Sayı 6, Şubat 2019
Tip 2 diyabette kardiyovasküler ve renal sonlanımların primer ve sekonder önlenmesi için SGLT2 inhibitörleri

Bugüne kadar yapılan çalışmalarda sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörü (SGLT2i) olan ilaçların kardiyovasküler olay riskini orta derecede azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, SGLT2i'nin, aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olanlarda, birden fazla risk faktörü olup aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olmayanlara kıyasla belirgin daha fazla yararı vardır. Fakat bu verilerin yorumlanması genellikle zordur.

Zelniker ve arkadaşlarının yaptığı sistematik derleme ve metaanaliz çalışması toplam 34322 hasta içermekteydi. Çalışmaya katılanların ortalama yaşı 63.5/yıl ve %35.1’i kadındı (Tablo). Toplamda 20650 (% 60.2) hastada aterosklerotik kardiyovasküler hastalık, 13672 (% 39.8) hastada ise çoklu risk faktörü olmasına rağmen aterosklerotik kalp hastalığı yoktu. DECLARE-TIMI 58 çalışmasında % 59, CANVAS programında % 34 ve EMPA-REG OUTCOME çalışmasında % 0 olmak üzere çeşitli çalışmalarda çoklu risk hastaları farklı oranlarda idi. Toplam 3891 (%11.3) hastada kalp yetmezliği mevcuttu ve her 3 çalışmada da bu oranlar birbirine benzerdi. Çalışmaya katılan tüm hastaların bazal böbrek fonksiyonları eGFR<60 ml/dakika idi. DECLARE-TIMI 58 çalışmasında ortalama eGFR 7.4 ml/dakika, EMPAREG OUTCOME çalışmasında 25.9ml/dakika, CANVAS çalışmasında 20.1 ml/dakika olarak bulunmuştur (Tablo).

Birçok metaanalizde SGLT-2i’ler kalp yetmezliğine ve böbrek yetmezliğine bağlı hastaneye yatışları azaltmaktadır (%32 ve %45). Zelniker ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada SGLT2i’ler aterosklerozu azaltıcı etkisi yanında miyokardiyal enfarktüs, inme ve kardiyovasküler ölüm gibi kardiyovasküler hastalıklar da %11 azalma sağlamaktadır (HR 0·89 [95% CI 0·83–0·96], p=0·0014). SGLT2i’lerin etkisi hastaların özelliklerine göre farklılık gösterir. SGLT2i kullanımı ile majör kardiyak olaylardaki azalma sadece aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olanlarda belirgin iken, aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda hiçbir etki gözlenmedi. Tersine, kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesi nedeniyle hastane yatışında azalma, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıktan bağımsızdı. SGLT2i, aterosklerotik kalp hastalığı olsun ya da olmasın, kalp yetmezliği hastalarında kardiyovasküler ölüm ve hastaneye yatış riskini %23 azaltmaktadır (0·77 [0·71–0·84], p<0·0001). Benzer şekilde SGLT2i’ler aterosklerotik kardiyovasküler hastalık olsun ya da olmasın renal yetmezlik progresyonunu % 45 oranında azaltmaktadır (0·55 [0·48–0·64], p<0·0001). SGLT2i’nin böbrek hastalığında klinik faydası bazal renal fonksiyonlara göre değişiklik göstermektedir. Kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatışları büyük oranda azaltsa da (p=0.0073), çok şiddetli böbrek yetmezliğine sahip hastalarda renal progresyonun ilerlemesini daha az yavaşlatmaktadır (p=0.0258)

Sonuç olarak, SGLT2i, aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olanlarda orta derece yararlı etkiye sahiptir. Bununla birlikte, kalp yetersizliği nedeniyle hastane yatışlarında azalma sağlayıcı etkisi ve böbrek yetmezliğinin progresyonunu yavaşlatma etkisi mevcuttur. Fakat bu etkiler aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkla ilişkili değildir.

Hazırlayan: Doç. Dr. Kenan Turgutalp, 15.01.2019

(Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32590-X. Epub 2018 Nov 10.)

Tablo: Sodyum-glukoz cotransporter-2 inhibitörlerinin randomize kontrollü faz 3-4 klinik çalışmaları

EMPA-REG OUTCOME

CANVAS Program

DECLARE-TIMI 58

İlaç

Empagliflozin

Canagliflozin

Dapagliflozin

Doz

10 mg, 25 mg (günde kez)

100 mg, 300 mg (günde 1 kez)

10 mg (günde 1 kez)

Ortalama takip zamanı, yıl

3.1

2.4

4.2

Çalışmaya katılan kişi sayısı

7020

10142

17160

Yaş, ortalama

63.1

63.3

63.9

Kadın

2004 (%28.5)

3633 (% 35.8)

6422 (% 37.4)

Aterosklerotik hastalığı olan hasta sayısı

7020 (%100)

6656 (% 65.6)

6974 (% 40.6)

Kalp yetmezliği öyküsü olan hasta sayısı

706 (%10.1)

1461 (%14.4)

1724 (% 10)

eGFR<60 mL/dak 1·73 m² olan hasta sayısı

1819 (% 25·9)

2039 (%20·1)

1265 (% 7·4)

Diyalize bağımlı son dönem böbrek hastalarında Spironolakton güvenli mi? (SPin-D)

Son dönem böbrek hastalarında (SDBH) kardiyovasküler hastalıklar en sık mortalite nedenidir. Bu popülasyonda standart kardiyovasküler (KV) tedaviler nadiren test edilmiştir ve statinler gibi denenen ilaçlar da KV mortaliteyi azaltma açısından hayal kırıklığı yaratmıştır. Aldosteron, kalp yetmezliğinde miyokardiyal fibrozis ve sıvı retansiyonunun altında yatan temel hormondur. Sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda spironolakton (SPL) veya eplerenon ile minerolokortikoid blokajı KV morbidite ve mortaliteyi anlamlı bir şekilde azaltmaktadır. Ancak SDBH’de minerolokortikoid blokajının yararlı olup olmadığı veya optimal doz rejimi belirsizdir.

Spironolactone in Dialysis (Spin-D) çalışması HD hastalarında spironolaktonun güvenlik ve tolerabilitesini değerlendirmek, plaseboya kıyasla farklı dozların etkinliğini araştırmak amaçlı randomize, çift kör, plasebo kontrollü olarak tasarlanmıştır. Çalışmaya Nisan 2015- Eylül 2016 tarihleri arasında 129 HD hastası dahil edilmiş (ortalama yaş: 55.5± 12, %71 Afrikalı Amerikalı); gruplar plasebo (n:51), SPL 12.5 mg/g (n:27), SPL 25 mg/g (n: 26), veya SPL 50 mg/g (n:25) olarak randomize edilmiştir. Başlıca dışlama kriterleri (1) serum potasyum > 6.5 mEq / l veya 3 ay içinde hiperkalemi için diyaliz programlanmış olması; (2) önceki 2 hafta içinde K> 6.0 mEq / l olması; (3) taramadan önceki 2 hafta içinde veya başlangıçta diyaliz öncesi sistolik kan basıncı <100 mm Hg; (4) taramadan önceki ay içinde diyalizde kan basıncı <80 mm Hg veya kramp, bulantı veya hipotansiyon olması; (5) digoksin, spironolakton , eplerenon kullanımı veya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin ikili kullanımı; (6) spironolaktona alerji; (7) diyalizde 3 seans boyunca kan akımının 300 ml / dak altında olması; ve (8) gebelik, transplantasyon veya diyaliz modalitesi değişiminin planlanması veya 9 ay içerisinde katılımcı olmayan bir diyaliz ünitesine transfer.

Katılımcılar 6 haftalık doz artımı safhasında haftalık olarak ve ardından aylık olarak hiperkalemi, hipotansiyon, ilaç tolere edilebilirliği, advers olayların incelenmesi için takip edilmiştir. Serum potasyumu doz artışından 3 ila 5 gün ve 2 hafta sonra kontrol edilmiş ve sonrasında aylık olarak kontrol edilmiştir. Potasyum >6.0mEq / l saptandığında 1 hafta içinde tekrar ölçülmüş ve SPL dozu, advers etkiler nedeniyle kesilmeden önce iki kez kör bir şekilde azaltılmış ve serum potasyumun 7.0 mEq / l olması durumunda kalıcı olarak kesilmiştir. Kalp hızı ve ritmi mobil giyilebilir bir cihazla, kardiyak fonksiyonlar ve yapı EKO ile takip edilmiştir. İntörlökin-6, interlökin-10, soluble ST2, galektin-3, vasküler hücre adhezyon molekülü-1 (VCAM-1), CRP ve aldosteron düzeyleri bakılmıştır.

İlacın güvenliği ve tolerabilitesi ile ilgili sonlanım noktaları;

Primer Sonlanım Noktaları

Sekonder sonlanım noktaları

Serum potasyum >6.5mEq / l olma insidansı

Hastaneye yatış, acil diyaliz veya reçine tedavisi gerektiren hiperkalemi

Acil bir yatış veya acil servisde tedavi gerektirecek kadar ciddi, başka bir nedenle açıklanamayan ciddi hipotansiyon insidansı

Takip boyunca ortalama potasyum değeri

Semptomatik veya tekrarlayan intradiyalitik hipotansiyon

İnterdialitik hipotansiyon

Sol ventrikül kitle indeksinde değişiklik

Kalp hızında değişkenlik

Koroner akım rezervinde değişiklik

Takip Haziran 2017’ de sona ermiş ve bu süreçte 9 hasta çalışmadan ayrılmış, 5 hasta ex olmuştur. Yirmi yedi katılımcı (% 20.9), izlem bitiminden önce ilacı kalıcı olarak sonlandırmış ve sonlandırmanın en sık nedeni hiperkalemi (% 44) olmuştur. Primer güvenlik sonlanım noktaları olan serum K>6.5mEq / l ve ciddi hipotansiyon açısından plasebo ve SPL grupları arasında fark saptanmamıştır. Hiperkalemi; SPL ve plasebo grubunda benzer saptanmış (1 hasta yılında 0.49 ve 0.50 olay; p=0.9) ancak SPL 50 mg dozunda hiperkaleminin daha sık olduğu gözlenmiştir. Ciddi hipotansiyon nadir gelişmiştir ve SPL ve plasebo grubunda fark saptanmamıştır ( 1 hasta yılında 0.11 ve 0 olay;p=0.1). İntradiyalitik hipotansiyon bütün gruplarda sık rastalanan bir olay olup, SPL 50 mg grubundaki hastaların % 76'sında, plasebo, 12.5 ve 25 mg dozaj gruplarındaki hastaların sırasıyla % 45,% 44 ve % 50'sinde meydana gelmiştir. SPL kesilmesi ve doz azaltılması plasebo ve SPL 12.5 mg/g, 25 mg/g ve 50 mg/g gruplarında sırasıyla;16 (31.4%), 5 (18.5%), 6 (23.1%), ve 8 (32.0%)’dir. Diyaliz tedavisi, reçine kullanımı veya hospitalizasyon gerektiren hiperkalemi plasebo ve SPL 12.5 mg/g, 25 mg/g ve 50 mg/g gruplarında sırasıyla hasta yılı başına 0.16, 0.11, 0.00, ve 0.79 olay olarak görülmüştür. Advers olaylardan döküntü, bulantı ve kabızlık SPL gruplarında daha yaygındır ancak hiçbir hasta memede büyüme ve hassasiyet de dahil advers olay nedeniyle ilacı bırakmamıştır.

İlacın etkinliğini değerlendirmek amaçlı EKO ile ölçülen mitral annule rE′ hızının SPL 50 mg/g grubunda arttığı ancak gruplar arasında istatiksel fark olmadığı görülmüştür. Sol ventrikül kitle indeksi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda bir düzelme saptanmamıştır. İnflamasyon ve fibrozis açısından bakılan biyokimyasal belirteçler gruplar arasında farklı saptanmamıştır.

Bu çalışmanın sonucunda spironolaktonun SDBH’da iyi tolere edildiğini görmekteyiz. Hiperkalemi ve hipotansiyon özellikle 50 mg/g dozunda doza bağlı olarak ortaya çıkmıştır. Ancak çalışmada kardiyovasküler fonksiyon veya yapı üzerinde yararlı bir etki de saptanmamıştır. SPL 50 mg/gün grubunda diyastolik fonksiyon ölçümlerinde (E′ ve E/E′) iyileşme saptanmıştır. Daha önce yapılan çalışmalarda spironolaktonun HD hastalarında KV hospitalizasyonu ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir, bu çalışmanın süresi diğer çalışmalara göre kısa olduğu için araştırmacılar kardiyak yapı ve fonksiyonlar üzerindeki ölçülebilir değişiklikleri saptamak için sürenin yeterli olmadığını savunmuştur. Uygun monitörizasyonla spironolakton 25mg/g dozunda HD hastalarında güvenle kullanılabilir; ama kardiyovasküler etkilerini araştırmak amaçlı güçlü, iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Ayça İnci, 20.01.2019

(Charytan DM, Himmelfarb J, Ikizler TA et al. Safety and cardiovascular efficacy of spironolactone in dialysis-dependent ESRD (SPin-D): a randomized, placebo-controlled, multiple dosage trial. Kidney Int. 2018 Nov 22. pii: S0085-2538(18)30641-0. doi: 10.1016/j.kint.2018.08.034. Epubahead of print)

Antikoagülan İlişkili Nefropati

Antikoagülasyon ilişkili nefropati (AİN), aşırı antikoagülasyon sonrası glomerüler hemorajiye bağlı gelişen, renal biyopside tübüllerin eritrosit ve eritrosit silendirleri ile dolu olduğu son dönemde tanımlanmaya başlananan bir akut böbrek hastalığı (ABH) tablosudur.

Varfarine bağlı ABH gelişen 9 hastayı içeren bir çalışmada hastaların olay sırasında INR değerinin hafif derecede arttığı (ortalama 4,4), öncesinde her birinin kronik böbrek hastalığı olduğu, renal biyopside glomerülde belirgin değişikliklerin olmadığı ve ABH sonrası dönemde böbrek fonksiyonlarında düzelmenin minimal olduğu gösterilmiştir.

Çoğunluğu atrial fibrilasyon nedeni ile varfarin alan 103 kronik böbrek hastasını içeren bir çalışmada INR >3 olan 48 hastanın bu ölçümden sonraki ilk 1 hafta içinde serum kreatininleri ölçülmüş ve AKIN kriterlerine göre (0.3 mgr/dL artış) bu hastaların 18 (%37)’inde ABH gözlenmiştir. Ancak bu çalışmada ABH gelişen ve gelişmeyen hastalar kendi aralarında karşılaştırıldığında ortalama INR değerlerinde fark görülmemiştir (4.91±3.1 SD ve 4.2.±1.3 SD; P=0.27). Bu da AİN gelişiminin sadece koagülopati ile açıklanamayacağını göstermiştir.

Varfarin kullanımına bağlı AİN gelişimi için en önemli risk faktörü KBH olurken, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği ve glomerülonefrit diğer risk faktörleri arasında sayılabilir. AİN nefropati gelişiminden sorumlu temel olay aşırı antikoagülasyondur. Ancak azalmış nefron kitlesi ve buna bağlı hiperfiltrasyon, akut glomerüler hasar gibi glomerülde kanama eğilimi yaratan olaylar patogenezde yer alan sekonder tetikleyicilerdir. Altta yatan KBH olan vakalarda AİN gelişim riski bu nedenle 2 kat artar.

Varfarin ve yeni nesil oral antikoagülanları (YOAK) değerlendiren retrospektif analizlerde KBH çok farklı şekillerde tanımlandığı için; post hoc analizlerde her ne kadar KBH daha iyi tanımlansa da takip süreleri kısa olduğundan, yıllık serum kreatinin ölçümleri sınırlı sayıda yapıldığından, ABH’ya neden olan olayı açıklamakta yetersiz kaldığı için kısıtlamalar mevcuttur. Ancak bu kısıtlamalara rağmen birkaç genel sonuca ulaşmak mümkündür.

1) YOAK ile karşılaştırıldığında varfarin daha fazla renal olay ile ilişkilendirilmiştir (ABH, KBH ya da her ikisinin gelişimi açısından).

2) Atrial fibrilasyon, Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) çalışmasında KBH gelişimi için en önemli risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. KBH sıklığının artmasından AİN’nin sorumlu olması muhtemeldir.

3) Bu ilaçlara bağlı koagülopati olduğu sırada (varfarin alan hastalarda INR>3, dabigatran alanlarda kanama sırasında) renal olayların değerlendirildiği çalışmalarda renal olay sıklığının arttığı görülmüştür. Ancak ABH antikoagülasyona başlandıktan sonraki ilk birkaç ay içinde daha sık olduğundan bu çalışmalardaki izlem süresi AİN sıklığının artmasına neden olmuş olabilir.

Varfarin ile tedavi edilen 4006 hastayı içeren bir kesitsel çalışmada mortalitenin KBH grubunda arttığı, en yüksek mortalite oranlarının ise AİN gelişen KBH’lı grupta olduğu gösterilmiştir (Şekil 1).

Sonuç olarak, atrial fibrilasyonu olup antikoagülan tedaviler alan hastalarda açıklanamayan ABH ya da KBH gelişimi halinde aşağıdaki tanı ve tedavi şemasının uygulanmasını önermekteyiz (Şekil 2).

Hazırlayan: Doç.Dr. Gülay Koçak, 19.01.2019

(Brodsky S, Eikelboom J, HeebertL.A.Anticoagulant related nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2018; 29:2787-2793. doi: 10.1681/ASN.2018070741)

Şekil 1. Varfarin ilişkili nefropati (VİN) olan ve olmayan hastaların yaşam süresi ve INR değerleri

Şekil 2. Atrial fibrilasyonu olup antikoagülasyon ilişkili nefropatisi olan hastada önerilen tedavi şeması.

YOAK, yeni nesil oral antikoagülanlar

Sekonder Hiperparatroidisi Olmayan Hemodiyaliz Hastalarında Oral Alfakalsidol’un Klinik Sonlanımlar Üzerine Etkisi

Diyaliz hastalarında kalsiyum, fosfor ve parathormon yüksekliği yani kemik mineral bozuklukları kötü sonlanımlarla ilişkilidir. Çeşitli gözlemsel, kohort çalışmalarda, gerek aktif D vitamini gerekse D vitamini reseptor agonistleri (VDRA) hemodiyaliz hastalarında tüm nedenli ölüm, kardiyovasküler morbitide ve mortalitede azalmayla ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte bu konuda yeterli randomize kontrollü çalışma yoktur. J-DAVID (the Japan Dialysis Active Vitamin D) araştırmacılarının yapmış oldukları çok merkezli, randomize, açık etiketli bu çalışmada sekonder hiperparatroidisi olmayan (PTH ≤ 180 pg/ml) 48 aydan uzun süreli hemodiyalize giren hastalarda, VDRA’nin kardiyovasküler olaylar ve mortaliteyi azaltıp azaltmadığı araştırılmıştır. Çalışmanın primer sonlanımı olarak; 48 ay boyunca ölümcül veya ölümcül olmayan tüm kardiyovasküler olaylar ( ani kardiyak ölüm, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği nedeniyle yatış, inme, iskemi nedeniyle bacak amputasyonları, koroner ve periferik arter revaskülarizasyonu) belirlenmiştir. İkincil sonlanım ise tüm nedenli ölümler olarak kabul edilmiştir.

Bu çalışma Ağustos 2008-Ocak 2011 yılları arasında, Japonya’da 207 diyaliz merkezini ve 1289 hastayı kapsamaktadır. Randomizasyon sırasında 20-80 yaş arası, serum kalsiyum ≤ 10 mg/dL, fosfor ≤6 mg/dL ,PTH ≤ 180 pg/ml, ve vitamin D reseptör aktivatör kullanmayan olgular çalışma için değerlendirilmiştir. Bilgisayar programı kullanarak olgular yaş (<65 yıl vs ≥65 yıl), cinsiyet, hemodiyaliz süresi (<5 yıl vs ≥5 yıl), primer böbrek hastalığı (diyabetik nefropati vs diğerleri), kardiyovasküler hastalık (var vs yok) ve coğrafik bölgelere (yaşam tarzı değişiklikleri için) göre 1:1 randomize edilmiştir. 108 diyaliz merkezinden 976 olgu; 495’i 0.5 μg oral alfacalcidol alan grup (tedavi alan), 481’i kontrol grubu şeklinde randomize edilmiştir.

Her iki grubun ortanca yaşı 65 (58-71) ve ~%60’ı erkekti. % 42’sinde diyabetik nefropati ve % 25’inde kardiyovasküler hastalık öyküsü mevcuttu. Ortalama diyaliz süresi 6 yıl ve tüm olgular haftada 12 saat diyalize girmekteydi. Başlangıç düzeltilmiş kalsiyum ortalaması 9.1mg/dl, fosfat ortalaması 4.6 mg/dl ve PTH ortalaması 85 pg/ml’di. % 83’ü kalsiyum karbonat, % 32 sevelamer ve % 5.8’i sinakalset almaktaydı. İzlemde tedavi grubunun % 32.4’ü oral alfacalcidol’u bırakmak zorunda kaldı. Kontrol grubunda ise % 35.5 oranında VDRA başlanmak zorunda kalındı. Primer sonlanım sonuçları: ortanca 4 yıl ortalama 3.6 yıl izlem süresince tedavi grubunda % 21.1, kontrol grubunda ise % 17.9 oranında primer sonlanım için belirlenen olaylar görüldü (mutlak fark, 3.25% [95% CI, −1.75% to 8.24%]; HR, 1.25 [95% CI, 0.94-1.67]; p =0 .13). Tüm nedenli ölüm açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (% 18.2 vs % 16.8, HR, 1.12 [95% CI, 0.83-1.52]; P = .46). Bu bulgular Şekil 1.de verilmiştir.

Sonuç olarak, s ekonder hiperparatiroidizm olmayan hemodiyaliz hastalarında oral alfakalsidol tedavisi kardiyovasküler olay riskini azaltmamaktadır. Bu popülasyonda D vitamini reseptörü aktivatörlerinin kullanımı kardiyovasküler açıdan ek yarar sağlamamaktadır.

Hazırlayan: Doç. Dr. Erhan Tatar,19.01.2019

(J-DAVID Investigators. Effect of Oral Alfacalcidol on Clinical Outcomes in Patients Without Secondary Hyperparathyroidism Receiving Maintenance Hemodialysis: The J-DAVID Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Dec 11;320(22):2325-2334. doi: 10.1001/jama.2018.17749.)

Şekil 1.

İki grubun 48 aylık izlemde kardiyovasküler olay (1A) ve tüm nedenli ölüm (1B) oranlarının kıyaslanması

Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Lanreotid'in Böbrek Fonksiyonu Üzerine Etkisi: DIPAK1 Randomize Klinik Araştırması

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKBH), böbreklerde kist oluşumu ve böbrek fonksiyon kaybıyla karakterizedir. Sınırlı sayıda tedavi seçeneği vardır ve renal replasman tedavisine ihtiyaç duyulabilmektedir.

Bu çalışma, somatostatin analoğu olan lanreotid'in ileri evre ODPKBH olan kişilerde böbrek fonksiyon kaybı üzerine etkisini incelemek için yapılmıştır. Hollanda'da, 4 nefroloji kliniğinde Temmuz 2012-Mart 2015 tarihleri arasında, 309 hastayı kapsayan açık etiketli randomize bir klinik çalışmadır. Hastalar 18 ila 60 yaş arasında ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) 30 ile 60 mL /dk /1.73 m2 olup, 2,5 yıllık araştırmanın takibi Ağustos 2017'de sona ermiştir.

Hastalar, standart bakıma ek olarak lanreotid (her 4 haftada bir deri altından 120 mg) alacak şekilde (n=153) veya sadece standart bakım (hedef kan basıncı <140/90 mm/Hg; n = 152) olacak şekilde randomize edilmiştir. Çalışmada birincil sonuç, 2.5 yıllık tedavi aşamasında eGFR değerlerindeki eğim olarak değerlendirilen yıllık değişimdir. İkincil sonuçlar, tedaviden önceki eGFR’de değişiklik, kötüleşen böbrek fonksiyonunun görülme sıklığı (diyaliz başlangıcı veya eGFR'de % 30 azalma), toplam böbrek hacminde değişiklik ve yaşam kalitesinde değişiklikdir.

Randomize edilen 309 hastadan (ortalama yaş, 48.4 yıl; % 53.4 kadın), 261'i (% 85.6) çalışmayı tamamlamıştır. Kontrol grubunda lanreotid için yıllık eGFR düşüşü oranı, -3.53'e karşılık -3.46 mL / dk / 1.73 m2 olarak tespit edilmiştir. (Şekil 1, p =0 .81). Kötüleşen böbrek fonksiyonu görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktu (p =0 .87), eGFR'deki değişim (-3,58 / -3,45; fark, yılda -0,13 mL / dk / 1.73,p =0 .88) ve yaşam kalitesinde değişiklik (0.05 / 0.07; fark, yılda -0.03 [95% CI, -0.13 -0.08]; p=0.67) idi. Toplam böbrek hacmindeki büyüme oranı, lanreotid grubunda kontrol grubundan daha düşüktü (% 4.15 ve % 5.56; fark, yılda % -1.33; p =0.02).

Bu sonuçlar gözönüne alınarak yapılan değerlendirmede, ileri evre ODPBH’da standart bakım ile karşılaştırıldığında lanreotid ile tedavi, 2,5 yıllık takip sonucunda böbrek fonksiyonlarındaki düşüşü yavaşlatmamıştır. Bu bulgular, geç dönem otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının tedavisi için lanreotid kullanımını desteklememektedir.

Sekil 1. Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı olan hastalarda lanreotid ve standart tedavinin sadece standart tedaviye göre böbrek fonksiyonları üzerine etkisinin karşılaştırılması

Hazırlayan: Doç.Dr. İsmail Koçyiğit, 10.01.2019

(Meijer E, Visser FW, van Aerts RMM, et al; DIPAK-1 Investigators. Effect of Lanreotide on Kidney Function in Patients With Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: The DIPAK 1 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Nov 20;320(19):2010-2019. doi: 10.1001/jama.2018.15870.)


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV