon hastalığı (MLH) olan, sık nüks eden,  26 yaşında kadın hasta idrar dipstick testinde protein pozitifleşmesi üzerine iletişime geçmiştir. Aynı zamanda yeni tanı COVID-19’u mevcuttu.   Hafif ateşi, miyaljileri ve azalmış koku hissi vardı. Proteinüri ile ilgili endişeleri mevcuttu.  4 ay önce yapılan rituximab ile ilgili soruları ve kaygıları vardı.  

COVID-19 salgınıyla birlikte hastalar ve takip eden nefrologları glomerüler hastalıkla ilgili pek çok soru işaretleriyle karşı karşıya kaldılar. Örnegin;

  1. Lupus nefritinde mikofenolat mofetil dozu azaltılmalı mı ya da kesilmeli mi?
  2. Antifosfolipaz antikor titresi artan membranöz nefropatili olguda rituximab planlayalım mı?
  3. ANCA ilişkili glomerülonefritte merkezde IV siklofosfamid tedavisi yerine oral tedaviye geçelim mi? Hastaneye olgular gelmeli mi?

Bu soruların tabiî ki kanıta dayalı, mükemmel cevapları yoktur. Bu yazıda COVID-19’un merkezi olan New York’ta, glomerülonefrit hastalarının komplikasyonlarını azaltmak için bazı öneriler sunulmuştur (Tablo 1.)

Tablo 1. COVID-19 Salgını Sırasında Glomerüler Hastaların Tedavisi İçin Özet Öneriler

 

Öneriler

Immünsupresyon

1.      Doğrulanmış veya şüphelenilen enfeksiyonu olan hastalar için antimetabolitler kesilmelidir.

2.      Sürekli remisyonda (>12 ay) olan hastalar için antimetabolitlerin kesilmesini düşünün.

3.      Uzun etkili infüzyonlara karşı kısa etkili, geri dönüşümlü ajanları tercih edin.

4.      Marjinal kriterler veya standart olmayan endikasyonlar için tedaviye başlamaktan kaçının.

5.      Stabil eGFR'li minimal semptomatik hastalar için tedaviye başlamaktan kaçının.

6.      İntravenöz infüzyonları mümkün olduğunda oral formülasyona dönüştürün (örn., Siklofosfamid,steroid) ve evde kullanın (hastane veya klinik temelli infüzyon paketleri yerine infüzyon hizmetlerine geçin)

7.      Potansiyel hasta yararı olan klinik çalışmalarda hastalar için ilaç kullanmaya devam edin. Bir oral veya subkütan ajan durumunda ev veya IV tedavi durumunda bir COVID-19 uyumlu infüzyon merkezine yönlendirin .

Tanı ve Takip

1.      Biyopsiler kritik hastalar için düşünülmeli

2.      Ön tanı olasılığı yüksek olan durumlar için biyopsi olmadan ampirik tedaviyi düşünün (ör. pozitif ANCA serolojisine sahip RPGN)

3.      Proteinüri izleme için evde idrar ölçüm çubuklarını kullanın

4.      Evde yapılabilen ve geri gönderilebilen 24 saatlik idrar tetkiki için ticari olarak sevk edilen toplama kitlerini kullanın

5.      Protokol biyopsilerini erteleyin

Destekleyici Bakım

1.      Bu noktada net kontrendikasyonlar olmadığında ACE inhibitörlerine veya ARB'lere devam edin

2.      Profilaktik antibiyotiklere devam edin (örn. TMP-SMX)

3.      Sosyal mesafeyi teşvik edin

4.      Ev dışındayken maske kullanımını teşvik edin

5.      İkincil veya koenfeksiyon için influenza ve pnömokok (PCV13 ve PPSV23) aşılarını önerin

Ofis yönetimi

1.      Tüm randevuları teletıp video ziyaretleriyle değiştirin

2.      Ofis personelinin telefonları ve hasta mesajlarını evden yönetmesine izin verin

3.      Olası COVID-19 hakkında sorularla çağrı yapan hastalar için standart bir tavsiye geliştirin (CDC kılavuzuna göre)

4.      COVID-19 bulaşıcılığı hakkında endişelenen hastalar için telefon görüşmeleri yerine teletıp video ziyaretlerini kullanın

 

Son dönem böbrek yetmezliğine gidiş riski yüksek olan hastalarda ki bunlar hızlı ilerleyen glomerülonefritlerdir, (Lupus, Anti-GBM ve ANCA ilişkili vaskulit gibi) COVID-19 için sosyal önlemler alınarak immünsupresif tedaviler düşünülmelidir. Aynı zamanda ciddi nefrotik sendrom ki, böbrek yetmezliğine ilerleme, tromboz gibi komplikasyon riskinin yüksek olduğu hastalardır. Bunlarda da immünsupresif tedaviler düşünülmelidir. Bunların dışında immünsupresif tedavi dışında idamesi sağlanabilecek hastaların immünsupresif tedavileri ertelenebilir. Örneğin 1. Nefrotik sendromlu  membranöz nefropatili ve/veya antifosfolipaz antikor titresi artan olgularda komplikasyon yoksa veya eGFR korunuyorsa ertelenebilir. 2. eGFR’si korunan MDH veya FSGS’li olgular, 3. eGFR’si korunan, endokapiller hiperselülerlik ve / veya kresentik yükü düşük olan Ig A nefropatili olgular örnek verilebilinir. Ek olarak tedavi rejimi standart olmayan olgularda immünkompleks veya kompleman-aracılı membranoproliferatif GN’lerde immünsupresif tedavileri önermiyoruz.

Hastalarımızın immünsupresif rejimlerini azalttığımız için konservatif tedaviler ACE inh ve/veya ARB’lere gereksinim artabilir. COVİD-19’da bu ilaçlarla ilgili tartışmalar olsa bile birçok klinikle beraber (kardiyoloji, nefroloji olarak) bu ilaçların devamını önermekteyiz. Gerekirse proteinürisi ağır olan olgularda ACE inh ve/vaya ARB’lerin doz artırımına gidilmesi veya doz değişimi yapılmadan aldosteron reseptör antogonistlerinin eklenilmesi düşünülebilinir.

İnfüzyon gereksinimi olan hastalar telekonferans yoluyla eğitilmeli, aynı zamanda ilgili merkezlerin Tablo 2’ de önerilen kurallara uyması sağlanmalıdır.

 Tablo 2. COVID-19 Enfeksiyonu Riskini Azaltmak İçin İnfüzyon Tedavisi Alan Hastaların Yönetimi (Amerikan Romatoloji Koleji Rehberinden Uyarlanmıştır)

Hasta Yönetimi

1.      Tüm gereksiz infüzyonlar ertelenmelidir

2.      Bekleme odaları ve infüzyon suitleri birbirinden en az 2 m aralıklı sandalyelerle sosyal mesafeye izin verecek şekilde ayarlayın

3.      Tüm hastalar ve personelin tesis içinde giymesi için yüz maskeleri sağlayın

4.      Dezenfektan için uygun temas süresiyle hasta bölgelerindeki tüm ekipman ve yüzeyleri sık sık temizleyin ve dekontamine edin

5.      Hastaları sözlü olarak bilgilendirin ve uygun sosyal uzaklaştırma ve hijyen prosedürleri hakkında işaretler koyun

6.      Bekleme süresini en aza indirmek için uzaktan randevu yapılmasını önerin (ör. Tesis dışından telefonla)

7.      Girişte ve çıkışta ateş kontrolleri yapan  personelleri ayarlayın

8.      Hastaların, enfeksiyöz semptomlar ve bilinen COVID-19 enfeksiyonu olan bireylere maruz kalma durumları hakkında başvurudan  önce telefonla bilgi alın

Sonuç olarak, bu önerilerimizin ötesinde glomerülonefritlerde remisyonun sağlanması için ne kadar immünsupresif ilaçlara ihtiyaç vardır  ve remisyonun idamesi için ne kadar gereklidir sorularının cevaplanması gereklidir. Bunun ötesinde normal bir zamanda immünsupresif tedavinin faydaları ya da zararlarını tartıştığımız dönemlerden, COVID-19 ile birlikte hastalar ve dünyamız farklı bir döneme geçiş göstermiştir.

Hazırlayan: Doç.Dr.Erhan Tatar, 02.05.2020

(Bomback AS, Canetta PA, Ahn W, Ahmad SB, Radhakrishnan J, Appel GB. How COVID-19 Has Changed the Management of Glomerular Diseases. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Apr 24. pii: CJN.04530420. doi: 10.2215/CJN.04530420.)

SARS-CoV-2 Virüsü Pandemisinde Böbrek Nakli Alıcısının Ayaktan Tedavi Yönetimi

Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), tüm dünyayı olduğu gibi ABD sağlık sistemini de  hızla ve önemli ölçüde etkilemiştir. Optimal yönetim ile ilgili çok az veri olan bu hastalıkta, vaka sayısı arttıkça, hastaların nasıl tedavi edileceğiyle ilgili ciddi endişeler ortaya çıkmıştır. Şu anda, bu hastalığın organ nakli alıcılarında nasıl seyredeceğine dair bilgiler, sadece vaka raporları ile sınırlıdır. Bu yazı, ayaktan tedavi edilebilecek COVID-19 (+) böbrek nakli alıcılarını takip eden klinisyenler için hazırlanmıştır. Bu öneriler, böbrek nakli alıcılarında diğer enfeksiyonlarla olan deneyimlere ve merkezin (Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi) COVID-19 (+) olan 21 hasta ile COVID-19 (-) olup, tipik semptomları olan 41 hastanın yönetimi ile oluşan deneyime dayanmaktadır.

Bu pandeminin zorluklarından biri de; hasta bakım ihtiyaçları ile, yeterli sağlık personeli, hastane yatakları, ventilatörler ve kişisel koruyucu ekipman gibi sınırlı kaynakları dengelemektir. Bunun yanında, birçok enfekte hasta, hafif hastalığa sahip olabilir. Bu nedenle, şüpheli veya COVID-19 (+) olan tüm böbrek nakli alıcılarının hastaneye yatırılması gerekmez ve seçilen bazı hastalar ayakta tedavi ortamında güvenli bir şekilde yönetilebilir. Bu yazının amacı, klinisyenlerin COVID-19 (+) olan veya şüphelenilen böbrek nakli alıcılarının ayaktan takibi sırasında, immünsupresif tedavi yönetimi, hastaneye yatış endikasyonları ve dikkat edilmesi gereken önemli noktaların öneriler eşliğinde sunulmasıdır.  Diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi, bu hastalarda da yine tedavi ve takip önerileri hastaya göre bireyselleştirilmelidir.

Ayaktan Tedavi Edilen Hasta Yönetimi: Önleme:

Tüm böbrek nakli alıcılarına COVID-19 salgını sırasında genel güvenlik önlemlerini almaları tavsiye edilmelidir. Hem görüntülü hem de telefonla görüşme şeklinde "telemedicine-teletıp" yönteminin kullanılması, hasta temasını sınırlayarak ayaktan tedaviyi sürdürmek için önemli bir mekanizmadır. Klinik olarak uygun olduğu sürece, COVID-19 olan ayaktan hastaların bakımında teletıp kullanılmalıdır. Temas ve virüsün yayılma riskini azaltmak için rutin laboratuvar testleri ertelenmelidir. Laboratuvar testi gerekliyse, kan alımı için belirli randevu sürelerini ayarlamak için çaba gösterilmelidir.

 Biyopsi gerektiğinde, pandemi sırasında, risk-fayda oranı düşünülerek karar verilmelidir. Temas riskini artıracak biyopsi yerine, noninvaziv rejeksiyon tanı yöntemleri (periferik kandan gen ekspresyonu veya donör kaynaklı DNA izolasyonu testleri) uygulanabilir.

Rejeksiyon tedavisinde verilecek olan immünsupresif tedavi için karar verilirken, SARS-CoV-2 enfeksiyonu riski de düşünülmeli ve tedavi bireyselleştirilmelidir.

Ayaktan Tedavi Edilen Hasta Yönetimi: Tanı:

Hastalar boğaz ağrısı, öksürük, nefes darlığı, ateş, halsizlik, miyalji bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal gibi semptomlarla başvurabilir. Ancak SARS-CoV-2 virüsünün testine erişim sınırlı olduğundan dolayı, hala tüm hastalara test yapılamamaktadır. Bu nedenle, karakteristik semptomları veya temas öyküsü olan, özellikle de risk altındaki hastalar varsayımsal olarak test pozitif çıkmış gibi yönetilmelidir. Önemli oranda yanlış negatif test sonuçları da vardır ve dolayısıyla klinik şüphe yüksekse ve test negatifse, test 48 saat sonra tekrarlanabilir. Bu bekleme süresince, hastaları COVID-19 (+) gibi yönetmek mantıklıdır.

Poliklinik Yönetimi: Tanısı Kesinleşen Vakalar

Kesin veya muhtemel COVID-19 tanısı olan böbrek nakli alıcılarının, aşağıdaki kriterlerin varlığında evde takibi uygundur: ateş ve dispne yok ise, yeterli oral alım varsa ve hastayla yakın iletişim sağlanabiliyorsa, hasta yakın takiple evden izlenebilir. Evde kalan hastalara, semptomların geçmesinden sonra en az 14 gün boyunca karantina talimatı verilmelidir. Sağlık ekibi ile hasta arasında, en geç 48 saatte bir iletişim kurulmalı ve hastaların tedaviye uyumu, ateş ve semptom takibi sorgulanmalıdır. Hastalara mümkünse pulse oksimetresi verilmeli ve oksijen satürasyonu günde en az üç kez izlenmelidir. Eğer takip sırasında aşağıdakilerden herhangi biri gelişirse merkezi  aramaları istenmelidir: Nefes darlığı (egzersiz, konuşma veya dinlenme sırasında), sürekli veya yüksek ateş (≥38 ° C), oda havasında oksijen satürasyonu < % 94, şiddetli kusma veya ishal, oral hidrasyonu sürdürememe, ağız yoluyla ilaç alamama veya genel durumunun kötüleşmesi. Böyle bir durumda hastaların hemen hastaneye alınması sağlanmalıdır.

Tablo 1. Şiddetli SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan bir böbrek nakli alıcısını hastaneye yatırma endikasyonları:

Aşağıdaki Belirti ve Semptomların Varlığı

Aşağıdaki Laboratuvar / Görüntüleme Bulguları varlığı

Nefes darlığı

Önemli laboratuvar anormallikleri (akut böbrek hasarı, akut karaciğer hasarı veya diğer laboratuvar bulguları )

Şiddetli / refrakter kusma ve / veya ishal

Nefes darlığında kötüleşme ile birlikte CRP≥70

Yeterli hidrasyonun sağlanamaması

Ardışık iki laboratuvar kontrolünde CRP≥70

Ağızdan ilaç alamama

Anormal akciğer röntgen bulguları

Bilinç bulanıklığı, konfüzyon

 

Kalıcı / kötüleşen ateş yüksekliği

 

SpO 2 <% 94

 

Klinisyenin hastanın evde kliniğinin kötüleşeceğinden endişe duyması

 

Hasta evde kişisel bakım sağlayamıyor ise

 

CRP: C-reaktif protein;  SpO2: oksijen satürasyonu

Böbrek nakli alıcılarının, şiddetli hastalık durumunda bile hafif semptom potansiyeline sahip olduğu unutulmamalı, hastaneye yatırılması gerekebilecek bireylerin gözden kaçırılmaması için uzaktan takip sırasında azami özen gösterilmelidir. Mümkünse bu hastalara görüntüleme yapılmalıdır ancak bu da diğer hastalara bulaş riskini artırır. Yale New Haven Hastanesinde yalnızca COVID-19 (+) olan ve ayaktan takip edilen hastalara özel olarak içinde radyoloji ünitesi de olan bir laboratuvar tahsis edilmiştir. Böyle bir imkan olursa, C-reaktif protein,  akciğer röntgeni ve diğer laboratuvar parametreleri 48-72 saatte bir takip edilebilir.

İmmünsupresif Tedavi Yönetimi

Bu hastaların immünsupresif tedavi yönetimi, COVID-19 ile ilgili net veri eksikliği göz önüne alındığında, hala sorun olmaya devam etmektedir. İmmünsupresyon ile ilgili kararlar, nakilden bu yana geçen süre, başlangıçtaki greft fonksiyonu, önceki rejeksiyon öyküsü, yaş ve donör-spesifik antikorların varlığı gibi faktörler göz önünde bulundurularak, vaka bazında bireyselleştirilmelidir. Diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi, enfeksiyonu kontrol etmek ve greft fonksiyonunu sürdürmek arasında bir denge gözetilmelidir. İmmünsupresyonun azaltılması, akut rejeksiyon riskini artırabilir ve COVID-19 ortamında hastanın seyrini daha da karmaşıklaştırır. İmmünsupresif ilaçların hastalık seyrinde oynadığı kesin rol şu anda bilinmemektedir. BK virüsü ve sitomegalovirüs gibi diğer viral enfeksiyonlarla deneyime dayanarak, COVID-19 (+) böbrek nakli hastalarında, antimetabolitlerin % 50 oranında azaltılması veya tamamen kesilmesi uygundur. Bu noktada hastalığın ciddiyetine ve rejeksiyon riskine göre karar verilir. Bununla birlikte, semptomlarda veya laboratuvar testlerinde hastalığın ilerlediğini gösteren bulgular varsa, antimetabolit tamamen kesilmelidir. Kalsinörin inhibitörü (CNI) dozunun azaltılması için uygun zaman bilinmemektedir; önceki vaka raporlarına göre, şiddetli COVID-19 hastalarının çoğunda hiperinflamatuar bir durum geliştiği ve birçok merkezin bu hastaları immünmodülatörlerle tedavi ettiği gözlemlenmiştir. Transplantasyonla ilişkili immünsupresyonun bu hiperinflamatuar durumu nasıl etkileyeceği tam bilinmemekle birlikte, CNI'nin kesilmesi, durumu daha da kötüleştirebilir. Bu nedenle takrolimus düzeyi 4-6 ng / ml olacak şekilde doz ayarı yapılmalıdır (Bu öneri BK virüs nefropatisini tedavi etme deneyimine dayanmaktadır).

COVID-19 (+) transplantasyonlu ayaktan takip hastalarına, merkezde uygulanan ilaçlar için özel önlem gerekir. Belatasept infüzyonu alan hastalar, SARS-CoV-2 için test edilmeli ve negatif olarak doğrulanmalıdır. SARS-CoV-2 testi pozitif ise, evde infüzyon düşünülmeli, eğer yapılamıyorsa, belatacept uygulaması ertelenmeli ve hasta alternatif bir ajana geçirilmelidir.

Ek olarak, COVID-19 (+) böbrek nakli hastalarında, SARS-CoV-2 virüs enfeksiyonunun tedavisi için ACE inhibitörlerinin veya anjiyotensin reseptör blokerlerinin dozunun değiştirilmesi önerilmez.

COVID-19 Tedavileri ve İmmünsupresif İlaçlarla Potansiyel İlaç Etkileşimleri:

COVID-19 (+) böbrek nakli hastasını tedavi etmede köşe taşı, immünsupresif ilaçlar ve diğer tedaviler arasındaki ilaç-ilaç etkileşimlerinin farkında olmaktır.  COVID-19 için tedavi edilen böbrek nakli alıcısında, birincil öneme sahip iki etkileşim; QT aralığının uzaması ve takrolimus metabolizmasındaki değişikliklerdir.

Takrolimus kullanan böbrek nakli hastalarında, bu ilacın doz bağımlı olarak QT aralığını uzatabileceği unutulmamalıdır. Hidroksiklorokin ve azitromisin de düzeltilmiş QT aralığını artırabilir.  Bazı merkezlerde, COVID-19 için proteaz inhibitörleri lopinavir ve ritonavir kullanılmaktadır. Proteaz inhibitörleri, takrolimus serum seviyelerini önemli ölçüde artırabileceğinden, böbrek nakli alıcılarında kullanıldığında çok dikkatli olunmalıdır. Belatasept ve mikofenolat mofetil ile COVID-19 tedavi ajanları arasında bilinen bir etkileşim mevcut değildir. IL-6 reseptör antagonistleri (tocilizumab gibi) ile immünsupresif ilaçlar arasında da herhangi bir ilaç-ilaç etkileşimi yoktur. 

Sonuç olarak; COVID-19 konusunda bilgimiz arttıkça, bu hastalığın böbrek nakli alıcılarını nasıl etkilediğine dair daha fazla veri ve daha derin bir görüş kazanılacaktır. Bu yazı, COVID-19 (+) böbrek nakli alıcılarının ayaktan tedavi yönetimini şekillendirmesi amacıyla hazırlanmıştır. Ancak, şunu belirtmekte fayda vardır ki; bu hastalık konusundaki bilgi ve deneyimimiz hızla ilerlemektedir ve hastalara yaklaşım önerileri de yeni verilerle değiştirecektir.

Hazırlayan: Doç. Dr. Sena Ulu, 01.05.2020

(Gleeson SE, Formica RN, Marin EP. Outpatient Management of the Kidney Transplant Recipient during the SARS-CoV-2 Virus Pandemic. Clin J Am Soc Nephrol.2020 Apr 28. pii: CJN.04510420. doi: 10.2215/CJN.04510420)

COVID-19 Hastalarının Postmortem Renal Histopatolojik Bulguları

Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19)’da primer olarak solunum sistemi ve immün sistem etkilense de, hastalarda akut böbrek hasarı (ABH) ve proteinüri değişik oranlarda görülmektedir. Ateş, kuru öksürük, nefes darlığı, miyalji ve diyare ana semptomlardır ancak hastalık seyri farklılık gösterebilmektedir. Hastalık asemptomatik infeksiyondan, ciddi mortalitesi olan solunum yetmezliğine kadar farklı kliniklerle seyredebilmektedir. Mortalite ülkeler arasında farklılık göstermekle beraber, %0.3 ve %10 arasında değişmektedir. Böbrek hasarı, MERS ve Hanta virüs enfeksiyonuna göre muhtemelen farklı mekanizmalar nedeniyle daha nadirdir. COVID-19’da ABH insidansı farklı merkezlerde %0.9 ve %29 arasında değişmekle beraber, vakalarda yeni gelişen proteinüri de bildirilmiştir. Bu çalışmada Çin’de ciddi COVID-19 sonrası solunum yetmezliğine bağlı ölen 26 hastanın postmortem yapılmış böbrek biyopsi bulguları paylaşılmıştır. 26 hastanın ortalama yaşları 69 olup, 19’u erkek, 7’si kadındı. 11 hastada hipertansiyon, diyabet veya her iki hastalık birlikteydi. SARS-CoV-2 nükleik asit testi tüm hastalarda pozitif ve akciğer tomografisinde klasik radyolojik bulgular mevcuttu. Hastaların ACEi/ARB kullanımıyla ilgili bilgiye ulaşılamadı.

Işık Mikroskobisi Bulguları : Belirgin olarak proksimal tübülde akut tübüler hasar bulguları; fırçamsı kenar kaybı, vakuoler dejenerasyon, hücresel debrise bağlı tübüler dilatasyon, ve 4 olguda epitelde hücre nekrozları ve bazal membrandan ayrılma saptandı. 2 hastada akut pyelonefrit bulgusu olan tubül lümenlerinde diffüz polimorfonükleer cast yapıları saptandı ve bu hastalardan birinde arkuat arterde inflamatuar hücre infiltrasyonu vardı. Peritübüler ve glomerüler kapiller looplarda diffüz eritrosit agregasyonu ve obstrüksiyonu mevcuttu. Dipstick testiyle hematüri saptanan 4 hastada tübüler epitelde hemosiderin granülleri saptandı. Kreatinin fosfokinazı yüksek saptanan 3 hastada rabdomiyolizle uyumlu olarak pigmente cast yapıları saptandı. Saptanan glomerüler değişiklikler daha çok komorbid durumlarla ilişkiliydi; diyabetiklerde nodüler mezengial genişleme ve arteriollerde hiyalinozis ve hipertansif hastalarda orta büyüklükteki arterlerde arterioskleroz saptandı. Hipertansiyon veya diyabet öyküsü olan, ileri yaştaki 5 hastada endotelyal hücrelerde şişme gözlendi. 3 hastada ciddi endotelyal hasarla ilişkili glomerüler kapillerde segmental fibrin trombüs saptandı. 7 hastada iskemik değişikliklere bağlı plazmanın Bowman boşluğuna birikmesiyle, psödokresent görünümü saptandı.

Elektron Mikroskobisi Bulguları: Proksimal tübül epitelinde, podositlerde ve distal tübülde virüs parçacıkları saptandı. Bir hastada paramezangial ve subendotelyal depozitler, bir başka hastada subepitelyal depozitler saptandı. Endotel aktivasyonu ile birlikte peritübüler kapiller lümenleri tıkayan bol eritrosit gözlendi.

İmmunohistokimyasal Boyama Bulguları; Farklı inflamatuar hücreler açısından boyama yapıldığında spesifik bir birikim saptanmadı. CD235a (Glikoforin A, eritrosite spesifik) ile mikrovasküler obstrüksiyonun dominant olarak eritrositlerden oluştuğu gösterildi. ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) ile proksimal tübül hücrelerinde 5 hastanın 3 tanesinde boyanma oldu. 6 hastada parafin bloklarda non-spesifik C3 ve IgM boyanması oldu ve yine bu 6 hastadan 3 tanesinde SARS-CoV-2 nükleoproteini saptanmıştır.

SARS-CoV-2; ACE2 vasıtasıyla hücre içine girmektedir. ACE2 2000’li yıllarda bulunmuştur ve proksimal tübülde fırçamsı kenarlarda ve daha az yoğunlukta podositlerde saptanmıştır. Böbrekte endotelyal hücrelerde sadece ACE eksprese edilir, ACE2 saptanmaz. ACE2’nin dağılımıyla uyumlu olarak virüs parçacıkları tübüler epitel ve podositlerde saptanmıştır. Ancak tübüler ve glomerüler visseral epitelyal hücreler SARS-CoV-2’nin ana hedefi olsa da, hastalığın etkisi veya birtakım ilaçlarla ACE2 ekspresyonu/dağılımının değişebileceği ve farklı böbrek hücrelerinin de virüsten etkilenebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak, bu makale, SARS-CoV-2 infeksiyonuna bağlı böbrek patolojilerinin paylaşıldığı ilk makaledir. Önemli derecede akut tübüler hasar geliştiği, endotelyal hasara bağlı olarak mikrovasküler lümenlerin eritrositlerle tıkandığı gösterilmiştir. Elektron mikroskobisiyle proksimal tübül epitelinde ve podositlerde virüs parçacıkları gösterilmiştir. Bu bulgularla, SARS-CoV-2 virüsünün renal tübüler epiteli ve podositleri direkt olarak enfekte ederek ABH ve proteinüriye yol açtığı söylenebilir. Bazı hastalarda görülen pigmente castların rabdomiyolizle ilişkili olduğu ve rabdomiyolizin potansiyel olarak ilaç veya hiperventilasyona bağlı olabileceği, ancak virüsün de direk kaslar üzerine etkisi olabileceği söylenmiştir. Hantavirüs enfeksiyonuna karakteristik interstisyel hemoraji bulgusu bu hastalarda saptanmamıştır. SARS-CoV-2’nin direk etkisine ek olarak diğer etkenler; hipoksi, sitokin fırtınası, bakterilerle, mantarlarla veya diğer virüslerle sekonder enfeksiyonlar, ilaç ilişkili nefrotoksisite de ABH’ya yol açmaktadır. COVID-19 ile ilişkili ABH mekanizmalarını tam olarak anlayabilmek için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Ayça İnci, 25.04.2020

(Hua Su, Ming Yang , Cheng Wan , Li-Xia Yi , Fang Tang , Hong-Yan Zhu , Fan Yi , Hai-Chun Yang , Agnes B. Fog , Xiu Nie and Chun Zhang.Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney International (2020) https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.003)

(SARS-CoV-2) Enfeksiyonunun Böbrek Tutulumu için Genetik Yol Haritası

SARS pandemisi eksponansiyel bir büyüme hızıyla küresel bir pandemiye neden oldu. Yakın tarihli bir çalışmada, SARS-CoV-2 ile enfekte hastaların renal tübül hücrelerinde SARS-CoV-2’ye ait nükleokapsid proteinleri bulundu. Bu bilgi, SARS-CoV-2’nin akciğerlerin yanı sıra insan böbrek hücrelerini de hedef aldığını kanıtlamaktadır. Öte yandan infekte hastalarda böbrek hastalığının spektrumu ve prognozu tam olarak bilinmemektedir. Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) global popülasyonun % 10-15'ini etkilediği için böbrek hasarına daha duyarlı olan hastalarının özelliklerinin, erken tanı imkanlarının, takip/tedavi ilkelerinin aydınlatılması gerekmektedir.

Bu amaçla “omics” temelli analitik yaklaşımlar kullanılabilir. Bu tür yaklaşımlar insan vücudunun farklı dokularındaki transkriptom ve proteomun uzamsal karakterizasyonunun yanısıra farklı renal kompartmanlar içinKantitatif Özellik Lokuslarının farklılaşan ekspresyonları (eQTL) hakkında erişime açık çok sayıda veri sağlar.

Bu noktada Kantitatif Özellik Lokusları (QTL- quantitative trait loci) hakkında kısa bir bilgilendirme okuyucu açısından faydalı olacaktır. Eskiden poligen olarak da adlandırılan QTL’ler kantitatif bir karakter bakımından varyasyonu kontrol eden gen bölgeleridir. Ancak bu özelliği tek başına belirleme güçleri zayıftır. Epigenetik faktörlerin varlığında genotipin fenotipik karşılığını ön görmek zorlaşır (örneğin cilt rengini belirleyen genler). Tek bir genin sorumlu olduğu monogenik özelliklerin aksine, poligenik özellikler Mendel genetiğinin kalıtım kurallarındaki örüntüleri izlemezler. Bu lokusların genomdaki yerini belirlemek, seleksiyon çalışmaları bakımından son derecede yararlıdır. Bu amaçlarla tek nükleotid polimorfizimi (SNP) gibi moleküler etiketler kullanılır.

Bu çalışmada ilk olarak ACE-2 geninin ve bu gene ait protein ürününün farklı renal kompartmanlardaki uzamsal dağılımı araştırılmıştır. İnsan ACE-2 gen/protein ürünlerinin glomerüllerden daha ziyade tübüllerde bulunduğu gösterilmiştir (Şekil-1) . Bu bulgular SARS-CoV-2 ile ortaya çıkan renal tutulumun, neden glomerüler hasar bulgularının olmaksızın tübülointerstisyel sahada makrofaj infiltrasyonu ve tübüler hasarla seyrettiğini açıklamaktadır.

Şekil 1. İnsan ACE-2'si, insan böbrek dokusunda tübüllerde yüksek oranda boyanırken glomerüler boyanma saptanmamıştır. Bu sonuçlar https://www.proteinatlas.org’dan elde edilmiştir. Altı hastadan alınan normal böbrek dokusundaki ACE-2 protein ekspresyonu HPA000288 (tavşan; Sigma) ve CAB026174 (fare; R&D Sistem) antikorları kullanılarak immünohistokimyasal olarak saptanmıştır. Hastaların yaşları 16 ila 70 arasında değişmektedir.

İkinci aşamada SARS-CoV-2 ile enfekte hastalarda böbrek hasarına yatkınlığı değerlendirmek için tübülointerstisyel dokuda insan ACE-2 ekspresyonunun genetik belirleyicileri araştırılmıştır. Bu amaçla FSGS, minimal değişiklik hastalığı ve membranöz nefropatili hastalara ait(NephQTLdatabase, http://nephqtl.org/) glomerüler (n: 136) ve tübülointerstisyel (n:166) kompartmanlar binlerce böbrek spesifik eQTL açısından taranmıştır. Bu tarama sonunda p<0.05 olan 49 varyant saptanmış; ancak varyantların hiçbiri Bonferroni ile düzeltilmiş eşik p düzeyine (P<1.02x10-3) erişmemiştir. Benzer şekilde, beyaz ırka ait cerrahi nefrektomi materyallerinden (n: 119) mikrodisseksiyon yöntemiyle edilen tübülointerstisyel kompartmanlarda da (Human Kidney eQTL Atlas, http://susztaklab.com/eqtl) anlamlı bir eQTL varlığına rastlanmadı. Bu durum insan ACE-2 tübüler gen ekspresyonunun genetik varyantlardan etkilenme olasılığının düşük olduğunu ve SARS-CoV-2 enfeksiyonlarına popülasyonun neredeyse tümünün duyarlı olabileceği anlamına gelmektedir.

Organ tropizimi gösteren Hepatit B ve D gibi virüslerin bu tropizimi reseptör bağımlı bir olaydır ki söz konusu olan bu enfeksiyonlarda sorumlu reseptörün sodyum taurocholate cotrasporting polipeptid olduğu gösterilmiştir. ACE-2’nin böbrek dokusunda olan yüksek ekspresyonu bu virüsün de nefrotropik olabileceğini düşündürmektedir. Aslında, önceki çalışmalarda hem SARS’ta hem de MERS’te önemli düzeylerde akut böbrek hasarı/yetmezliği varlığı raporlanmıştı. Dahası SARS’lı hastalara ait otopsi serilerinde böbrek tübül hücrelerinde hem viral partiküller hem de viral RNA örneklerine rastlanmıştı. Ancak SARS-CoV-2 ile enfekte hastalardaki böbrek hasar mekanizmaları ve SARS-CoV-2 için böbreğin gizli bir rezervuar olup olmadığı halen belli değildir . Bu nedenle, SARS-CoV-2’nin uzun süreli sekellerine daha fazla dikkat edilmelidir ve böbrek fonksiyonları yoğun bir şekilde monitörize edilmelidir.

İnsan ACE-2’sinin kan hücrelerindeki ekspresyonu (normalleştirilmiş düzey 0.0 - 0.3) Hepatit virüsün reseptörün kan hücrelerindeki ifadesine (normalleştirilmiş düzey 0.1 ila 2.7) kıyasla belirgin oranlarda daha düşüktür. Bu da SARS-CoV-2'nin nispeten düşük viremi potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada SARS-CoV-2 için serum RT-PCR pozitifliği yoğun bakım hastalarında %15, diğer hasta gruplarında %14 bulunmuştur. Ancak viremi ile renal manifestasyonların ilişkisi kesin olarak aydınlatılamamıştır.

SARS-CoV-2 nefrotropik bir virüs olmasına rağmen direkt olarak virüs ilişkili renal hasar oranları için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. RNA'nın uzamsal özellikleri, insan ACE-2'sinin ekspresyonu ve böbreğe özgü eQTL analizleri bize SARS-COV-2’nin genel popülasyonun tümünün böbreklerini etkileyebileceğini; tübüler hasarın, böbrek tutulumunun ana patolojik belirtisi olabileceğini göstermektedir. Ancak böbrek tutulumunun kesin insidansı hala belirsizdir. Mevcut çalışmalar, artmış serum kreatinin veya idrar çıkış kriterleri ile tanımlanan Akut Böbrek Hasarına (AKI) odaklanmıştır ve insidans oranı % 0.3 ile % 15 arasında değişmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, hepatit B ve D virüslerinin karaciğer üzerindeki etkileri ile karşılaştırıldığında düşük viremi potansiyeli nedeniyle SARS-CoV-2'nin doğrudan böbrek üzerine olan olumsuz etkileri beklenenden daha düşük oranlarda olabilir. Bu hastalarda sitokin fırtınası, tübüler ve endotelyal hasara yol açan sepsis de böbrek hasarına katkıda bulunan potansiyel fizyopatolojik süreçler olarak akılda tutulmalıdır.

SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı böbrek hasarının kesin insidans oranını belirlemek için, serum kreatinin düzey ölçümü, proteinüri, hematüri ile yapılan taramaların yanısıra NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney injury molecule-1) ve IL-18 gibi biyobelirteçler de kullanılabilir.

Ayrıca, idrarda virüs RNA ya da viral antijen tayini için yapılacak ölçümler hem teşhis hem de hastalık şiddetinin monitorizasyonu için vekil göstergeler olarak kullanılabilirler. Önceden böbrek hastalığı olan hastalarda renal tutulumun seyri ve şiddetinin nasıl olacağı belli değildir. Bu konunun netliğe kavuşması gerekmektedir.

Bu çalışma, “omics” veri setlerini eQTL'lerle entegre etmenin, hastalık patogenezinde hedef genleri saptamaktaki önemini vurgulamaktadır. Bu yaklaşım, reseptörleri bilinen diğer virüsler için de uygulanabilir.

Hazırlayan: Dr.Öğr.Üyesi Özgür Akın Oto, 24.06.2020

(Yue-miao Zhang and Hong Zhang. Genetic Roadmapfor Kidney Involvement of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2(SARS-CoV-2) Infection. CJASN 15: ccc–ccc, 2020. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.04370420)

New York Şehrinde Böbrek Nakilli Hastalarda Coronavirüs 2019 Hastalığı

SARS-CoV-2 virüsü bütün dünyayi etkileyen ciddi bir pandemiye, koronavirus 2019 hastalığına (COVID-19) neden olmuştur. İmmünsüpresyon, COVID-19 için ciddi bir risk oluşturmaktadır. Bununla birlikte hastaların klinik bulguları, hastalık seyri ve sonuçları hakkında halen elimizde çok az bilgi bulunmaktadır. New York şehri, Amerika’da, Ocak ayında görülen ilk vakadan sonra halen ölümlerin en sık görüldüğü yerdir. Bu şehir, dokuz tane transplantasyon merkezi ile, böbrek nakilli hastalar için riskin değerlendirilmesi, klinik bulguların ve en ideal tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemli bir yerdir. Bu çalışmada Columbia Üniversite Hastanesinde yatırılarak takip edilen 15 vakanın bulguları ve ayrıntıları verilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1- Hastaların bulguları ve ayrıntılı bilgileri

Özellikler

Tüm hastalar n=15

Ana özellikler

Yaş, yıl

51 (IQR, 28–72; range, 21–78

Kadın cinsiyeti, n(%)

5 (33)

Nakil sonrası süre, ay

49 (IQR, 38–118; range, 0–232)

Kadavra nakil ,n (%)

12 (80)

Multiorgan donorü, n (%)

2 (13)

İdame immünsupresif tedavi, n(%)

Takrolimus

14 (93)

Mikofenolat mofetil (MMF) ya da mikofenolik asit (MFA)

12(80)

Belatacept

2(13)

Leflunomid

1(7)

Azatioprin(AZA)

1(7)

Prednizolon

10(67)

Klinik bulgular, n(%)

Ateş

13(87)

Öksürük

9(60)

Halsizlik / kırgınlık

4(27)

Dispne ( efor ya da dinlenme anında)

4(27)

İshal

3(20)

Miyalji

2(13)

Hemoptizi

1(7)

Bulantı

1(7)

Laboratuvar testleri ( tanıda)

White blood cell , x1000/ ϻl (n=13)

4.8 (range, 2.1–12.7)

Lenfosit /ϻl (n:11)

800 (range, 110–1410)

Ferritin, ng/ml (n:12)

471 (range, 93–1963)

Laktat dehidrogenaz, U/L (n:12)

275 (range, 113–450)

Prokalsitonin, ng/ml (n:13)

0.46 (range, 0.08–18.7)

Sedimantasyon hızı, mm/h (n:12)

40.5 (range, 0–75)

C-reactive protein, mg/L (n:13)

104 (range, 0.3–232)

IL-6, pg/ml (n:12)

24 (range, ,5–120)

Akciğer grafisi ( tanıda)

Multifokal/bilateral yama tarzı opasiteler

7(47)

Hiçbir bulgu yok

5(33)

Sol alt lob opasiteleri

1(7)

Sag alt lob opasiteleri

1(7)

Rapor yok

1(7)

Hastalarin klinik degerlendirilmesi ve tedavi yaklasimi tablo 2’de detaylı verilmiştir. İmmunsupresif tedavide en önemli degişiklik antimetabolitlerin ya da leflunamid tedavisinin kesilmesi, takrolimus tedavisinin (hedef düzey 4-7 ng/ml) ve idame prednizolon alanlarda da bazal dozda devam ettirilmesi şeklinde olmuştur.

Columbia Üniversitesi COVID-19 protokolüne göre 13 (%87) hastaya hidroksiklorokin ve 9 hastaya beraberinde azitromisin verilmistir. Yakın zamanda nakil olanlara hidroksiklorokin verilmemiştir. Altı hastada akut böbrek hasarı (ABH) tablosu gelişmiş ama renal biyopsi yapılmamıştır. ABH gelişen iki hasta entübe edilmiş ve RRT gereksinimi doğmuştur. Hastalardan biri akut antikor- aracılı rejeksiyon atağı diğeri de kadavradan yapılan nakil sonrasi timoglobulin indüksiyon tedavisi aldıktan sonra infekte olmuştur. Bu iki hasta, nakil sonrası ilk yılında olup halen entübe, mekanik ventilasyonda takip edilmektedir.

Tablo 2- Klinik yaklaşım ve sonuçlar

Klinik yaklaşım ve Sonuçlar

Tüm hastalar, n= 15 (%)

İmmunsüpresif tedavide yapılan değişiklikler

MMF/ MPA/AZA/ Leflunomid tedavisinin kesilmesi

10/14 (71)

Prednizolon doz azaltılması

1/10(10)

Belatacept infüzyonunun ertlenmesi

1/2 (50)

Tüm immünsüpresif tedavinin kesilmesi

2 (14)

Tacrolimus ve MMF tedavisinin prednizolon ile değiştirilmesi

1 (7)

Hiçbir değişiklik yok

1 (7)

Anti- COVID-19 tedavileri

Hidroksiklorokin ( azitromisin verilmeden)

4 (27)

Hidroksiklorokin ( azitromisin ile beraber)

9 (60)

Tocilizumab

1 (7)

Sonuçlar

ABH

6 (40)

Entübasyon

4 (27)

Entübasyon ve yatış arasındaki süre (n=4)

5 (range, 0–9)

Tedavi sonlanımı

Ölüm

1 (7)

Taburculuk

8 (53)

Taburculuk ve yatış arasındaki süre (n=8)

4.5 (range, 0–9)

Yatış devam etmekte

6 (40)

Takibin sonlanmasi ile yatış arasındaki süre (n=6)

7 (range, 3–11)

Nakilli hastalarda da genel populasyonda olduğu gibi en sık gözlenen ilk semptomlar ateş ve öksürük olmuştur. Hastaların büyük çoğunluğu halen prednizolon tedavisi almaktaydı. Merkezin ortak yaklaşımı prednizolon tedavisinin erken kesilmesi yönünde olmasına rağmen hastaların çoğunun prednizolon tedavisi almakta olması üçlü-immünsupresif tedavinin hastalar için hastaneye yatış gerektirecek ciddi COVID-19 infeksiyonu için risk oluşturduğu düşünülmüştür. COVID-19 infeksiyonu olan renal nakilli hastalarda en ideal tedavi halen kesin olarak belirlenmemiştir. Columbia Üniversitesi COVID-19 protokolüne göre hastaların tümünde antimetabolit tedavi kesilmiş, hidroksiklorokin tedavisi verilmiştir ( QT uzamasi yoksa azitromisin eklenmiş) fakat az sayıda yan etki ve tedavi verisi olduğu için en ideal tedavi bilinmemektedir. Daha önce yayınlanan vaka serilerinde hastaların idame immünsupresif tedavileri azaltılmıştır. Wuhan’da değerlendirilen bir nakilli hasta, immünsupresif tedavinin kesilmesi sonrası metilprednizolon, IVIG ve IFNα tedavisi ile iyileşmiştir. İspanya’da sunulan başka bir hastada ise takrolimus ve everolimus kesilmiş, lopinavir/ritonavir ve hidroksiklorokin tedavisi baslanmıştır. Hastanın hipoksiyle entübasyon ihtiyaci doğunca hastaya IFNα da verilmiştir.

Bu seride hastaların yarısından çoğu tam şifa ile taburcu edilmiştir fakat, immünsüpresif tedavinin ne zaman tekrar baslanacağı konusunda belirsizlik devam etmektedir. Semptomların gerilemesi sonrası iki hafta ile 37 gün arasında viral yük ve yayılım devam edebilmektedir. Viral yükün ve yayılım süresinin hastalığın şiddeti ile orantılı olarak uzayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle hastalara taburculuk sonrası iki hafta boyunca tekrar tedavi baslanmamıştır. Fakat bu süre uzadıkça allograft rejeksiyon riskinin artabileceği de akılda tutulmalıdır.

Hastaların %27’sinde, tüm şehirdeki oranlarla benzer şekilde entübasyon ihtiyaci doğmuştur. Taburcu olan hastaların hiçbiri tekrar hastaneye basvurmamıştır. Yatırılarak izlenen 15 hastaya ek olarak böbrek nakilli hastaların sekizinde de SARS-CoV-2 infeksiyon testi pozitif bulunmuştur ama hastaneye yatış gerekmemiştir. Tüm New York şehrinde test imkanı az olduğu için hastalığı hafif geçiren hastaların bir kısmının tespit edilemediği de düşünülmektedir.

Böbrek nakil hastalarında COVID-19 infeksiyonun seyri hakkında henüz yeterli veri yoktur. Hangi hastanın hafif semptomla hastalığı atlatacağı, hangi hastaların kötüleşeceği, hangi hastaların ARDS tablosuna gireceği konusunda en doğru stratejinin oluşturulması için güncel veriler yeterli değildir. İmmunsuprese nakil hastalarında COVID-19 seyrinin ve prognozunun daha iyi anlaşılması için uzun süreli takipler gereklidir.

Hazırlayan: Dr.Öğr. Üyesi Sibel Bek, 26.04.2020

(Columbia University Kidney Transplant Program. Early Description of Coronavirus 2019 Disease in Kidney Transplant Recipients in New York. J Am Soc Nephrol. 2020 Apr 21. pii: ASN.2020030375. doi: 10.1681/ASN.2020030375)

COVID-19 ve Kalsinörin İnhibitörleri: Fırtınada Dışarıda mı Tutulmalılar?

Her transplant hastasında immünsupresyon sağlanırken, enfeksiyon ve rejeksiyon riskleri arasında bir denge sağlamak, en önemli amaç olmuştur. Dünya, bugün daha önce, özellikle transplantasyon yapılmaya başlandığı dönemden bu yana, hiç tecrübe etmediği bir pandemi ile karşı karşıyadır. SARS-CoV-2 nedenli Covid-19, 7 Nisan itibariyle %5,7 mortalite oranıyla 1,25 milyondan fazla insanı etkilemiş durumdadır. Ek hastalıkların mevcudiyeti daha yüksek ölüm risiyle ilişkilidir. Maalesef transplant alıcılarında önemli ek hastalık sıklığı yüksektir. Bu hastalarda immünsupresyon nedenli ek risk, veri eksikliği nedeniyle net değerlendirilememektedir. Dolayısıyla transplant hekimleri, immünsupresif doz azaltımı ya da kesimini gerektiren başka ciddi enfeksiyonlardan elde ettikleri verilerle tedavilere yön vermektedirler.

Bu yazının yazıldığı sırada, 8 yetişkin ve 3 pediatrik transplant hastasının verileri yayınlanmış durumdaydı. Kalsinörin inhibitörleri (KNİ) transplant idame immünsupresif tedavinin en önemli bileşenidir ve bahsi geçen hastalar da tanı anında bu ilaçları alıyorlardı. Genel toplumla ilgili bilgilerle uyumlu olarak pediatrik hastaların hepsinin durumu iyi seyretmiştir. Ancak yetişkin hastalarda; 8 hastanın 7’sinde KNİ’ların ve anti-proliferatif ajanların kesildiği rapor edilmiş ve bu hastaların klinik gidişleri değişkenlik göstermiştir (3 hasta yaşamış, 3 hasta halen yoğun bakım ünitesinde takip edilmekte, 2 hasta ise vefat etmiştir). Ciddi SARS-CoV-2 enfeksiyonuna sahip hastalarda KNİ’ların kesilmesini öneren birçok kılavuz geliştirilmiştir. Biri deneysel, biri klinik olmak üzere KNİ’ların iki özelliği, sadece transplant hastalarında değil, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna sahip tüm hastalarda önem taşımaktadır.

Bunlardan ilki, birçok virüs yaşam döngüleri sırasında aktif immunofilin yolaklarını kullanmaktadır ve KNİ’lar in vitro olarak viral replikasyonu inhibe edebilirler. Örneğin siklosporin’in, immünsupresif etkisinden bağımsız olarak, sitotoksik olmayan konsantrasyonlarda, in vitro koşullarda, birçok koronavirüsün replikasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Ayrıca yine siklosporinin, in vitro koşullarda hepatit C virüsünün replikasyonunu da inhibe ettiği kanıtlanmıştır. Ancak, siklosporin veya takrolimus kullanan karaciğer transplantasyonlu hastalar uzun dönemde hepatit C virüs rekürrensi açısından değerlendirildiğinde, in vivo koşullarda farklı KNİ’lar arasında uyumsuzluk saptanmıştır. Özellikle SARS-CoV enfeksiyonu açısından, insan konak proteinleri ile SARS-CoV arasındaki protein-protein etkileşimlerinin değerlendirildiği genom analizinde, hem siklofilin ailesi üyelerinin hem de FK506 (takrolimus) bağlayıcı proteinlerin SARS-CoV ile etkileşimde bulunduğu gösterilmiştir. Ayrıca FK506 tedavisi ve FK506-bağlayıcı protein 1A ve 1B’nin yok edilmesi (knock down) in vitro koşullarda SARS-CoV replikasyonunu azaltmaktadır. Bu bilgiler, sık kullanılan KNİ’lerin (siklosporin ve takrolimus), SARS-CoV üzerinde olası inhibitör özelliğini düşündürmektedir. Elbette sadece ilgili virüslerde yapılan deneysel gözlemlere dayanılarak bu ilaçların olası anti-viral etkileri nedeniyle kullanımlarını savunmamakla birlikte, SARS-CoV-2 ile enfekte olan transplant hastalarında idame immünsupresif tedavinin devamı desteklenebilir. Ayrıca KNİ’ların kesilmesi bu hasta grubunda daha yüksek dozlarda kortikosteroid kullanımına neden olabilir. SARS-CoV enfeksiyonunda kortikosteroid tedavisinin yararlı etkisinin bulunmadığı, transplantasyonda kullanılan replasman dozlarının farklılık gösterebileceği, dolayısıyla kortikosteroid tedavisinin zararlı etkilerinin de bulunabileceği konusunda ihtiyatlı olmak gerekmektedir.

İkinci olarak, mevcut bilgiler SARS-CoV-2 ile enfeksiyon sonrasında gelişen ölümün en önemli nedeninin akut respiratuvar distress sendromu olduğu (ARDS) ve ayrıca ciddi hastalığın, hiperinflamatuvar durum veya sitokin salınım sendromu (SSS) ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Bu durumun kimerik antijen reseptör T hücre tedavisi sorası gelişen aşırı proinflamatuvar sitokin salınımı ile seyreden hemofagositik lenfohistiyositozis (HLH) ve kapiller kaçış sendromuyla (KKS) benzerlik taşıdığı gözlenmiştir. SARS-CoV-2 ilişkili SSS her iki durumdan da bazı farklılıklar göstermekle birlikte HLH patogenezinde önemli olan sitokinler, örneğin IL-1ß, IL-6, IL-18 ve IFN-gama, Covid-19’da da rol oynamaktadır.

SARS-CoV-2 ile enfekte olan hastalarda Tosilizumab (IL-6’ya karşı monoklonal antikor) ile klinik çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Bu durum özellikle transplant olmuş hastalarda önem taşımaktadır, çünkü hiperinflamatuvar sendromlar immün tedavilerin kesilmesinden ziyade; anakinra (IL-1 reseptör antagonisti), tosilizumab, intravenöz immünglobulin ve steroidler gibi tedavilere ihtiyaç duymaktadır. Siklosporin de HLH tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmış, aktive T hücre aracılı IL-2 gen transkripsiyonunu inhibe etmiş, hücre proliferasyonunu ve eş zamanlı diğer sitokinlerin üretimini de azaltmıştır. Terapötik aralıkta KNİ’ların SARS-COV-2 ilişkili SSS’yi azaltabilme etkileri de mevcuttur. Bu bilgiler, KNİ’ların SARS-CoV-2 enfeksiyonunun hiperinflamatuvar safhasında zararlı etkilerinin olmadığı ve transplant hastalarında tedavinin devam edilmesi yönünde bir görüş ortaya çıkmasına yol açmaktadır.

Tüm bu açıklamalar göz önüne alındığında, altta yatan patolojik mekanizmaları anlamak için çalışmamız, hipotezleri test etmemiz ve bu yıkıcı viral hastalık tedavisi için güçlü klinik kanıtlar ortaya koymamız gerekmektedir. Bu süreç, çabuk ama aceleci olmamalıdır, aksi takdirde iyi bir transplant hasta takibi için kanıtlanmış faydaları olan güvenli tedavileri kesme riski ile karşı karşıyayız. Ayrıca renal transplant hastalarının SARS-CoV-2 ilişkili komplikasyonlar açısından toplumdan daha riskli olduklarına dair kesin kanıtlar bulunmamaktadır; SARS-CoV-2 ile enfekte olduktan sonra bu hastaların kliniklerini; yaş, kardiyometabolik hastalıklar gibi kanıtlı risk faktörlerinin daha çok etkilediği göz önünde bulundurulmalıdır.

Hazırlayan: Uz. Dr. N. Barış Hasbal, 21/04/2020

(Willicombe M,, Thomas D, McAdoo S. COVID-19 and Calcineurin Inhibitors: Should They Get Left Out in the Storm? JASN Apr 2020, ASN.2020030348; DOI: 10.1681/ASN.2020030348)

COVID-19: Başarılı Pandemi Yönetiminde Global Transplant Bakış Açısı

Transplantasyon için en önemli engellerden biri ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklardır. COVID-19'un ortaya çıkışı tüm dünyada nakil aktivitelerini etkilemiştir.

Donasyon (verici) yaklaşımı:

COVID-19 öncelikle solunum yolundan izole edildiğinden, enfekte olmuş bir donörden akciğer kullanılması bulaş açısından çok risklidir. Virüs, vakaların % 15'inde kandan da izole edilmiştir ve bu nedenle tüm organlar bulaş riski altındadır. Yazarlar organ bağışının güvenli olması için, COVID-19 taraması yapılmasını önermektedir. SARS-CoV-2 için nükleik asit testi (NAT) geliştirilmiş ve birçok bölgede donör tarama algoritmalarına nazofaringeal örneklerin test edilmesi dahil edilmiştir. Ancak uygunsuz örnek alma ya da hastanın erken inkübasyon döneminde olması gibi nedenlerden kaynaklanan yalancı negatiflik sorunu hala çözülememiştir. Bronkoalveoler lavaj (BAL) örneği nazofaringeal sürüntüden daha uygun olabilir.

Kanada'da donörlerde nazofaringeal sürüntüden COVID-19 için NAT taraması başlatılmış ve asemptomatik NAT pozitif donörler de bildirmişlerdir.

İsviçre'de, tüm kadavra vericilerde nazofaringeal sürüntüde veya BAL'da NAT bakılmaya başlanmıştır. Sağlık personeline bulaş ve yoğun bakımlarda bronkoskopi için sınırlı kaynak olması nedeniyle SARS-CoV-2'nin taranması için BAL yerine nazofaringeal sürüntü tercih edilmektedir.

İtalya'da, kadavra donörlerde BAL'dan SARS-CoV-2 için NAT ile tarama zorunlu hale gelmiştir. Taranan donörlerin hiçbiri pozitif bulunmamıştır.

İspanya'da, tüm akciğer ve ince bağırsak donörleri için tarama (en az bir nazofaringeal sürüntü örneği ve mümkünse bir alt solunum yolu örneği yoluyla) zorunludur. Ek olarak, doğrulanmış COVID-19 vakası ile temas öyküsü, yüksek riskli İspanyol bölgelerine yakın zamanda seyahat ya da bu bölgede kalma öyküsü olan kadavra donörleri için NAT taraması yapılmalıdır. Günümüze kadar donör kaynaklı bir bulaş bildirilmemiştir.

Japonya Transplantasyon Derneği (JST) sınırlı test kapasitesi nedeniyle donörlerin kapsamlı olarak taranmasını önermemiştir.

Kore Transplantasyon Derneği (KST) hem canlı hem de kadaverik donörlerde nazofaringeal sürüntüden SARS-CoV-2 NAT yapılmasını önermiştir. Canlı donör ve/veya alıcı, epideminin yüksek oranda görüldüğü bölgeleri ziyaret ettiyse veya maruziyet varsa, nakil operasyonu 14 gün boyunca yakın klinik izlem ile ertelenmelidir. Tablo 1’de ülkelere ait öneriler özetlenmiştir.

Tablo 1. Donör ve Alıcı Taramaları için Uygulamaların Özeti

Ülke*

Kadavra Donör Taraması

Canlı Donör Taraması

Nakil Öncesi Alıcı Taraması

Materyel

Kanada**

NAT

NAT

Klinik

NF veya BAL

İsviçre

NAT

NAT

Klinik

NF veya BAL

İtalya

NAT

NAT

Klinik

Kadavra donörde BAL, canlı donörde NF

İspanya

NAT

NAT;
Maruziyet öyküsü varsa donasyon 21 gün ertelenmeli

Klinik

NF +/- BAL

Kore**

NAT

NAT

NAT

NF

Japonya**

Sınırlı test kapasitesi nedeniyle risk esaslı NAT

Ameliyattan 14 gün önce kendi kendine izolasyon veya hastaneye yatış

Klinik;

imkan varsa NAT

NF (entübe hastalar için BAL)

NAT: Nükleik Asit Testi, NF: Nazofaringeal; BAL: Bronkoalveolar Lavaj
*Yazar merkezlerini temsil edebilir
** Ülkeye özgü organ transplantasyon derneklerinin önerileri

Trasplantasyona Yaklaşım

Pandemi ortamında donörlerden bulaş bir olasılık olsa da, nakillere devam ya da ara verilmesi kararı donör bulaşından bağımsızdır ve aşağıdaki hususlarla ilgilidir:

1) Pandemi ortamında hastalara immünsupresyon uygulanması; 2) Naklin ertelenmesi ya da devam edilmesinin risk, fayda oranı; 3) Ayaktan ve yatılı tedavi sağlık kaynaklarının rasyonelleştirilmesi; 4) Ventilatör kapasitesinin olmaması; 5) Yeni nakil yapılan hastaların hastaneye tekrar başvurmaları durumunda hastane kaynaklarının kısıtlı olduğu bir dönemde bu kaynakların ne kadarını kullanacağı.

Alıcılarda enfeksiyon riskinin indüksiyon tedavisi verilmeyerek ya da verilecekse IL2 reseptör antagonisti kullanılarak azaltılabileceği öne sürülmüştür.

Yazarlar nakil aktivitesinin azaltılmasına aşamalı bir yaklaşım önermektedir (Tablo 2). Bu aşamalı yaklaşım % 25, % 50 ve % 75'lik aktivite azaltılması şeklinde olabilir. Sağlık sisteminin tamamen çökmesi durumunda, % 100'lük bir azalma kaçınılmaz olabilir.

Tablo 2. COVID-19 Salgını Sırasında Organ Nakli Aktivitelerine Aşamalı Yaklaşım

Nakil Aktivite Seviyesi

Öncelik Seviyesi Açıklaması

Örnekler (aşağıdakileri içerebilir ancak bunlarla sınırlı olmayabilir)

Nakil aktivitesinde % 25azalma

Elektif vakalar.

Pandeminin (yani altı ile sekiz hafta) sonuna kadar ertelenebilen, yaşamı tehdit edici durumu olmayan veya ilaçla tedavi edilebilen hastalar

·Böbrek Nakli

oCanlı donör ile nakil yapılmamalı
o Kadavra donör nakli yapılabilir
·Karaciğer Nakli
o Stabil hastalar için canlı donör ile nakil yapılmamalı
o Kadavra donör nakli yapılabilir
·Kalp-normal aktivite devam edebilir
·Akciğer - normal aktivite devam edebilir
·Böbrek- Pankreas / Sadece pankreas nakli
o K/P yapılabilir
o PAK veya PTA yapılmamalı
·Adacık Hücre nakli
o yapılmamalı
·İnce Bağırsak
o yapılmamalı
·Keratolimbal
o yapılmamalı

Nakil aktivitesinde % 50azalma

Acil vakalar. Acil görülen ve 14 gün içinde girişim ihtiyacı olan hastalar. Bu girişimi pandeminin sonuna kadar değil, ancak birkaç gün ertelemek mümkün olabilir. Doktorlar bu hastaların gereksiz risk altında olmadığını belirlemeli. Bu hastaların durumu değişirse acil olarak değerlendirilmeli.

·Böbrek Nakli
o Sadece sensitize hastalar (uygun donörü, negatif DSA'sı ve %95 veya üzeri PRA'sı olan).
·Karaciğer Nakli
o MELD skoru> 25
o Stabil hastalarda canlı vericili nakil yapılmamalı
·Kalp
o Sadece orta ve üstü evrede olan hastalar
·Akciğer
o Tüm hastalara yapılabilir
o Hasta bekleme listesinde stabil ise ertelenmeli
·Böbrek- Pankreas nakli
o Yukarıda açıklandığı gibi sadece PRA≥95 olan hastalara yapılmalı
·İnce Bağırsak nakli
o yapılmamalı
·Adacık Hücre nakli
o yapılmamalı

Nakil aktivitesinde % 75azalma

Acil durumlar:

Durumu kritik olan, hayatı tehdit edici durumda olan hastalar

·Böbrek Nakli
o Medikal olarak acil durum olmadıkça yapılmamalı (diyaliz yapılamaması, üremik kardiyomiyopati, üremik nöropatiye bağlı paraliz ve / veya solunum yetmezliği)
·Karaciğer Nakli
o Sadece fulminan karaciğer yetmezliği veya MELD skoru > 30 olduğunda yapılmalı
·Kalp Nakli
o Sadece en yüksek evre (örneğin, Kanada'da evre 3, 3.5 ve 4)
·Akciğer Nakli
o Sadece hızla kötüleşen ve evre 2 olan hasta (ABD'de LAS kullanın)
·Böbrek- Pankreas nakli
o yapılmamalı
·İnce Bağırsak nakli
o yapılmamalı
·Adacık Hücre nakli
o yapılmamalı

Nakil aktivitesinde %100azalma

Sağlık sistemi COVID-19 nedeniyle aşırı satüre; YBÜ veya başka bir kapasite olmaması; ciddi sağlık personel ytersizliği

·Tüm canlı ve kadavra donör nakilleri durdurulmalı

PAK: böbrek sonrası pankreas; PRA,: panel reaktif antikor; PTA: sadece pankreas nakli; LAS, akciğer tahsis puanı

Dikkate alınması gereken diğer bir konu da, alıcılarda COVID-19 taraması yapılmasıdır. Asemptomatik hastalarda COVID-19 NAT için nazofaringeal sürüntü alınması tartışmalıdır, çünkü inkübasyon döneminde negatif olabilir ve gereksiz kaynak kullanımına yol açabilir. Ayaktan tedavi klinikleri de yeniden düzenlenmelidir (Tablo 3). Stabil hastaların vizitleri ertelenirken sadece acil sorunu olan hastaların vizitlerinin yapılması planlanmalıdır. Vizit öncesi tüm hastaların COVID-19 ile uyumlu semptomlar için telefonla aranması da bir yaklaşım olabilir.

Transplantasyon ekibinin üyeleri, COVID-19 ile uyumlu herhangi bir semptom varlığında işe gelmemeli ve maruziyet durumunda kendisini izole etmelidir. Nakil ekibi üyeleri hafif semptom varlığında bile hızlı bir şekilde test edilmelidir. Transplant takımlarının ekip üyelerinden birinin hastalanması veya karantinaya alınması durumu için yedekleme planları olmalıdır.

Bir noktada aktivitesi azalmış nakil programlarının hızlandırılması gerekecektir. Bunun öncelikle daha acil nakillerin yapılması, elektif vakaların ise ertelenmesi şeklinde olması önerilmiştir.

Tablo 3. Covid-19 Salgını sırasında organ nakli polikliniklerin aktivitelerinin azaltılması.

Nakil Aktivite Seviyesi

Nakil Merkezi Önceliği

Tanım (bunlarla sınırlı kalmayabilir)

Nakil aktivitesinde % 25azalma

Ertelenmelidir

·Yıllık ya da olağan vizitler
·Tele-tıp düşünülmeli
·Acil olmayan muayeneler
·Mümkünse tüm kan tetkikler dış laboratuvarlarda çalışılmalıdır
·Ayakta tedavi için 7/24 çağrı merkezi kurulmalı

Nakil aktivitesinde % 50azalma

Değerlendirilebilir

·Yeni nakil hastaları
·Sub-akut/kronik komplikasyonları olan nakil hastaları
·Tele-tıp düşünülmeli

Nakil aktivitesinde % 75azalma

Değerlendirilmeli

·Çok yeni nakiller
·Hastaneye yatışı azaltmak için akut komplikasyonu olan hastalar

Ayaktan aktivitede %100'e yakın azalma

COVID nedeniyle sağlık sisteminde kapasite olmaması; personel eksikliği;

Ayaktan aktivite devam edemez.Hastalar mümkünse birinci basamak hekimlerine sevk edilmeli.

Enfeksiyon Hastalıklarının Rolü

COVID-19 ile enfekte olmuş nakilli hastaların uzun süreyle daha yüksek viral yüke ve bulaştırıcılığa sahip olması muhtemeldir. Bu durum, hastalarda karantina süresini sürüntü örneklerinin negatif olduğu doğrulanana kadar uzatılmasını gerektirebilir (iki ardışık sürüntü örneğinin negatif olması önerilmektedir). COVID-19 tedavisi için remdesivir, lopinavir / ritonavir, darunavir-kobisistat, interferon beta ve (hidroksi) klorokin den oluşan çeşitli ilaç kombinasyonları kullanılmaktadır. İyileşmiş COVID hastalarından elde edilen yüksek titreli pasif immünglobulin de kullanılmıştır. İnflamatuar yanıtın kortikosteroid ile azaltılması tartışmalıdır. Bununla birlikte ciddi ve kritik hastalarda, tosilizumab ile IL-6'nın azaltılmasına çalışılmıştır. Kritik ve durumu ciddi nakil hastalarında antimikrobiyal tedavi kadar (antiviraller ve immünsupresif ilaçlar arasındaki potansiyel ilaç etkileşimi dahil), immünsupresyonun azaltılması da önemlidir.

Organ Nakli Araştırma Faaliyetlerine Yaklaşım

Pandemi ortamında yeni immünsupresiflerle ilgili klinik çalışmalara devam eden merkezler için de öneriler geliştirilmelidir. Çalışmaya yeni hasta alımının durdurulması, çalışma hastalarının işlemlerinin yürütülebilmesi için ayrı bir alan oluşturulması gibi önlemler alınmalıdır. Öte yandan, transplantasyon alanında COVID ile ilgili araştırmalar nakil hastalarındaki sonuçlar, immünsupresyon ayarlanmasına yönelik optimal yaklaşım ve aşı geliştirilmesi gibi konular da olmalıdır.

Transplant ekibinin güvenliği

Göz önünde bulundurulması gereken riskler arasında:

1) yüksek riskli bölgelere organ alımı için seyahat eden ekipler; 2) kadavra donörlerde bronkoskopi gibi yüksek riskli girişimlerin uygulanması; 3) transplant ekibinin daha fazla miktarda virüs bulaştıran alıcı ("süper bulaştırıcı") ile teması.

Transplant ekibinden herhangi birisi hasta olduğunda uygun testler yapılmalı ve çalışma ortamından hemen ayrılmalıdır. Birbirleriyle teması olmayan iki ekiple transplant faaliyetlerine devam etmek uygun olabilir. Sıklıkla ihmal edilen bir konu da nakil ekibinin ruh sağlığıdır. COVID-19 maruziyet endişeleri, nakil programının kapanması ve alıcılardaki olumsuz sonuçlarla ilgili kaygı ve sıkıntılar bu duruma katkıda bulunabilir. Bu süreçte psikiyatri ekibi ile yakın işbirliği önerilmelidir.

Hazırlayan: Dr. Öğr. Üyesi Necmi Eren, 07.04.2020

(Kumar D, Manuel O, Natori Y, Egawa H, Grossi P, Han SH, Fernandez-Ruiz M, Humar A. COVID-19: A Global Transplant Perspective on Successfully Navigating a Pandemic. Am J Transplant. 2020 Mar 23. doi: 10.1111/ajt.15876)

Hemodiyaliz Hastalarında COVID-19 Enfeksiyon Riskinin Azaltılması: Wuhan'daki Deneyimden Dersler

Hemodiyaliz merkezlerinde hasta yoğunluğu, hemodiyaliz zorunluluğu ve hastaların mobil olması nedeniyle; enfeksiyonun kontrol altına alınması genel populasyona göre daha zordur. Wuhan şehrinde diyaliz merkezlerinde COVID-19 enfeksiyon sıklığı hastalarda %10’larda iken, çalışanlarda ise % 6.4’leri bulmaktadır. Bu yazıda, en kötü etkilenen bölgelerdeki hemodiyaliz merkezlerinin COVID-19'un önlenmesi ve kontrolü için yaklaşımları özetlenmiştir.

Sağlık Çalışanlarının Korunması ve Yönetimi

1. Diyaliz merkezleri için COVID-19 enfeksiyonunu önleme ve kontrol için eğitici gruplar kuruldu. Tüm sağlık personeli bu konuda eğitildi.

2. Kalabalık grupların eğitilmesinde telefon ve internet kullanıldı. Toplanılması gerekliliğinde, koruyucu ekipman giyilmesi zorunlu tutuldu.

3. Tüm personelin günlük ateş ve solunum semptomları sorgulandı. Ateşleri ölçülüp kayıt altına alındı. Vücut ısısı 37.3 ° C üzerinde olan personel acil değerlendirmeye alındı. Yakın teması olan sağlık çalışanları COVID-19 taraması ve akciğer tomografisiyle değerlendirildi. Test negatif saptananlar işe tekrar başlatıldı.

4. Tüm çalışanlar tarafından maske, gözlük ve önlük gibi kişisel koruyucu ekipman dikkatlice kullanıldı .El hijyenine özellikle dikkat edildi. Ön muayene, invaziv girişimler, vasküler erişim bağlantısı, enjeksiyonlar, kan alma gibi, hastanın kanıyla temas riski olan personel mutlaka kişisel koruyucu ekipman kullandı.

Hasta ve Refakatçisinin Yönetimi

1. Hasta ve refakatçisine COVID-19 hakkında eğitim ve bilgi verildi. Kişisel koruyucu ekipmanın doğru kullanımı, kalabalıktan kaçınma ve el hijyeni konusunda bilgilendirildi. Hemodiyaliz merkezleri konusunda rutin bir değişiklik yapılmadı.

2. Her hastaya hemodiyaliz merkezine girmeden önce ateş ölçümü yapıldı. Vücut ısısı 37.3 ° C üzerinde olan hastaların ateş ölçümü tekrarlandı. Vücut ısısının iki kez anormal olması durumunda, hastaneye yönlendirildi. Solunum semptomları olan hastalar tanı ve tedavi için yönlendirildi.

3. En ciddi etkilenen bölgelerden biri olan Wuhan'da, çok sayıda COVID-19 pozitif hemodiyaliz hastasının izole edilebileceği ve yönetilebileceği hemodiyaliz hastanesi kuruldu. Böylece, çok sayıda COVID-19 (+) olan hasta yönetildi. Burada merkezi olarak, tıbbi personelin hepsinde çapraz enfeksiyon riskini azaltmak için standart koruma önlemleri alındı ve kaynaklar izole edilmiş oldu. COVID-19 (+) hemodiyaliz merkezi kurmak mümkün değilse; hastalara her günün son seansında ve nispeten izole edilmiş alanlarda hemodiyaliz planlandı.

4. COVID-19 damlacık yoluyla hızla bulaşan sinsi seyirli bir hastalıktır. Kapalı alanlarda bulaş daha ciddidir. Ciddi viral pnömoniye yol açabilir. Boğaz sürüntü örneğinin duyarlılığı sadece %70’dir. BT daha efektif ve daha hızlı bir tetkikdir. COVID-19 (+) hastalar için kurulmuş hemodiyaliz merkezlerinde ve merkezinde hemodiyalize alınan, şüpheli hastalara bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesini öncelikle öneririz. COVID-19 süphesi olan hemodiyaliz hastasının yönetimi Şekil 1.’de verilmiştir.

Ek Hasta Yönetimi

-BT'si normal olan ve hiçbir semptomu olmayan hastalar rutin hemodiyaliz programında devam ederler.

- Eğer BT’de non-viral pnömoni mevcutsa, pnömoni tedavisiyle rutin diyalize devam edilir. Tedaviden 14 gün sonra kontrol BT çekilir. BT’de non-viral pnömonide gerileme varsa, rutin hemodiyalize devam edilir.

-Ateş ve solunum şikayetlerinin eşlik ettiği, BT’de viral pnömoni mevcut olan hastalar, COVID-19 testi için hastaneye yönlendirilir. COVID-19 (+) saptanırsa COVID-19 için dizayn edilmiş merkeze yönlendirilir. Kritik hastalarda izolasyon önemlidir. Bu hastalar sürekli renal replasman tedavisiyle tedavi edilir.

-BT incelemesinde virüs şüphesi taşıyan semptomsuz hastalar en az iki kez COVID-19 testi yapılması için yönlendirilir.

- COVID-19 (+) olan hastalar, bu hastalar için dizayn edilmiş olan hastanenin HD merkezine yönlendirilir.

-COVID-19 negatifse, hasta nispeten izole bir şekilde her günün son vardiyasında belirli makinede diyalize alınır. Ayrı tıbbi personel tarafından (standart korumalı) semptomlar yakından takip edilir. Hemodiyalizin terminal dezenfeksiyonu tedaviden sonra yapılır.

-Hastanın ateş ve solunum semptomu varsa, tanı ve tedavi için, bu hastalar için dizayn edilmiş diyaliz hastanesine yönlendirilir.

-Asemptomatik hasta iki kez SARS-CoV-2 nükleik asit testi ile, SARSCoV antikoru testiyle tekrar değerlendirilir. 7-14 gün sonra BT ile değerlendirilir. BT’ de COVID-19 (+) bulunursa ya da progresyon varsa bu hastalar için dizayn edilmiş diyaliz hastanesine yönlendirilir.

-İki kez COVID-19 testleri negatif olan ve BT’de düzelme olan hastalar COVID-19’u dışlamak için radyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanına konsülte edilir. 14 gün izolasyonu tamamlandıktan sonra, normal diyaliz sürecine geri döner.

Değerlendirme Öncesi Triaj

1. Tüm hemodiyaliz hastaları ve ailelerine tek kullanımlık cerrahi maskeler (eğer maskeleri yoksa, merkez tarafından sağlanır) taktırılır. Her birinin ateş ölçümü (ateş ölçüm cihazlarıyla) bekleme odasında ya da hasta girişinde bakılır ve epidemiyolojik temas öyküsü sorgulanır. Hastalar birbirlerine kol uzunluğunda mesafede tutulur.

2. Hemodiyaliz hastasının ateşi yoksa kendi merkezinde hemodiyalize alınır. Ateşi 37.3 ° C üzerinde ise civalı veya kulaktan ateş ölçer ile ateşleri tekrar ölçülür. Ateşi 37.3 ° C üzerinde ise teşhis ve tedavi için belirlenmiş hastanelere yönlendirilir. Eğer COVID-19 dışlanırsa, rutin hemodiyaliz merkezine geri döner

Sonuç olarak: COVID-19 salgını döneminde Ocak ayında sağlık çalışanlarında yüksek oranda enfeksiyon gözlenirken, yukarıda bahsedilen tedbirlerle Şubat ayında enfekte olan personel saptanmamıştır.

Hazırlayan: Doç. Dr. Erhan Tatar, 6.04.2020

(Li J, Xu G. Lessons from the Experience in Wuhan to Reduce Risk of COVID-19 Infection in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Apr 2. pii: CJN.03420320. doi: 10.2215/CJN.03420320)

SARS-CoV2: Renin Anjiotensin Sistem İnhibitörleri COVID-19 ile Enfekte Hastalarda Kesilmeli Mi?

Şiddetli akut solunum sendromu coronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu sırasında yaklaşık 100 ülkede >100.000 kişi enfekte olmuştur. Bu salgında, hipertansiyonla ilgilenen klinisyenler ve araştırmacılar için ilgi çekici bir sonuç ortaya çıkmıştır. Yaşlılardaki hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve diabetes mellitus varlığında, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yatkınlık meydana geldiği görülmüştür. Bu hipotez ile beraber SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçiren vakalarda, renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörlerinin kullanımı ile ilgili tartışma başlamış ve RAAS blokerlerinin kullanımının; ciddi ve ölümcül SARS-CoV-2 enfeksiyonu geliştirme riskini artırabileceği fikri ortaya çıkmıştır. Ancak şimdiye kadar bu konuda kesin görüş oluşturabilecek bir bilimsel bilgi yoktur. Bu makalede, çok önemli dergilerde yayınlanmış 3 görüş yazısı dikkate alınarak RAAS ve SARS-CoV2 arasında bilinen ve bilinmeyen etkileşimler aydınlatılmaya çalışılmış ve tam ters bir hipotez olan RAAS inhibisyonunun COVID-19 için koruyucu olabileceği yönünde bulgulara da yer verilmiştir.

ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) 2000 yılında keşfedilmiş olup, coronavirüsün hücrelere girmesine izin veren reseptördür. SARS-CoV-2’nin ACE2’ler vasıtası ile hücre içerisine girebileceği ilk defa 2003 yılında Li ve arkadaşları tarafından belirtildi. SARS-CoV-2, virüs yüzeyinde dışarı çıkıntı gösteren yüzey proteinleri ile ACE2 reseptörüne bağlanır (Şekil 1). Ardından hücre girişi serin proteaz TMPRSS2 (transmembraneprotease serine 2) tarafından hazırlanır. Bu nedenle SARS-CoV-2'nin hücreye girişi hem S-protein nötralize edici antikorlar hem de TMPRSS2 inhibitörleri (camostat mesilat) ile bloke edilebilir. Akciğerde, ACE2 ekspresyonu tip 2 pnömositlerde ve makrofajlarda görülür. Bununla birlikte, genellikle, bağırsak, testis, kalp ve böbrek gibi diğer organlarla karşılaştırıldığında akciğer ACE2 ekspresyonu düşüktür. ACE2, anjiotensin II’den anjiotensin 1-7 oluşumunu sağlar. Anjiotensin 1-7, anjiotensin II’nin aksine organ koruyucu etki göstermektedir. ACE'nin aksine, ACE2 anjiyotensin I'i anjiyotensin II'ye dönüştürmez ve ACE inhibitörleri (ACEİ) ACE2 aktivitesini engellemez. ACE2’nin görevlerinden bir diğeri resimde görüldüğü gibi, anjiotensin I’i Anjiyotensin 1-9’a dönüştürmektir. Hücre içi sıvıda metalloproteaz 17 (ADAM17) ACE2 oluşumunu sağlar. Anjiotensin II’nin tip 1 reseptörü (AT 1), hücre içi sıvıda ADAM 17 oluşumunu arttırarak hücre içi sıvıda ACE 2’nin seviyesinin yükselmesine neden olur. Sosyal medyada ve genel toplumda ACEİ ile ACE 2 inhibitörleri karıştırılmaktadır. Oysa ki, bu iki enzimin farklı aktiviteleri vardır. ACEİ’lerin ACE2 üzerinde direk ya da indirek hiçbir etkisi yoktur. Bunun SARS-CoV-2 bağlanması ile herhangi bir ilişkisi de yoktur.

Çin’den yapılan ilk analizlerde; SARS-CoV-2 ile enfekte olan kişilerin daha çok diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığı olanlar olduğu ve bunların kötü sonlanım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yoğun bakıma yatış, mekanik ventilasyon veya ölüm sonlanım noktası olarak değerlendirildiğinde; bu hastaların yaklaşık 3-4 kat artmış prevalansta olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalar genellikle ACEİ, ARB veya mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanmaktaydılar. Yaşlılarda hem hipertansiyonun hem de genel mortalitenin yüksek oranda görüldüğü zaten bilinen bir gerçektir. Covid-19’a ilişkin çalışmaların büyük bir çoğunluğunda yaşa göre bir düzeltme yapılmamıştır. Bu açıdan hipertansiyon ile mortalite arasında nedensel bir ilişki olduğunu söylemek şu an için mümkün değildir.

Bununla birlikte, ACEİ’lerin kalp ve böbrekte ACE2 ekspresyonunu etkilediğine dair sınırlı raporlar vardır. Bazı çalışmalarda, AT1 reseptör blokerlerinin (ARB'ler) hem mRNA hem de protein düzeyinde ACE2 ekspresyonunu değiştirebildiği bildirilmiştir. ARB düzeyleri her organda farklı düzeydedir. Organlarda ARB’lerin etkilerini gösterebilmeleri için yüksek dozlara ihtiyaç vardır. Ek olarak, membrana bağlı ACE 2 ile hücre içerisinde eriyik ACE arasındaki ilişkinin net olarak ortaya konması gerekmektedir. Hücre içerisindeki eriyik ACE2’nin artması membrana bağlı ACE2’nin azalması anlamına gelebilir. Membranlara bağlı olan ACE2 miktarını ölçmek çok zordur. Bununla birlikte insanlarda kan dolaşımında çok düşük miktarda da olsa ACE2 olduğu tespit edilmiştir. Anjiotensin II akut olarak AT1 reseptörleri ile ACE2’nin nöroblastoma hücrelerine transferini sağladığı konusunda görüşler vardır. Bu görüşe göre ACEİ ve ARB’ler ACE2’nin upregülasyonunu azaltabilir. Bunun tersine, Esler ve arkadaşları ise ARB tedavisinden sonra anjiotensin II miktarının artacağını, artmış anjiotensin II düzeyinin ise ACE2 üzerine artmış bir substrat yükü oluşturacağı ve upregülasyona neden olacağını iddia etmektedir. Burada ACE2’nin çok sayıda substratı vardır ve ACE2’nin substratlarından bir tanesinin, artmış miktarının anlamlı olmayacağı yönünde de Esler ve arkadaşlarına karşıt görüşler oluşmuştur.

Şekil 1. ACEİ ve ARB’lerin ACE2 üzerine etkileri

Hayvanlarda yapılmış çalışmalarda ARB’lerin ACE2’yi upregüle edeceği bildirilmiştir. Fakat insanlarda bunun böyle olması için ARB’lerin çok yüksek dozda kullanımı gerektiği iddia edilmiştir. Bu durum, SARS-CoV-2’nin hücreye girmesi için yeterli değildir. Hipertansiyonu olan ve olmayan hastalarda yapılan kohort çalışmasında ise, hastaların SARS-CoV-2 enfeksiyona yakalanma oranları eşit bulunmuştur. Bu gözlemler RAAS inhibisyonunun ACE2’nin artmış ekspresyonuna neden olarak COVID-19 için viral yük artışı veya kötü prognoz ihtimalini akla getirmiştir. Teorik olarak enfeksiyona yatkınlık riski dışında, ACE2 aktivitesi ve SARS-CoV-2 mortalitesi arasında ilişkiyi destekleyecek bulgu yoktur. Ek olarak, COVID-19 mortalitesi, genellikle akciğer hasarlanmasının ciddiyetine bağlıdır. Fare modelinde SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile pulmoner hastalık arasında ACE, anjiotensin II ve anjiotensin II reseptör tipinin patofizyolojik rolleri gösterilmiştir. Farelerde SARS-CoV-2 veya SARS-CoV-2spike proteinin ACE2’nin azalmasına ve daha ciddi akciğer hasarlanmasına neden olduğu gösterilmiş. Bu bulgular SARS-CoV-2 ilişkili akciğer hasarlanmasında ARB’nin koruyucu rolü olabileceğine işaret etmiştir (Şekil 2).

Şekil 2. ACEi ve ARB’lerin SARS-CoV-2 enfeksiyonundaki potansiyel etkileri.

RAAS ve SARS-CoV-2 enfeksiyonu arasındaki ilişkinin netleşmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. RAAS’nin potansiyel zararlı etkilerini destekleyen hayvan çalışmaları olsa da insandaki bilgiler yetersizdir. Aynı şekilde birkaç hayvan ve insan çalışmasında ACE2 artışı gösterilmiştir. Bunun viral yük ve hastalık ciddiyeti üzerine etkisi ise bilinmemektedir. Öte yandan kardiyovasküler ve renal hastalıklarda RAAS inhibitörlerinin mortaliteyi azaltıcı etkisi kanıtlanmıştır. ACEİ, ARB ve MRA mortaliteyi azaltıcı etkileri nedeniyle kalp yetmezliği tedavisinde köşe taşıdırlar. Kalp yetmezliği tedavisinin kesilmesi kalp fonksiyonlarının ve kalp yetmezliğinin günler ve haftalar içerisinde kötüleşmesine ve mortalitede artışa neden olur. ACEİ, ARB ve MRA standart hipertansiyon tedavisinde ve miyokard enfarktüsü sonrasında da kullanılır. Üç ilaç grubunda da enfarkt sonrası mortalite azalmaktadır. Bu ilaç grubunun kronik böbrek hastalarındaki yararları da birçok klinik çalışma ile gösterilmiştir.

Sonuç olarak, eldeki verilerle, kardiyovasküler hastalıklarda mortaliteyi azalttığı izlenen ACEİ ve ARB tedavilerinin devamı veya rehberlerin önerileri doğrultusunda kalp yetmezliği, hipertansiyon veya miyokard enfarktüsü durumunda SARS-CoV-2’den bağımsız olarak bu ilaçların başlanması önerilmektedir. RAAS inhibisyonunun kesilmesi veya alternatif ilaçlara geçilmesi; COVID-19 hastalarında kardiyovasküler mortaliteyi artırabilmesi nedeniyle önerilmemektedir.

Yeterli bilimsel veri olmadan, hipotetik görüşlerle bilim camiasının bu ilaçların risk ve yararları konusunda yargı oluşturmaması önerilmektedir. En sık kullanılan antihipertansif ilaç grubu olan ACEİ ve ARB’lerin yeterince kanıt olmadan kesilmelerinin önerilmesi, stabil durumda olan hipertansiyonu, kalp hastalığı veya böbrek hastalığı olan hastaların tedavi süreçlerinde aksamalara yol açarak sağlık kuruluşlarına gereksiz başvuru yapmalarına veya sosyal izolasyon önerilerini ihlal etmelerine yol açacaktır. Bu nedenle yaşam kurtarma özelliği olan bu ilaçların yeterli kanıt olmadan kesilmemeleri önerilmektedir.

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Kenan Turgutalp ve Uzm. Dr. Simge Bardak, 27.03.2020

(A.H. Jan Danser, Murray Epstein, Daniel Batlle. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic. Hypertension. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082

Hypertension.;0:HYPERTENSIONAHA.120.15082 . Online published March 25, 2020.)

(Gabriela M. Kuster, Otmar Pfister, Thilo Burkard, Qian Zhou, Raphael Twerenbold, Philip Haaf, Andreas F. Widmerand Stefan Osswald. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin–angiotensinsystem be withdrawn in patientswith COVID-19. Eur Heart J , ehaa235, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235 Published: 20 March 2020)

(Matthew A. Sparks ,Andrew South, Paul Welling, J. Matt Luther , Jordana Cohen ,James Brian Byrd, Louise M. Burrell, Daniel Batlle, Laurie Tomlinson ,Vivek Bhalla,Michelle N. Rheault ,Marıa Jose Soler, Sundar Swaminathanand Swapnil Hiremath. CJASN March 2020, CJN.03530320; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03530320 . Published on March 27, 2020)

COVID-19 ve Diyaliz Üniteleri: Neler Biliyoruz ve Ne Yapmalıyız?

Yeni koronavirüs hastalığı (COVID-19), SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Öncelikle akut üst ve alt solunum yolunu tutarak interstisyel ve alveoler pnömoni komplikasyonu ile karşımıza çıkabilmektedir. Ayrıca kalp, sindirim sistemi, böbrekler ve sinir sistemi gibi diğer birçok dokuyu tutarak sistemik bir tablo oluşturmaktadır. Hızla yayılan salgın, ilk Çin’ de Hubei Eyaletinde Wuhan’da Aralık 2019 da ortaya çıkmış olup, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 11 Mart 2020'de küresel bir pandemi olarak ilan edilmiştir. Hastalıktan etkilenen bireylerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır.

Kronik hemodiyaliz (HD) hastaları COVID-19 ve komplikasyonları için çesitli nedenlerle yüksek risk altındadır. Çünkü HD hastalarının çoğu yaşlı olup, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, diyabet ve kronik akciğer hastalığı gibi pek çok komorbid durumlara ve daha önemlisi böbrek yetmezliğine bağlı gelişen zayıf bağışıklık sistemine sahiplerdir. HD hastaları için lojistik yönler de hastalığın geçişinde artan riske neden olmaktadır. Kronik HD hastalarının HD ünitesine tekrarlayan gelişleri ve hemodiyaliz sırasında diğer hastalara yakınlığı, hastalık riskinde artışa neden olmaktadır. Bu nedenle, hızlı bir şekilde hemodiyaliz ünitelerinde koruyucu, önleyici stratejiler alınması çok önemlidir. Bu derlemede, COVID-19 hakkında güncel bilimsel bilgiler ışığında hemodiyaliz ünitelerinde HD hastalarında COVID-19’un yayılmasını en aza indirecek stratejiler özetlenmiştir.

COVID-19 ve HD Hastaları Hakkında Neler Biliyoruz?

COVID-19 salgının bilimsel yanıtı hızlı olmuştur. Google Akademik’de şu an WHO’nun ilk raporundan bu yana 1000 den fazla yayın mevcuttur. Buna rağmen, çok sayıda yayın içerisinde, hasta için yardımcı olacak en yararlı bilgileri ayırt etmek zordur. Bu yayınlardan COVID-19'un HD hastalarını nasıl etkilediğinin bilimsel yönleri hakkındaki bilgilerin çoğu, henüz hakemlik sürecini tamamlamayan ön raporlar şeklindedir. Çünkü hastalık dünyanın pek çok yerinde henüz pik seviyeye ulaşamadığından veriler yeni yeni biriktirilmektedir. Hemen hemen tüm veriler Wuhan'daki hastalığın merkez üssündendir. Raporlar, enfekte hastaların klinik skorlarını belirten nefrologların çabaları ile bir araya getirilmektedir. Buna göre, HD hastalarında COVID-19 insidansını henüz kesin olarak tanımlamak ve hastalığın klinik seyri hakkında ayrıntılı bilgi vermek de mümkün değildir. Bununla birlikte, Kuzeybatı Böbrek Merkezlerinden paylaşılan bilgiler, ABD'de bildirilen ilk ölümün HD hastası olduğunu göstermiştir (S. Watnick, kişisel iletişim, Mart 2020). Şu anda, COVID-19 pozitif hale gelen HD hasta sayısının az olduğunu gösteren bazı raporlar olup, HD hastaları arasındaki yaygın bulaşma raporları henüz yoktur.

Hastalığın epidemiyolojisi hakkındaki yorumlarımızı sınırlayan kritik faktör tanı kriterlerinin standartlaştırılamamasıdır. Yaygın mevcut tanı kriterleri arasında; üst ve alt solunum yolu semptomları, toraks bilgisayar tomografisinde radyolojik bulgular (opasiteler) ve PCR ile viral RNA varlığının doğrulanması yer alır. İlginç bir şekilde, farklı klinik örneklerde SARS-CoV-2'nin saptanmasını inceleyen bir çalışmada, faringeal pozitifliğin % 32 kadar düşük, daha alt solunum yolu örneklerinde ise testin pozitifliğinin %93’e kadar arttığı gösterilmiştir. Bundan dolayı şu anda, en hızlı, yüksek doğrulukta test için önemli çabalar sarf edilmesine rağmen, çoğu hastalara klinik kriterler ile tanı konmaktadır.

Kronik Hemodiyaliz Ünitelerinde COVID-19'u Önlemek ve Kontrol Etmek İçin Ne Yapmalıyız?

Ortaya çıkan bu tehdide yanıt olarak, kronik hemodiyaliz ünitelerinde COVID-19'un önlenmesi ve kontrolü için birden fazla kuruluş kılavuzlar geliştirmiştir. HD ünitelerinde şüpheli hastalar ve onaylanmış COVID-19'a yaklaşım için; Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden (CDC) ve Amerikan Nefroloji Topluluğu (ASN) web sitesinden ‘Hemodiyaliz Ünitelerinde Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Önerileri’ başlığı altında olan önerilere serbestçe erişilebilir. Ayrıca, birçok diyaliz ünitesi, hekimlerine dağıttıkları, kendi kılavuzlarını geliştirmiştir. Önemli olan, daha fazla bilgi toplandıkça bunların güncellenmesidir.

Kronik hemodiyaliz ünitelerinde önlemlerin nasıl koordine edileceğine dair bu belgelerde ayrıntılı talimatlar bulunsa da, bu çabaları 4 temel grupta sınıflandırmak önemlidir.

1-Eğitim

Hastalar ve sağlık çalışanları sürekli olarak COVID-19 hakkında eğitilmelidir. Hastalara, neden riskli oldukları, gerekçesi ile birlikte anlatılmalı ve hastalar ünite tarafından alınan önlemler hakkında bilgilendirilmelidir. El ve solunum hijyeni ve öksürük kuralları ile ilgili küçük fakat önemli ayrıntılar düzenli olarak vurgulanmalıdır. Sağlık çalışanları, kişisel koruyucu ekipman (KKE) seçimi ve kullanımı konusunda eğitilmelidir. KKE'nin nasıl takılacağı, kullanılacağı ve çıkarılacağı sürekli pratik edilmelidir. Son yapılan bir çalışmada 42 COVID-19 vakayı takip eden 413 sağlık çalışanında enfeksiyon geçişinin sıfır rapor edilmesi dikkat çekicidir. Bu rapor KKE’nin önemini vurgulamaktadır.

2-Hazırlıklıklar

HD ünitesinde şüphelenilen veya doğrulanan bir hasta grubuna hazırlıklı olmak COVID-19'un kontrolü için çok önemlidir. Diyaliz ünitesi bekleme alanının uygun hazırlanması, el dezenfektanlarının sağlanması ve bekleme alanlarındaki bireyler arasında en az 1,83 m (6 feet) boşluk bırakılması ilk adımlardır. Ateş veya solunum yolu enfeksiyonu semptomları olan hastaların tedavi alanına girmeden önce belirlenmesi için bir plan mutlaka olmalıdır. Hastalara ateş veya solunum yolu semptomlarını önceden bildirmeleri için talimat verilip uygun planlama yapılmalıdır.

3-Kronik Diyaliz Hastalarının ve Sağlık Çalışanlarının Semptom ve Bulgularını Yönetme

Şu anda, semptomları olan hastaların, CDC'nin rehberliğine tam olarak uymadığı sürece, izole odalarda hemodiyaliz alınmasından ziyade, hastaneye başvurmaları önerilmektedir. Bu hastaları taşırken, alıcı hastaneye bildirilmeli ve ABD'de, acil sağlık hizmetleri sistemleri için CDC’nin geçici kılavuzları takip edilmelidir. Yatan hasta hemodiyaliz üniteleri tam kapasiteye ulaşırsa, semptomları veya hafif hastalığı olan hastalara ayaktan hasta diyaliz ünitesinde diyaliz yapılmalıdır. Bu hastalara üniteye ulaşır ulaşmaz ve kaldıkları süre boyunca bir yüz maskesi takılması hayati önem taşır. CDC kılavuzları, yüz maskelerinin sadece semptomları veya hastalıkları olan hastalar için kullanılmasını önermekle birlikte, bazı büyük diyaliz kuruluşları HD hastası tarafından her seansta kullanımlarını zorunlu kılmıştır. İdeal olarak, semptomatik hastalara kapısı kapalı olarak (varsa) ayrı bir odada diyaliz yapılmalıdır. Ayrı bir oda yoksa, işlemin uzakta bir köşe veya ünitenin son seanında yapılması tavsiye edilir. Her durumda, semptomatik hasta her yöne en yakın hastadan en az 1,83 m ayrılmalıdır. CDC kılavuzuna göre, COVID-19 ile enfekte hastaların hava yoluyla bulaşan enfeksiyon izolasyon odasında tedavi edilmesini gerektirmemektedir. Diyaliz ünitesinde hepatit B izolasyon odaları, hepatit B enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastası yoksa, COVID-19 ile enfekte hastalar için kullanılabilir. Semptomları veya hastalıkları olan birden fazla hasta, ünitenin belirli bir bölümüne ve aynı seans sırasında, tercihen günün son hemodiyaliz seansı sırasında birlikte diyalize alınmalıdır. Bu hastalara seçilmiş bir sağlık çalışanı grubu atanmalıdır. Gözlük veya tek kullanımlık yüz siperleri içeren göz koruması ile standart temas ve damlacık önlemlerini almalıdır. Diyaliz sonunda diyaliz ortamlarında rutin temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri COVID-19 için uygundur.

4-Kaynak kullanımı

COVID-19 gibi pandemilerde en önemli olası tehditlerden biri ekipman sıkıntısıdır. KKE envanteri takip edilmeli ve KKE'leri korumak için ek çabalar harcanmalıdır. Bunlar arasında, yüksek temaslı hasta bakımı faaliyetleri için izolasyon önlüklerinin önceliklendirilmesi ve ayrıca uzun süre göz ve yüz koruması sağlanmalıdır. COVID-19'un optimal önlenmesi ve kontrolü için alınması gereken bir diğer önemli adım, insan kaynaklarının yönetimidir.

Pandeminin merkez üssünden alınan raporlar ve İtalya gibi yüksek enfeksiyon oranlarına sahip diğer bölgelerden devam eden raporlar sağlık çalışanlarının aşırı zihinsel ve fiziksel yükü olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, hastalığın pik yapacağı evre için uygun planlama ile birlikte verimli işgücü kullanımı çok önemlidir. Her ünite, hastalık aktivitesinde olası bir artış veya hastalık nedeniyle işgücünde azalma olması durumunda kullanılabilecek tüm durumlar için bir yedek liste oluşturmalıdır.

Gelecekte COVID-19'un Kronik Hemodiyaliz Ünitelerine Etkileri Ne? Ne Beklemeliyiz ?

COVID-19 pandemisi, sağlık sistemleri için tartışmasız önemli bir sınavdır. Mevcut veriler, hastalığın önümüzdeki haftalarda daha yaygın hale geleceğini göstermektedir. Devlet tarafından okulların kapatılması, spor etkinlikleri ve diğer işletmeler gibi sosyal mesafeleri teşvik etmek için alınan önlemler uygun adımlardır. Bu zor ama gerekli kararların Tayvan gibi birçok ülkede hastalığın makul kontrolünü sağladığı görülmüştür.

Kronik hemodiyaliz hastaları olan ünitelerin, bu pandemide güncel verileri hem takip etmeleri hem de verilere katkıda bulunması çok önemlidir. Akademik merkezler ve büyük diyaliz kuruluşları, CDC ve devlet sağlık departmanları tarafından toplanan temel klinik verileri tamamlayabilen kendi veri toplama araçlarını hızla oluşturmalıdır. Ancak o zaman kaçınılmaz salgına hazır olmak için güvenilir bilgiye sahip olacağız.

Hazırlayan: Doç. Dr. Ebru Gök Oğuz, 25.03.2020

(Ikizler TA, COVID-19 and Dialysis Units: What Do We Know Now and What Should We Do?, American Journal of Kidney Diseases (2020), doi: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.03.008)

 
COVID-19 Hastalarında Böbrek Hastalıkları ve Hastane-içi Ölüm İlişkisi

COVID-19’un daha çok yaygın alveolar hasar ve ciddi akut respiratuar sendrom ile beraber gittiği bilinen bir gerçek. Wuhan’dan yayınlanan bu çalışmada ise akciğer bulgularının yanında böbreklerin nasıl ve ne kadar etkilendiği araştırılmış. 701 COVID-19 tanısı almış hastanın prospektif değerlendirildiği bu çalışmada genel bulgular şöyle özetlenebilir:

1- Tüm hastalarda medyan yaş 63, % 52,4’ü erkek.

2- Kronik böbrek hastalığı (KBH) %2.0, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) %1.9, Hipertansiyon (HT) %33.4, Diyabetes mellitus (DM) %14.3, malignite %4.6 olarak tespit edilmiş.

3- CRP (%83) ve sedimentasyon (ESR) (%81,6) yüksek ancak prokalsitonin (%9,8) nadiren yüksek.

4- Serum kreatinin (kr) değeri yüksek olanlarda koagülopati (uzamış aPTT ve yüksek d-dimer) yaygın.

5- Serum kreatinini yüksek olanlarda LDH daha yüksek.

6- Başvuru anında %14,4 olguda serum kr ve %13,1 olguda BUN yüksek.

7- Hastane takibi sırasında tüm hastaların %43,9’unda proteinüri, %26,7’sinde hematüri tespit edilmiş. Serum kr yüksek olan hastalarda bu oran olmayanlara göre daha yüksek bulunmuş (p<0,001).

8- İlk başvuruda serum kr yüksek olan hastalar daha yaşlı, erkek ve ciddi hastalığı olanlar.

9- Hastane ilişkili akut böbrek hasarı (ABH) %5,1 (36) hastada tespit edilmiş.

10- Hastane-içi ölüm %16,1, medyan süre hospitilizasyon sonrası 6 gün.

11- Hastane-içi ölümlerin %33,7’si serum kr yüksek hastalardan, %13,2’si kr normal hastalardan.

12- Hastane-içi ölümlerin belirteçlerine bakıldığında cox regresyon analizlerinde;

a- >65 yaş, erkek cinsiyet, ciddi COVID-19, artmış serum kr, artmış BUN, proteinüri, hematüri ve ABH varlığı risk faktörü olarak bulunmuş.

b- Yaş, cinsiyet, hastalık ciddiyeti, komorbid hastalıklar ve lenfosit sayımı modelde standardize edildiğinde; proteinüri varlığı, hematüri varlığı, serum kr ve BUN yüksekliği, ABH>Evre 2 ve en yüksek serum kr>1,5mg/dL (133μmol/L) olması hastane-içi ölümle ilişkili bulunmuş.

13- ABH grubunda (36 hasta) antiviral tedavi ve steroid tedavisi daha çok kullanılmış.

Bu çalışma bilinen böbrek ve H1N1/SARS gerçeklerinin COVID-19 için de geçerli olduğunu gösteriyor. COVID-19 ve ABH etiyolojisi multifaktöriyel olarak değerlendirilmiş. SARS’da yapılan çalışmalarda glomerüler hasar ya da birikim hastalığı tespit edilmemiş, COVID-19 için de düşündürmüyor. H1N1 hastalarında gözlenen CK yüksekliği bu grupta da gözlemlenmiş, akılda tutulması gereken bir detay. COVID-19 ABH’sında daha çok virüs ilişkili sitokin hasarı ve/veya hemodinamik değişiklikler ön planda. Antiviral ilaç-toksik etkisi ön planda düşünülmüyor. Ancak başvuru anında ciddi COVID-19’dan bağımsız, ABH veya böbrek bulgusu varlığı hastane-içi ölümle direkt ilişkili. Birinci basamak hekimleri bu noktada dikkatli olmalı, evde takip edilen hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Didem TURGUT, 22.03.2020

(Yichun Cheng, MD† , Ran Luo, MD† , Kun Wang, MD† , Meng Zhang PhD, Zhixiang Wang MD, Lei Dong MD, Junhua Li PhD, Ying Yao PhD, Shuwang Ge MD* , Gang Xu PhD*Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005.)

COVID-19 ve böbrek yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılmış, renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastalarla ilgili American Society of Nephrology önerileri

Coronavirüs 2019 hastalığı (COVID-19), ile kez Aralık 2019’da tanımlanmıştır. Hastalık, yapısal olarak ciddi akut respiratuvar sendrom (SARS) ile ilişkili yeni coronavirüs tarafından oluşturulmakta olup, primer olarak damlacık ve yakın temas yoluyla bulaşmaktadır. Enfeksiyöz respiratuvar pandemiler, sıklıkla akut solunum yetmezliği ve ciddi akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) ile yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve ventilatör destek ihtiyacına yol açmaktadır.

Renal replasman tedavisine (RRT) ihtiyaç duyulan akut böbrek hasarı (ABH), tüm yoğun bakım yatışlarının %15’inde görülmekte olup, bu oran ciddi solunum yetmezliği ve ARDS varlığında artmaktadır. COVID-19 seyrindeki ABH insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalar, COVID-19’a daha yatkın olup hastaneye yatış oranları da daha yüksektir.

Bu makalede, COVID-19 ve eşlik eden ABH ya da SDBY nedeniyle hastanede yatan hastalarda RRT önerileri özetlenmiştir.

ABH ya da SDBY’li COVID-19 hastalarında RRT, doğru zamanda, güvenlik önlemleri eşliğinde, sağlık personeline minimal maruziyet oluşturacak şekilde, her sağlık merkezinin imkan ve deneyimi doğrultusunda planlanmalıdır. ABD’de sürdürülebilir tedavi modaliteleri; sürekli renal replasman tedavisi (CRRT), uzamış aralıklı renal replasman tedavisi (PIRRT), intermittan hemodiyaliz (IHD) ve periton diyalizi (PD) dir.

1. YBÜ’de bulunan ABH ya da SDBY’li hastalar

Hasta İzlemi

• Mümkünse bu hastaların, her merkezin kendi politikası doğrultusunda, bu hastalar için ayrılmış ayrı bir yoğun bakım ya da yoğun bakımın ayrı bir bölgesinde takip edilmesini öneriyoruz.

Nefroloji uzmanları, yoğun bakım uzmanları, diyaliz ve yoğun bakım personelinin, hastalarla temasları esnasında; CDC nin önerdiği kişisel koruyucu ekipman ve güvenlik önlemleriyle ilgili kılavuzunu izlemeleri gerekmektedir.

• Nefroloji uzmanlarının, hasta ile temasını mümkün olduğu kadar minimuma indirmek hatta önlemek amacıyla, fizik muayene konusunda yoğun bakım uzmanlarının değerlendirmelerine güvenmeleri ve volüm durumu açısından da EKO bulgularına ulaşıp, teması azaltmaları önerilmektedir. Her merkez, sağlık personelinin hasta temasını en aza indirmek için kendi kılavuzunu oluşturmalıdır. Mümkün olan merkezlerde, çalışanların COVID-19 maruziyetini azaltmak için tele-sağlık sistemi oluşturulabilir.

• RRT endikasyonları, diğer ABH hastaları ile aynıdır. Şu ana kadar olan kanıtlar eşliğinde RRT’ye geç başlamanın güvenli olabileceği bildirilmekle birlikte bu konu hala tartışmalıdır.

Volüm yükü olan hastalarda loop diüretikleri ihtiyatla kullanılabilir.

• RRT ihtiyacı olan ABH ya da SDBY hastalarında damar yolu için hemodiyaliz kateteri, santral venöz kateter yerleştirilmesi konusunda deneyimli yoğun bakım uzmanı ya da nefrolog tarafından takılmalıdır.

YBÜ’de RRT Tedavisi

Her merkez, deneyimli olduğu RRT seçeneğini uygulamalıdır. Merkezde, yeni başlanacak olan bir RRT modalitesi (sitrat antikoagülasyonu ya da CRRT/PIRRT gibi), hasta güvenliği açısından risk oluşturacaktır.

• Eğer mümkünse tercih edilecek tedavi modalitesi CRRT ya da SLED olarak da bilinen PIRRT olmalıdır.

• CRRT, IHD’den hem biyokontaminasyon riski ve izolasyon, hem de 1:1 hemşirelik desteği gereksinimi açısından üstün olduğu için, mümkünse tercih edilmelidir.

• YBÜ’lerde CRRT işlemi açısından eğitimli YB hemşirelerinin bulunması durumunda, hemodiyaliz hemşirelerinin hasta ile doğrudan temasına gerek kalmamış olur ki bu durum fazladan sağlık personelinin hasta temasını sınırlandırmış olur.

• CRRT makinası diyaliz hemşiresi tarafından YBÜ dışında kurulup, YB hemşiresi tarafından içeriye alınıp, hasta YB hemşiresi tarafından makinaya bağlanmalıdır. Bu hem temas ve kontaminasyon riskini, hem de bireysel korunma ekipmanı kullanımını azaltacaktır. İdeal olan, hastanın diyaliz hemşiresi ve nefroloji uzmanı tarafından tele-sağlık yöntemi (hasta odasında bulunan kamera) ile takibini yapması ve uzaktan yönetmesidir.

• CRRT ve PIRRT yapılamayan merkezlerde IHD de yapılabilir.

• RRT modalitesi ve reçetesi, tedavinin dozu, devamlılığı, takibi ve tedaviler arası geçiş yönetimi merkeze bağlı olup, ABD’de çoğu merkezde nefroloji uzmanı tarafından yapılmaktadır. Bazı merkezlerde, RRT kararı ve izlemi, YB uzmanları sorumluluğundadır.

• CRRT ya da PIRRT hastalarındaki UF hızı, çeşitli faktörlere bağlı olup, YB uzmanı tarafından düzenlenmelidir.

• Merkezde hasta yoğunluğu CRRT kapasitesini aşarsa, CRRT cihazları, daha yüksek akım hızında (örn: 40-50ml/kg/saat) uzamış aralıklı tedaviler (örneğin; sürekli yerine 10 saat) için kullanılıp, temizlendikten sonra başka bir hasta için kullanılabilir.

• AVF ya da AVG’ si bulunan SDBY’li hastalarda; 1:1 dikkatli hemşirelik bakımı yapılabilecekse, iğnenin yer değiştirmesi ve kan kaybı önlenebilecekse, CRRT ve PIRRT yapılabilir. ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28295984 ).

• Elektif ve akut olmayan vakaların iptali nedeniyle, diyaliz hemşiresi olmayan hemşirelerin de, YB ya da diyaliz hemşireleri süpervizyonluğunda RRT alan hasta izlemine katılması sağlanabilir. Ancak bu durumu her merkez, kendi tedavi politikasına göre değerlendirmelidir.

2. Hastanede servislerde yatan ABH ve SDBY’li hastalar

Hasta Bakımı

• Tüm hastalar ayrı ve belirli bir serviste toplanmalıdır.

• Nefroloji uzmanları, diyaliz ve sağlık personeli, hastalarla temas esnasında CDC’nin de önerdiği kişisel koruyucu ekipmanlarla güvenlik önlemlerini almalıdır.

• Nefroloji uzmanlarının, günlük hasta temasını mümkün olduğu kadar minimuma indirmek hatta önlemek amacıyla, fizik muayene konusunda serviste bulunan primer hekimler tarafından bilgi almaları ve volüm değerlendirmesinde EKO bulgularını kullanmaları önerilmektedir. Hasta teması, her merkezin kendi algoritması ile minimuma indirgenmelidir. Tele-sağlık yöntemi, uygun merkezlerde teması azaltan bir seçenek olmalıdır.

• RRT başlama endikasyonu, diğer ABH hastaları ile benzerdir. Şu ana kadar olan kanıtlar eşliğinde RRT’ye geç başlamanın güvenli olabileceği bildirilmekle birlikte bu konu hala tartışmalıdır. Volüm yükü olan hastalarda loop diüretikleri ihtiyatla kullanılabilir.

• RRT ihtiyacı olan ABH ya da SDBY hastalarında damar yolu için hemodiyaliz kateteri, santral venöz kateter yerleştirilmesi konusundaki en deneyimli hekim (genel cerrah ya da radyoloji konsültasyonu eşliğinde) tarafından takılmalıdır.

YBÜ’de olmayan hastaların RRT yönetimi

• Hastanelerde YBÜ’de yatmayan ABH ya da SDBY’li hastalar, genellikle akut diyaliz ünitelerinde tedavi edilmektedirler. COVID-19 hastalığı şüphesi ya da pozitif olan hastalarda ise bu ünitelerde tedavi kesinlikle önerilmemektedir.

• Hastanede negatif basınçlı oda mevcut ise, bu odalarda 1:1 hemodiyaliz hemşiresi gözetiminde IHD önerilmektedir.

• Hastanede tüm COVID-19 hastaları aynı katta izole edilip takip edilebiliyorsa ve acil müdahale için gerekli video ya da elektronik monitör izlemi mümkünse, bir hemodiyaliz hemşiresi 2-3 hastayı aynı IHD seansı esnasında izleyebilir. Makinaya müdahale ya da hastanın ihtiyaç duyması durumunda, hemşire hasta odasına girip gerekli işlemi yapar.

• Diyaliz gereçlerine teması azaltmak için, gerekli ekipman ve solüsyonlar, hastaların bulunduğu oda ve katlarda bulundurulmalıdır.

• Yine elektif ve akut olmayan vakaların iptali nedeniyle, diyaliz hemşiresi olmayan hemşirelerin de, YB ya da diyaliz hemşireleri süpervizyonluğunda RRT gören hasta izlemine katılması sağlanabilir. Ancak bu durumu her merkez, kendi tedavi politikasına göre değerlendirmelidir.

• Evde PD yapan SDBY hastalarında, hemşire gereksinimini azaltmak için APD ile devam edilebilir. PD ile volüm kontrolü sağlanamayan hastalarda, geçici hemodiyaliz kateteri takılarak IHD ya da CRRT’ye geçilebilir.

3. Personel ve kadro oluşturma

• Kurumsal rehberler doğrultusunda, COVID-19 hasta takibinde fellow, asistan ya da tıp öğrencilerinin tedavide yer almaları önlenmelidir. Misafir nefrologların tedavide yer almaları, kurum önerileri doğrultusunda planlanmalıdır. Hasta yoğunluğu, ek personel ihtiyacı doğurursa, alt uzmanlık dal öğrencilerinin de tedavide destek olması sağlanabilir. Bu karar, kurum bazında alınmalıdır.

• Diyaliz ünitesi kapasitesini aşan hasta yükü varlığında ya da diyalizde çalışan sağlık personelinde COVID-19 gelişip sayıca yetmemesi durumunda, RRT konusunda ek personel eğitimi düşünülmelidir.

4. RRT ekipmanının bakım ve dezenfeksiyonu

• CRRT filtreleri 72 saatte bir değiştirilmelidir. Kurum protokolüne göre bu süre uzatılabilir.

• Her tedavi sonrası diyaliz gereçleri CDC ve üretici önerileri doğrultusunda dezenfektanlar ile temizlenmelidir. Ekipman, odadan çıkarılmadan önce temizlenmelidir. Bazı kurumlar makinayı başka hastada kullanmadan önce ek temizleme ihtiyacı duymaktadırlar.

• Tüm tek kullanımlık RRT makine ekipmanı (set/filtre, CRRT solüsyonu, vb.), hastane enfeksiyon kontrol kuralları doğrultusunda atılmalıdır.

• RRT makina dezenfeksiyonu ve onaylanmış COVID-19 dezenfeksiyon ve temizleme ürünleri ile ilgili daha fazla bilgiyi aşağıda bulunan CDC ve EPA (List N) sitesinde bulabilirsiniz:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html

https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2

Note: Contributor disclosures may be found at this link: https://www.asn-online.org/g/blast/files/Disclosures_AKI_Recommendations_03.20.2020.pdf

REFERANSLAR

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733.

2. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. COVID-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020.

Hazırlayan: Doç. Dr. Funda SAĞLAM, 22.03.2020

(RECOMMENDATIONS ON THE CARE OF HOSPITALIZED PATIENTS WITH COVID-19 AND KIDNEY FAILURE REQUIRING RENAL REPLACEMENT THERAPY. American Society of Nephrology Release Date: March 21, 2020)

Hemodiyaliz Merkezlerinde Ortaya Çıkan SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemisinin Önlenmesi, Azaltılması ve Kontrol Altına Alınması İçin Neler Yapmalıyız?

Koronavirüs ailesinin yeni bir kolu olan SARS-CoV-2 (COVID-19) salgını, Aralık 2019'da Wuhan'dan (Çin) kaynaklandı; 11 Mart 2020 itibariyle Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edildi. COVID-19 küresel pandemisi, dünya çapında sağlık hizmetlerini hızla etkilemektedir. Bu yeni koronavirüs, özellikle yaşlılarda ve komorbid popülasyonlarda yüksek mortaliteye sahiptir. Kronik böbrek hastalığı da önemli bir komorbidite oluşturur ve diyaliz merkezleri bu pandeminin yayılmasında potansiyel vektör olarak risk oluşturur. Önceki salgınlarda veya felaketlerde, vaka ölüm oranı diyaliz hastalarında her zaman genel popülasyona göre çok daha yüksek olmuştur.

Bu yüzyılın ilk yirmi yılında, koronavirüs ailesinin üç üyesi olan SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2, enfeksiyöz solunum yolu hastalıklarının üç büyük salgınına neden olmuştur. Şu anda, SARS-CoV-2'nin daha bulaşıcı olduğuna inanılmaktadır, ancak diğer iki virüse göre daha düşük vaka ölüm oranına sahiptir. Önceki iki salgın ile karşılaştırıldığında, SARS-CoV-2'nin neden olduğu COVID-19 salgınının etkilediği alan daha fazla, enfekte insan sayısı ve sonuç olarak ölüm sayısı daha yüksektir. Bu durum küresel ekonomik kayıp ile birlikte sağlık sistemine de belirgin bir yük ve güçlükler getirmektedir.

Diyaliz hastaları, kırılgan ve komorbidite yükü fazla olan hastalardır. Bu riskli hastalar diyaliz merkezlerinde, çok sayıda hasta aynı kapalı özel alanda, bir arada, aynı zaman diliminde, tekrar tekrar tedavi (haftada üç seans) görmektedirler. Yaşları ve düşük bağışıklık sistemleri nedeniyle duyarlı bir popülasyon oluşturur ve bu nedenle genel popülasyona göre ciddi bulaşıcı hastalık gelişmesine daha yatkındırlar. Diyaliz hastaları daha yüksek kontaminasyon riskine maruz kalmaktadır Ayrıca, özel kaynaklar ve uzmanlaşmış personel gerektiren diyalizin yoğunluğu, enfeksiyon durumunda; izolasyon, kontrol, önlem gereksinimleri ile daha da karmaşık hale gelir ve sağlık sistemlerini olağanüstü ek zorlamalara sokar. Bu nedenle, pandemi ortadan kaldırılamasa da onu yavaşlatmak ve yönetilemeyen yüksek insidans hızlarını kontrol altına almak için tüm tedbirler çok ciddiye alınmalıdır.

Salgın sırasında Wuhan'daki 230 hastanın olduğu hemodiyaliz merkezinde toplam 37 vakada (% 16,1 ve 33 personelden dördüne (% 12,1) COVID-19 teşhisi konulmuştur. COVID-19'lu diyaliz hastalarında, COVID-19 enfeksiyonundan etkilenen diğer hastalardan daha az lenfopeni, daha düşük serum inflamatuar sitokin cevabı ve daha hafif klinik hastalık bulguları saptanmıştır. Bu salgın sırasında altısı COVID-19 ve biri COVID-19 olmayan yedi diyaliz hastası ölmüştür. Tahmin edilen ölüm nedenleri direkt olarak pnömoniye bağlı bulunmamıştır. Daha çok kardiyovasküler, serebrovasküler hastalıklar ve hiperkalemi sorumlu tutulmuştur. Enfekte dört sağlık çalışanında ise herhangi bir olumsuzluk yaşanmamıştır.

Diyaliz merkezlerinde tedavi edilen hastalarda COVID-19 enfeksiyonu, tıbbi personele, merkez çalışanlarına, diğer hastalara ve aile üyelerine bulaşma riski önemli ölçüde arttığı için özel bir zorluk oluşturmaktadır. ERA-EDTA EUDIAL Çalışma Grubu’nun bu derlemesinin amacı, ortaya çıkan COVID-19 pandemisini hemodiyaliz merkezlerinde önleme, azaltma ve kontrol altına almak için öneriler sunmaktır. COVID-19'dan etkilenen diyaliz hastalarının yönetimi, diğer hastalar ve bu hastalarla ilgilenen personel için riski en aza indirmek amacıyla katı protokollere göre yapılmalıdır. Önleme, koruma, tarama, izolasyon ve yayılma ile ilgili tedbirlerin benzer ortamlarda etkili olduğu gösterilmiştir. Bu tedbirler pandemi yönetiminin olmasa olmazıdır ve hastalığın erken aşamalarında alınmalıdır.

ÖNERİLER:

Sağlık Çalışanları

1-Diyaliz hekimleri, hemşireler ve teknisyenlerden oluşan çalışma ekibi; COVID-19 salgını, salgın önleme yöntemleri, kılavuzlar, bilim kurulu ve hastane yetkililerinden güncel klinik bilgiler konusunda eğitim almalıdır. Eğitimler, farklı yüz maskelerinin nasıl kullanılacağını, öksürürken veya hapşırırken burun ve ağzı örtmek için peçete-kağıt mendillerin nasıl kullanılacağını, mendillerin ve kontamine maddelerin atık kaplarına nasıl atılacağını ve el hijyeninin nasıl ve ne zaman yapılacağını içermelidir. Eğitim hizmet içi veya online olarak yapılabilir.

2-En son bakım önerileri ve salgın bilgileri güncellenmeli ve gerektiğinde tüm sağlık çalışanlarına iletilmelidir.

3- Personel semptomlarını (varsa) kendileri izlemeli ve kendileri veya ailelerinde COVID-19 enfeksiyonu düşündüren semptom (lar)’ın gelişmesi durumunda sorumlularını bilgilendirmelidir. Hastalanmış personel evde kalmalı ve hiçbir zaman hastalar veya diğer çalışma arkadaşları ile temas halinde olmamalıdır.

4-Hemşireler, FFP2 maskesi (solunan havadaki partikül ve aerosollerin %95'ini filtreleyen), gözlük, bone, tek kullanımlık cerrahi elbise ve eldiven kullanarak uygun malzeme ile COVID-19 PCR için nazofarenks sürüntüleri almak için eğitilmelidir.

Diyaliz hastaları ve diyaliz merkezleri

1-Diyaliz hastalarına diyaliz dışında ve diyaliz dışı günlerinde evde kalmaları, diyaliz merkezlerine gelirken ve giderken bireysel ulaşım aracı kullanma, halka ait toplu taşımadan kaçınma, seyahat etmekten kaçınma, kişisel temastan kaçınma, özel veya dini etkinliklerden (aile toplantıları, evlilikler, cenaze törenleri vb.) ve halktan uzak durma talimatları verilmelidir. Diyalize giren ebeveynler, büyükanne ve büyükbabalar, özellikle çocukları ve torunları ile kişisel temastan kaçınmak isteyebilirler, çünkü genç nüfus, genellikle semptom göstermeden hastalığın bir vektörü olarak hizmet eder.

2-Diyaliz merkezleri hastalara, el hijyeni, solunum hijyeni ve öksürük görgü kuralları hakkında eğitimler (uygun dillerde) vermelidir. Eğitimler, yüz maskelerinin nasıl kullanılacağını, öksürürken veya hapşırırken kağıt mendil-peçetelerin burun ve ağzı kaplayacak şekilde nasıl kullanılacağını, tercihen tek kullanımlık kağıtların, mendillerin ve kontamine maddelerin atık kaplarına nasıl atılacağını ve el hijyeninin nasıl ve ne zaman yapılacağını içermelidir. Hidro-alkollü çözelti cihazları bekleme odalarına kurulmalıdır. Hastalar en azından üniteye girişte ve üniteden ayrılırken, solunum salgılarıyla temas olduğunda, el hijyeni yapmaları konusunda eğitilmeli ve bunu uygulamaları sağlanmalıdır. Diyaliz merkezlerinde hastaların diğer hastalardan en az 2 metre uzakta oturmaları için bekleme alanlarında yer bulunmalıdır. Tıbbi açıdan stabil hastalar kişisel bir araçta veya sağlık tesisinin dışında beklemeyi tercih edebilir. Diyaliz yatakları arasında iki metre mesafe olması tavsiye edilir.

3-Tedavi ve bekleme alanlarında, havadaki partikülleri ve aerosol damlacıklarını temizlemek için iyi bir klima ve havalandırma sistemi bulunmalıdır.

4- Diyaliz seansına başlamadan önce ve seans bittikten sonra tüm hastalarda düzenli olarak vücut sıcaklığı ölçülmelidir.

5-Solunum yolu enfeksiyonu olan hastaların erken tanısı ve izolasyonu zorunludur:

a- Diyaliz merkezleri, bekleme odasına ve tedavi alanına girmeden önce ateş, öksürük, üst solunum yolu tutulumu veya konjonktivit belirti ve semptomları olan hastaları teşhis etmelidir;

b- Hastalar üniteye gelmeden önce, telefon veya uygun elektronik araçlarla ateş veya solunum yolu semptomları konusunda bilgi vermelidir; böylece diyaliz merkezi bu hastaların gelişi için hazırlanabilir (tercihen diyaliz ünitesinde değil, acil ünitesinde görülmelidir) veya akut tedavi-bakım hastanesi gibi daha uygun ortama triaj yapılabilir;

c- Solunum semptomları olan hastalar, bekleme alanlarındaki zamanı en aza indirmek için mümkün olan en kısa sürede uygun bir tedavi alanına getirilmelidir;

d- Ateş, öksürük, üst solunum yolu tutulumu veya konjonktiviti olan tüm hastalar yeni Coronavirüs enfeksiyonu açısından taranmalıdır. Numune almak için hastalar ya tek kişilik hasta odasına ya da numune almaya ayrılmış bir odaya alınmalıdır. Örnek alındıktan sonra odanın dezenfeksiyonu zorunludur.

6-İdeal olarak, semptomatik hastalar, kapının kapalı olduğu bir negatif basınç havasının oluşturulabileceği ayrı bir izolasyon odasında (varsa) diyalize alınmalıdır. Bu yoksa, ayrı bir izolasyon odasında beklemeli ve enfeksiyon dışlanana kadar günün son seansında diyalize alınmalıdırlar. Hasta solunan havanın aerosolünde 2,5 μm'den daha küçük partikülerin % 95'ini filtreleyen uygun bir maske (cerrahi veya N95) takmalıdır.

7- COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış hastalar eğer mevcutsa havayolu enfeksiyonu izolasyon odasına alınmalıdır. Havayolu enfeksiyon izolasyon odası yoksa, ayaktan diyaliz ünitelerinde diyalize alınmamalıdır. COVID-19 tanısı almış hastalarla doğrudan ilgilenen tüm personel, uzun kollu, su geçirmez izolasyon kıyafetleri, saç bonesi, gözlükler, eldivenler ve solunan havadaki partikül ve aerosollerin % 95-99’unu filtreleyen tıbbi maskeler (varsa FFP2 veya FFP3 maskesi) dahil olmak üzere tam koruma uygulanmalıdır. El hijyeni kesinlikle sıkı bir şekilde uygulanmalı, eller sabun ve su ile dikkatlice yıkanmalı, düzenli olarak alkollü çözeltiler ve tek kullanımlık eldivenler kullanılmalıdır.

8- COVID-19 açısından şüpheli veya kesin tanı alan birden fazla hastaya (ünitenin aynı bölümünde ve/veya aynı seansında) hizmet veren sağlık ekibinin kohort edilmesi düşünülmelidir (örn, günün son seansı). Ancak şüpheli ve tanısı kesinleşmiş vakaları karıştırmaktan kaçınılmalıdır.

9- İşgücü, yüksek riskli ve düşük riskli hastaların yönetimi için ayrı ekiplerce paylaşılmalıdır. Sadece görevlendirilen sağlık ekibinin izolasyon odasına / kohort alanına girmesi gerekir, bu alanda görevlendirilmemiş tüm ekip arkadaşları daima dışarda tutulmalıdır.

10- Diyaliz merkezlerinde, yeni doğrulanmış veya şüpheli yeni bir koronavirüs enfeksiyonu vakası tespit edilirse, derhal dezenfeksiyon yapılmalıdır. Bu hastalar ile yakın temasta olan alanlar temizlenene kadar, diğer hastalar tarafından kullanılmamalıdır.

11- Yeni koronavirüs enfeksiyonu doğrulanmış veya şüpheli hastaların tıbbi atıkları bulaşıcı tıbbi atık olarak kabul edilmeli ve uygun şekilde atılmalıdır.

COVID-19 tanısı doğrulanmış veya araştırılan hastalar için izolasyon önlemlerinin süresi

12- İzolasyon önlemlerinin sonlandırılmasına, klinik düzelmeden sonra virüsün bulaşması ile ilgili bilgiler bulunana kadar, yerel, bölgesel ve bakanlık sağlık yetkilileri ile birlikte vaka bazında karar verilmelidir.

13- Dikkate alınması gereken faktörler şunlardır: COVID-19 enfeksiyonu ile ilgili semptomların varlığı, semptomların düzeldiği tarih, özel önlemler gerektiren diğer durumlar (örn. Tüberküloz, Clostridium difficile ), klinik durumu yansıtan diğer laboratuvar bilgileri ve hastanede yatarak izolasyona alternatif olan evde güvenli iyileşme olanağı-olasılığı gibi durumlardır.

Cerrahi operasyonlar

Vasküler erişim cerrahisi gereken hastalar COVID-19 açısından taranmalıdır. COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüphelenilen hastalara bu tip operasyonlar, tıbbi personel için gerekli korumaya sahip belirlenmiş bir odada yapılmalıdır.

Aile üyeleri ve bakıcılar

1- Diyaliz hastalarıyla yaşayan tüm aile üyeleri, kişiden kişiye ve aile içinde COVID 19'un bulaşmasını önlemek için hastalara verilen tüm önlemlere ve düzenlemelere uymalıdır. Bu önlemler ve düzenlemeler; ateş ölçümü, uygun kişisel hijyen, el yıkama ve potansiyel olarak enfekte olmuş bireylerin derhal raporlanmasını içerir.

2- Karantinaya tabi bir aile üyesi veya bakıcısı olan diyaliz hastaları (koronavirüse potansiyel bir maruz kalmış, ancak herhangi bir enfeksiyon belirtisi göstermeyen), 14 gün boyunca aile üyelerinin veya bakıcılarının karantinası sırasında diyaliz olabilir.

3- Diyaliz hastalarının aile fertleri veya bakıcılarının tanısı kesin tanıya dönüştüğünde, hastanın durumu yukarıda belirtilen koşullara uygun olarak güncellenmeli ve tedavi edilmelidir.

Evde hemodiyaliz ve periton diyalizi

Bu hastalara mümkünse evden tele raporlama veya diğer elektronik sistemler kullanılarak yardımcı olunmalıdır. Gereklilik durumunda sağlık personeli tarafından ev ziyaretleri ile klinik destek verilmelidir.

(Orijinal Makale: Basile C, Combe C, Pizzarelli F, Covic A, Davenport A, Kanbay M, Kirmizis D, Schneditz D, van der Sande F, Mitra S. on behalf of the Eudial Working Group of ERA-EDTA Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. NDT gfaa069, Published: 20 March 2020. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069 )

Hazırlayan: Doç Dr. Zeki AYDIN 21.03.2020

Yeni Coronavirus 2019 Salgını ve Böbrekler

Yeni koronavirüs hastalığı (COVID-19), yeni keşfedilen bulaşıcı bir hastalıktır. SARS-CoV-2 virüsü, öncelikle interstisyel ve alveoler pnömoni ile akut solunum yolu hastalığı olarak kendini gösterir, ancak böbrek, kalp, sindirim sistemi, kan ve sinir sistemi gibi birden fazla organı etkileyebilir. İlk olarak Aralık 2019'da Çin'in Hubei Eyaleti Wuhan'da ortaya çıkan ve hızla yayılan salgın, küresel bir pandemi olma açısından endişeleri artırmıştır. 2 Mart 2020’ye kadar, dünya çapında 65 ülkede 88.948 ve Çin’de 79.842 COVID-19 vakası bildirilmiş olup, toplam dünya çapında 3.043 ölüm (Çin’de 2.915 ölüm) rapor edilmiştir.

SARS-CoV-2, yarasa kaynaklı bir koronavirüs (CoV) olarak tanımlanmıştır. COVID-19 virüsünün genom dizilimi, Betacoronavirus gen ailesine ait yarasa-SARS benzeri koronavirüs suşu- BatCov RaTG13 ile yakın ilişki göstermektedir.

Önceki koronavirüs enfeksiyonları, şiddetli akut solunum sendromu (SARS-CoV) ve Orta Doğu Solunum Sendromu koronavirüsüdür (MERS-Co-V). Bu iki virüs, son 2 yılda 10.000'den fazla insanı enfekte etmiştir ve ölüm oranları % 10 ve % 37'dir. COVID-19, bu hastalıklardan daha bulaşıcıdır, damlacık, fekal veya doğrudan temas yoluyla insandan insana bulaşarak yayılır ve 1 - 14 gün (genellikle 3 - 7 gün) arasında bir kuluçka süresi vardır.

Enfeksiyon, çocuklar da dahil olmak üzere her yaşta rapor edilmiştir. Enfeksiyonların çoğu hafiftir ve grip benzeri bir hastalık ile kendini gösterir. COVID-19'un yaygın görülen klinik belirti ve bulguları; lökopeni (% 25) ve lenfopeni (% 63)' nin eşlik ettiği, ateş (% 98), öksürük (% 76), miyalji ve yorgunluktur (% 18). Burun akıntısı ve prodüktif öksürük ile üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri, çocuklar dışında nadir görülür. Vakaların yaklaşık % 16-20' si "ciddi" veya "kritik" olarak sınıflandırılmıştır. Huang ve ark.’ nın tanımladığı 41 hastanın tamamının bilgisayarlı toraks tomografisinde (BT), bilateral lobüler pnömoni ve alt konsolidasyon alanları gibi patolojiler vardı ve % 32'sinin yoğun bakım bakım ihtiyacı oldu. Yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olan hastalarda, daha yüksek plazma sitokin düzeyleri (IL2, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIPIA, TNFa) mevcuttu. Bazı sınırlı sayıda raporlarda, çocuklarda ciddi komplikasyonların nadir olduğu gösterilmiştir.

Tanı

Tanı esas olarak epidemiyolojik faktörlere (temas öyküsü), klinik belirtilere ve laboratuvar bulgularına (hemogram, toraks BT ve virolojik muayene, vb.) dayanır. Ancak, seyahat öyküsü ya da enfekte kişilerle bariz temas olmayan vakaların da görülmüş olması, akılda tutulmalıdır. Tanıya yönelik birkaç adet COVID-19 nükleik asit saptama testi geliştirilmiştir; floresan PCR ya da polimerizasyon tekniği gibi. Aynı zamanda, gen dizilimi de kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü farklı ülkelerde çok sayıda referans laboratuvar atamıştır. Singapur'da geliştirilen serolojik bir test; bir grup vakanın tespit edilmesine olanak sağlamıştır ancak daha hassas ve kullanışlı tespit yöntemleri geliştirilmeye devam edilmektedir.

COVID-19 enfeksiyonunda böbrek tutulumu

SARS ve MERS-CoV enfeksiyonlarının önceki raporlarında, % 5-15 vakada akut böbrek hasarı (ABH) gelişmiş ve yüksek (% 60-90) mortalite ile seyretmiştir. COVID-19 enfeksiyonlu hastaların erken raporları, ABH insidansının (% 3-9) daha düşük olduğunu düşündürmektedir. Ancak bununla birlikte, son raporlarda, böbrek anormalliklerinin daha sık görüldüğü saptanmıştır. COVID-19 'lu 59 hastayı kapsayan bir çalışmada, hastaların % 34'ünün ilk başvuru anında masif albüminürisi olduğu; % 63'ünde de hastanede kaldığı sürede proteinüri geliştiği saptanmıştır. Vakaların toplam % 27'sinde ve ölen hastaların üçte ikisinde BUN yüksekliği varken, böbreklerin BT incelemesinde, inflamasyonu ve ödemi düşündüren azalmış dansite bulguları mevcuttur. Cheng ve arkadaşlarının geçtiğimiz günlerde COVID-19 enfeksiyonlu 710 hasta ile ilgili yayınladıkları raporda; başvuru anında hastaların % 44 'ünde proteinüri ve hematüri, % 26.7' sinde hematüri vardı. Yüksek Scr ve BUN prevalansı sırasıyla % 15.5 ve % 14.1 idi ve ABH, hastaların hastane içi mortalitesinde bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştı.

Böbrek hasarının patogenezi

Böbrek tutulumunun kesin mekanizması net olmamakla birlikte, sepsise bağlı sitokin salınım sendromu ya da virüse bağlı doğrudan hücresel yaralanma, olası mekanizmalar arasındadır. Renal tübüler hücreler üzerinde eksprese edilen Anjiyotensin dönüştürücü enzim ve dipeptidil peptidaz- 4 enzimi, SARS-CoV ve MERS-CoV için bağlayıcı enzimler olarak tanımlanmıştır. Her iki enfeksiyonda da böbrek dokusunda ve idrarda viral RNA tespit edilmiştir. Son zamanlarda, Guangzhou'daki Zhong laboratuvarında, enfekte bir hastanın idrar örneğinden SARS-CoV-2 başarıyla izole edilmiş ve böbreğin; bu yeni koronavirüsün hedefi olduğu öne sürülmüştür.

Tedavi

COVID-19 enfeksiyonuna bağlı ABH tedavisi; genel ve destekleyici tedavi ile renal replasman tedavisini içerir. Şu anda etkili bir anti-viral tedavi mevcut değildir.

Genel tedavi yönetimi

COVID-19 olduğu doğrulanan tüm hastalar karantinaya alınmalıdır. N-95 uygunluğu test edilmiş maske ile koruyucu giysi ve ekipmanların kullanılması gerekir. Ağır derecede hasta olan hastaların, referans hastanelerdeki YBÜ' lerine mümkün oldukça erken sevk edilmesi sağlanmalıdır.

Destekleyici bakım yani; yatak istirahati, beslenme, sıvı desteği, kan basıncı kontrolü ve oksijenizasyon, tüm kritik hastalar için önemli önlemlerdir. Diğer önlemler arasında ise, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, hemodinamik stabilitenin korunması ve sekonder enfeksiyonların önlenmesi yer alır.

Antiviral tedavi

COVID-19 tedavisinde, şu an için spesifik, etkili bir antiviral ilaç yoktur. Çin Ulusal Sağlık Komisyonu kılavuzu, interferon α ve Lopinavir / Ritonavir' in aerosol halinde inhalasyonunu önermektedir. COVID-19 hastalarında Lopinavir / Ritonavir'in spesifik terapötik değeri ve güvenliği bir çalışmada araştırılmaktadır (ChiCTR2000029308). Remdesivir ile de bir COVID-19 hastasında başarılı sonuç bildirilmiştir. Çin'de şu anda, COVID-19 hastalarında remdesivir'in etkinliği üzerine bir klinik çalışma devam etmektedir (NCT0425266; NCT04257656) ve Nisan 2020' de tamamlanması beklenmektedir. Klorokin fosfatın da COVID-19 ile ilişkili pnömoniye karşı bir miktar etkinliği olduğu, Çin'de yapılan çok merkezli klinik çalışmalarda gösterilmiştir.

Ekstrakorporeal tedaviler

CRRT; SARS, MERS ve sepsis tedavisinde başarıyla uygulanmıştır. 6 lt / saat dozunda yüksek volümlü hemofiltrasyon (HVHF) ile; inflamatuar sitokinlerin (IL-6) uzaklaştırıldığı ve sepsis hastalarında 7. günde SOFA (Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme) skorlarının iyileştiği gözlenmiştir. Bu nedenle, CRRT; COVID-19 ve sepsisli hastaların tedavisinde rol oynayabilir. Bununla birlikte, ekstrakorporeal tedavi tekniklerinin potansiyel rolünün değerlendirilmesi gerekmektedir.

Glukokortikoidler

SARS-CoV ve sepsisli hastaların retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada, kritik olmayan 249 hastanın 147'sinde (% 59.0) ortalama 105.3 +/- 86.1 mg/g dozunda verilen steroid tedavisiyle mortalite ve yatış süresinde azalma sağlandı. 152 kritik hastanın ise, 121'i (% 79.6) ortalama 133.5 +/- 102.3 mg/g dozunda steroid tedavisi aldı ve 25 hastada ölüm gerçekleşti. Daha sonra, 309 MERS hastasının retrospektif gözlemsel çalışmasında; yüksek doz steroid alan hastaların, mekanik ventilasyon, vazopresör ve RRT gereksinim olasılığının daha yüksek olduğu bulundu. SARS hastalarında kortikosteroid kullanımının değerlendirildiği bir metaanalizde de, 4 çalışmada, kesin zarar kanıtı (psikoz, diyabet, avasküler nekroz ve gecikmiş viral klerens) olduğu görüldü. Sonuç olarak; viral klirensin inhibisyonu ve viremi süresinin uzaması nedeniyle; steroid kullanımı tartışmalıdır ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilmemektedir.

İyileşmiş hastalardan alınan plazma

Çin'de yapılan ön klinik çalışmalar, COVID-19 'lu iyileşen hastalardan alınan plazmanın, tedavi amaçlı hastalara erken uygulanmasının, klinik iyileşmeyi hızlandırabildiğini göstermiştir. COVID-19 hastalarında bu konu ile ilgili Çin'de şu anda iki çalışma devam etmektedir: açık etiketli, randomize olmayan klinik çalışma (NCT04264858) ve çok merkezli, rastgele ve paralel kontrollü çalışma (ChiCTR2000029757).

Monoklonal antikorlar

MERS-CoV'nin S proteininindeki RBD alanına karşı monoklonal antikorun, in vitro olarak, plak deneylerinde nötrleştirici aktiviteye sahip olduğu bulunmuştur. COVID-19 'a karşı bir monoklonal antikor henüz geliştirilmemiştir. Ancak, IL-6 reseptörüne karşı monoklonal antikor olan Tosilizumab ile, ön klinik çalışma sonuçları cesaret verici olmuştur. COVID-19 enfeksiyonunda Tosilizumab'ın güvenliği ve etkinliği, çok merkezli randomize kontrollü olarak yürütülen bir çalışma (ChiCTR2000029765) ile değerlendirilmektedir.

Böbrek hastalığı olan hastalarda COVID-19

Gebe kadınlar, yenidoğan ve yaşlılar ile, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditesi olan hastalar, COVID-19 enfeksiyonuna karşı daha hassastır ve sıklıkla yoğun bakım ünitesinde takip gerektiren daha ciddi hastalığa sahip olabilirler. COVID-19' un, kronik böbrek hastalığı üzerindeki etkisi bildirilmemiştir.

COVID-19 enfeksiyonu, diyaliz hastaları için özel bir tehdit oluşturmaktadır. Wuhan şehrindeki 61 merkezde 7184 hemodiyaliz (HD) hastası bulunmaktadır. Wuhan Üniversitesi, Renmin Hastanesi' ndeki tek bir HD merkezinde, 230 HD hastasının 37 'si ve 33 personelden 4' ü; 14 Ocak ve 17 Şubat 2020 arasında COVID-19 enfeksiyonu ile enfekte olmuş ve HD'de, 6' sında COVID-19 enfeksiyonu tespit edilen toplam 7 hasta ölmüştür. COVID-19' lu HD hastalarında, diğer COVID-19 enfeksiyonu olan hastalara göre, daha az lenfopeni, daha düşük serum inflamatuar sitokin seviyeleri saptandı ve bu hastalarda daha hafif klinik hastalık belirtileri vardı.

Diyaliz hastalarının yönetimi

COVID-19 enfeksiyonu olan diyaliz hastalarının tedavisi, özellikle de merkezde hemodiyalize giren hastalar için bazı zorluklar içermektedir. Üremik hastalar enfeksiyonlara karşı savunmasızdır ve klinik semptomlar da bu hastalarda değişiklik gösterebilir. HD merkezindeki tıbbi personel ve çalışanları, hastalar ve aile üyeleri enfeksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde artırırlar.

Çin Nefroloji Derneği ve Tayvan Nefroloji Derneği son zamanlarda COVID-19 salgını sırasında diyaliz üniteleri için kılavuzlar geliştirmiştir. Bu yönergelerin bir özeti aşağıda verilmiştir:

1. Diyaliz hekimleri, hemşireler ve teknik elemanlardan oluşan bir çalışma ekibi, COVID-19' un klinik bilgilerinin güncellenmesi, şüpheli olguların bildirimi, hükümet, akademik kurullar ve hastane otoritesinden gelen kılavuzlar hakkında detaylı eğitim almalıdır. Görevli personel listesi diyaliz birimi tarafından kaydedilmeli ve saklanmalıdır.

2. Sağlık personeli, diyaliz hastaları, hastaların aile üyeleri ve iş arkadaşlarının seyahat öyküleri ve temas öyküleri hakkında düzenli bilgi toplanmalı ve güncellenmelidir.

3. En son korunma önerileri ve salgın bilgileri güncellenmeli ve gerektiğinde tüm tıbbi bakım personeline ulaştırılmalıdır.

4. Grup turları, grup çalışmaları ve vaka tartışmaları dahil olmak üzere grup faaliyetleri en aza indirilmelidir.

5. Birlikte yemek yememek için personelin farklı zamanlarda yemek yemesi tavsiye edilir. Gözlükler, maskeler ve kepler yemeklerden önce çıkarılmalı ve eller su ile temizce yıkanmalıdır. Yemek sırasında konuşma, damlacıkların yayılmasını azaltmak için en aza indirilmelidir.

6. Personeller kendi belirtilerini izlemeli ve kendilerinin veya ailelerinin COVID-19 enfeksiyonunu düşündüren semptom(lar) geliştirmeleri durumunda ekip liderini bilgilendirmelidir.

7. Üniteye giriş-çıkışların kontrolü, enfeksiyon riski altındaki kişilerin tanımlanması, vücut sıcaklığı takibi, el yıkama, işlem boyunca uygun (cerrahi veya N95) maskeler takma, makine dezenfeksiyonu, çevre temizliği, iyi, klima ve havalandırma koşulları oluşturulmalıdır.

8. Diyaliz ünitesine girerken hastalara ve beraberindeki kişilere el dezenfektanı verilmelidir. Hastalar tıbbi maske takmalı ve diyaliz sırasında yemek yemekten kaçınmalıdır. Hipoglisemiyi önlemek için şeker gibi kolay yiyecekler getirebilirler.

9. COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan veya doğrulanan hastalar, belirlenen hastanelerin negatif basınç izolasyon servisine kabul edilmelidir. İzolasyon tesisinin kapasitesi dolar ise, COVID-19 ile olası temas için 14 günlük karantina döneminde diyaliz hastaları için aşağıdaki "Sabit Diyaliz Bakım Modeli" önerilir.

10. Diyaliz tedavisinin yeri: Hastalar orijinal hemodiyaliz merkezinde hemodiyalize devam etmeli ve başka bir merkeze geçmemelidir.

11. Diyaliz vardiyası ve personeli: Çapraz kontaminasyon ve enfeksiyonu önlemek için diyaliz vardiyaları ve bakım personeli değiştirilmemelidir. İlgili kişilerin en aza indirilmesi önerilir.

12. Vasküler giriş cerrahisine ihtiyaç duyan hastalar ameliyattan önce COVID-19 enfeksiyonu açısından taranmalıdır. COVID-19 doğrulanmış veya şüphelenilen hastalar için yapılacak işlemler, sağlık personeli için gerekli korumaya sahip, belirlenmiş bir odada yapılmalıdır.

13. Ulaşım: Toplu taşıma kullanılmamalıdır. Hastalara kişisel ulaşım planı düzenlemeli ve sabit ulaşım yolları kullanmalıdır. Hasta nakil personeli cerrahi veya N95 maskeleri takmalıdır.

14. Ateşi olan tüm hastalar COVID-19 enfeksiyonu açısından taranmalı ve enfeksiyon dışlanana kadar günün son vardiyasında diyalize girmelidir.

15. Hastane ve diyaliz ünitesine giriş için geçiş yolu: Teslim alma ve bırakma işlemleri esnasında diğer hastalarla aynı anda giriş ve çıkıştan kaçınılmalıdır. Diyaliz personelinin yolu ve nakil zamanı düzenlenmelidir.

16. Diyaliz ünitesinde alınacak önlemler: Hastalar birbirine çok yakın olmamalıdır; tedavi ve bekleme alanlarında havadaki damlacık parçacıklarını gidermek için iyi bir klima ve havalandırma sistemi bulunmalıdır.

17. Belirlenmiş bakım personeli: Doğrudan hasta bakımı ile ilgilenen tüm personele, uzun kollu su geçirmez izolasyon kıyafetleri, kepler, gözlükler, eldivenler ve tıbbi maskeler (cerrahi maske sınıfı veya üstü) dahil olmak üzere tam koruma sağlamalıdır. El hijyeni kesinlikle sağlanmalıdır.

18. Diyaliz makinesi: Hastalarla temas edebilecek ekipman veya potansiyel olarak kirlenmiş olabilecek, malzemeler, standart protokollere göre dezenfekte edilmelidir.

19. Diyaliz makinesi: Hastalarla veya potansiyel olarak kontamine olmuş materyallerle temas edebilecek ekipmanlar standart protokollere göre dezenfekte edilmelidir.

20. Diyaliz merkezlerinde yeni teyit edilmiş veya şüpheli COVID-19 enfeksiyonu vakası tespit edilirse, dezenfeksiyon derhal yapılmalıdır. Bu hastalarla yakın temasta olan alanlar temizlenene kadar diğer hastalar için kullanılmamalıdır.

21. COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüpheli hastalardan elde edilen tıbbi atıklar bulaşıcı tıbbi atık olarak kabul edilmeli ve buna göre bertaraf edilmelidir.

Aile üyeleri ve hastaya bakanlar için öneriler:

1. Diyaliz hastalarıyla yaşayan tüm aile üyeleri, vücut sıcaklığını ölçme, iyi kişisel hijyen, el yıkama ve COVID-19'un aile içinde bulaşmasını önlemek için verilen tüm önlemlere ve düzenlemelere uymalıdır.

2. Bir aile üyesi veya bakıcısı karantinaya tabi tutulan diyaliz hastaları, 14 günlük süre boyunca her zamanki gibi diyalize gidip gelebilirler.

3. Diyaliz hastalarının aile üyeleri veya bakıcılarında COVID-19 tanısı alan olursa, yukarıda belirtilen durumlara göre tedavi edilmelidir.

Özetle, yeni bir koronavirüsün neden olduğu bir hastalık olan COVID-19, bir pandemiye dönüşme potansiyeli olan büyük bir küresel tehdittir. Böbrek tutulumu bu enfeksiyonda sık görülür ve ABH mortalite için bağımsız bir belirleyicidir. KBH olanlarda bu enfeksiyonun etkisi çalışılmamıştır ve COVID-19 ile temas ettiğinden şüphelenilen diyaliz hastalarının yönetimi, diğer hastalara ve bunlarla ilgilenen sağlık personeli için riski en aza indirgemek amacıyla, katı protokollere göre yapılmalıdır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Sena Ulu, Doç.Dr.Özkan Güngör,12.03.2020

Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V, The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and

Kidneys, Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.03.001

(Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V, The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys, Kidney International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.03.001. )


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV