Sayı 5, Ocak 2019
2019 Yılına Başlarken…

Birkaç ay önce, birkaç “heyecanlı” ve “çalışkan” arkadaşımızın girişimi ile başlayan “NefroBlog” hem 5.sayısına hem de yeni bir yıla ulaşmış oldu. 2019’un size, sevdiklerinize, ülkemize ve dünyaya iyilikler, güzellikler getirmesini dilerken Nefroloji Ailesine de yeni heyecanlar, bol bilim ve etkinlik getirmesini diliyoruz.

2019 yılı itibariyle NefroBlog ailesi büyümeyi sürdürüyor. Bu sayı ile birlikte aramıza katılan Dr.Ebru Gök Oğuz, Dr. Gülay Koçak ve Dr. Kenan Turgutalp’e hoşgeldiniz demek istiyorum. Bu arkadaşlarımızın da katkıları ile sizlere daha çok makale özeti ulaştırmayı umuyoruz. Ekim 2018’de, KDIGO-HCV Kılavuzunun temel önerilerini NefroBlog Özel Sayısı ile hızla Türkçeye kazandırdığımız gibi bu yıl yayınlanan kılavuzları da sizlere en kısa sürede ulaştırmaya çalışacağız.

2019 yılında gerçekleşecek en önemli sürpriz ise “NefroBlog”un her ay sizlere basılı olarak ulaşacak olması…NefroBlog’u buradan, dernek web sayfamızdan okumaya devam ederken masanızın üstünde, elinizin altında bulundurma şansınız da olacak. Detaylar için NefroBlog’u ve www.nefroloji.org.tr’yi takip etmeye devam edin.

NefroBlog sizindir; sahip çıkmanızı ve aktif desteğinizi bekliyoruz.

Saygılarımızla,

Mustafa ARICI
TND NefroBlog
Editörü

NEFROLOG= İSVİÇRE ÇAKISI

The Journal of the American Medical Association (JAMA) Kasım 2018 sayısında yayınlanan makalede hastalar, ‘Hasta Zorluğuna (Patient Complexity)’ göre sınıflandırılmış ve değerlendiren bölümler açısından analiz edilmiştir. 2.597.127 hastanın sağlık kayıtları retrospektif olarak değerlendirilmiş; hastalar komorbiditelerine, son bir yıl içinde değerlendiren doktorlara ve hastalık zorluk derecelerine göre karşılaştırılmıştır. Araştırıcılar, hastalık zorluğunu hasta bakımını etkileyen ‘bireysel, sosyal ve klinik bulguların’ toplamı olarak belirtmişlerdir. Bu bulgular toplam 9 belirteç ile ölçülmüştür. Bunlar; komorbidite sayısı, reçete edilen ilaç sayısı, mental durum, her hastayı değerlendiren toplam doktor sayısı, her hastayı değerlendiren toplam bölüm sayısı, hastane yatış süreleri, acil servis başvuru sıklığı, uzun süreli bakım gerektirecek risk sayısı ve o yıllık tüm nedenlere bağlı ölüm riski.

Hastaların bölüm başvuru sıklığına bakıldığında sırasıyla aile hekimi, genel dahiliye, dermatoloji, kardiyoloji, gastroenteroloji, nöroloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, infeksiyon hastalıkları, romatoloji, hematoloji ve endokrinoloji bölümlerine başvurdukları görülmektedir. Belirlenen 9 belirteç açısından hasta zorluk derecesine göre bölümler değerlendirildiğinde (en zordan en az zora doğru) sırasıyla nefroloji, infeksiyon hastalıkları, nöroloji, göğüs hastalıkları, hematoloji, romatoloji, gastroenteroloji, kardiyoloji, genel dahiliye, endokrinoloji, alerji/immunoloji, dermatoloji ve aile hekimi şeklindedir. 9 zorluk belirtecinden, Nefrologlar tarafından değerlendirilen hastalarda; komorbiditelerinin en yüksek sayıda olduğu, en çok ilaç reçete edilen hastalar olduğu, en yüksek ölüm oranlarına sahip oldukları ve en fazla uzun dönem bakım gerektiren hastalar olduğu görülmektedir (Şekil 1).

Şekil: Branşların hasta komorbiditesi, hasta viziti ve diğer açılardan karşılaştırılması

Bu çalışma ile;

1- Tıp eğitimi sürecinde zor hasta yönetiminde rol almak isteyenler için eğitim programlarının düzenlenmesi ve bu konularda yetenekli bireylerin yönlendirilmesi gerektiği,

2- Hasta bakımı ve takibi açısından bölümlerin hasta zorluğuna göre zaman ve kaynak ayırmaları gerektiği; sağlık politikalarında geri ödeme koşullarının da bu açıdan tekrar değerlendirilmesi gerektiği,

3- Zor hasta ile uğraşan bölümlerin daha çok tükenme riski altında olabilecekleri ve tedbir alınması gerektiği anlaşılmaktadır.

Sonuç olarak; dünyanın daha iyi bir sağlık yönetim sistemine sahip olması nefrologların elindedir denebilir.

Hazırlayan: Uzm.Dr.Didem Turgut-10.12.2018

(Tonelli M, Wiebe N, Manns JB, Klarenbach SW, James MT, Ravani P, Pannu N, Himmelfarb J,. Hemmelgarn BR. Comparison of the Complexity of Patients Seen by Different Medical Subspecialists in a Universal Health Care System. JAMA Network Open. 2018;1(7):e184852. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.4852)

Anti-Glomerüler Bazal Membran Hastalığı: Alt Gruplar, Patogenez ve Tedaviler

Tanım ve Epidemiyoloji

Anti-glomerüler bazal membran (anti-GBM) hastalığı, glomerül bazal membranı (GBM) boyunca anti-GBM otoantikorlarının birikimi sonucu gelişen, glomerül ve pulmoner kapillerleri etkileyen bir küçük damar vasküliti olarak tanımlanır. Çoğu hastada, pulmoner hemorajinin eşlik ettiği ya da etmediği hızlı ilerleyen glomerülonefrit tablosu bulunur. Bu hastalığın birkaç varyantı vardır, şiddeti değişkendir ve doğru tanıyı koymak için dikkatli olmak gerekir. Goodpasture hastalığı, anti-GBM nefriti ve hızla ilerleyen glomerülonefrit tip 1; genellikle aynı hastalık gibi atfedilir. Anti-GBM hastalığı nadir görülen bir hastalıktır. İrlanda, Yeni Zelanda ve Hollanda'da yapılan üç yeni çalışmada yıllık insidansının milyonda 1.5 kişi olduğu tahmin edilmektedir.

Antı-GBM Hastalığının Tipik Klinik Sunumu

En sık görülen şekli, hızlı ilerleyen glomerülonefrittir. Hematüri belirgin ve bazen makroskopiktir. Proteinüri miktarı ise hafif ile nefrotik düzey arasında değişmektedir. Glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş genellikle dramatiktir ve serum kreatininin iki katına çıkması birkaç gün içinde gerçekleşebilir. Hastalar genellikle tanıdan birkaç hafta önce spesifik olmayan prodromal semptomlar gösterirler. Tipik histolojik bulgu genellikle tüm glomerüllerin % 90-100'ünü içeren masif kresent oluşumudur. Kresentlerin genellikle farklı evrelerde olduğu pauci-immün renal vaskülitin aksine, GBM'de bulunan kresentler genellikle aynı evrelerdedir.

Pulmonorenal sendromda glomerülonefritle birlikte, pulmoner hemoraji de yaygındır ve bazı durumlarda bu, mekanik solunum desteği gerektiren solunum yetmezliğine yol açabilir. Hafif vakalarda ya da hastalığın erken döneminde, öksürük sık görülen bir semptomdur ve pulmoner tutulum sadece radyolojik görüntüleme ya da alveolar lavaj ile tespit edilebilir. Bazı durumlarda, alveolar kanamanın tek bulgusu ciddi bir mikrositik anemi olabilir.

Atipik Varyantları ve Alt grupları

İzole akciğer hastalığı ve IgG4 anti-GBM

Çoğu vaka serisinde akciğer tutulumu olup, böbrek fonksiyonu normal olan hastalar bulunabilir. Bazen mikroskobik hematüri veya proteinüri olabilir. Yakın zamanda, şiddetli akciğer tutulumu olup, renal hastalığı olmayan veya ılımlı olan bir grup hasta serisi bildirilmiştir. Bu grup, sigara içen genç kadınlardan oluşmaktaydı ve anti-GBM otoantikorları, Ig G4 alt sınıfının ağırlıklı olduğu antikorlardı.

Nefrotik sendrom ve membranöz nefropati birlikteliği (Overlap)

Anti-GBM hastalığı olan küçük bir grup hasta nefrotik sendromla başvurabilir. Bu gibi durumlarda histolojik görünüm membranöz nefropatiyi taklit edebilir. Anti-GBM hastalığının ve membranöz nefropatinin sırayla geliştiği durumlar da vardır. Bildirilen bir vaka serisinde, hiçbir hastada primer membranöz nefropatili hastaların çoğunda görülen fosfolipaz A2 reseptörü antikoru yoktu. Tipik anti-GBM hastaları ile karşılaştırıldığında, membranöz değişiklikleri olan hastaların tanı anında daha fazla proteinüri, daha az kresent ve daha düşük serum kreatinin değerleri vardır.

ANCA / anti-GBM çift pozitifliği ve Vaskülit birlikteliği (Overlap)

Anti-GBM hastalarının önemli bir oranı, tanı anında serumda tespit edilebilen anti-nötrofil sitoplazma antikorlarına (ANCAs) sahiptir. Miyeloperoksidaz ANCA, proteinaz 3 ANCA'dan daha yaygındır. Anti-GBM ve ANCA için çift pozitif olan hastaların oranı % 21 ile % 47 arasında değişmektedir. Çift pozitif hastalar, her iki hastalığın da özelliklerini sergiler. Histolojide, daha çok sklerotik glomerüller ve daha fazla tübülointerstisyel fibrozis olabilir ki, her iki bulgu da daha düşük progresyon oranlarıyla ilişkilidir ve bu tüm glomerüller kalıcı olarak hasar görmeden önce tespit şansını arttırır. Çift pozitif hastalar, sadece anti-GBM için pozitif olan hastalara göre daha büyük relaps riski taşırlar ki bu durum idame tedavi ile ilgili kararlarda önem taşır.

Transplantasyon sonrası anti-GBM hastalığı

GBM'ye özgü tip IV kollajen gen COL4A5/ A4 /A3 mutasyonları varlığı Alport sendromuna yol açar. Renal transplantasyondan sonra, tip IV kollajen zincirleri alloreaktiviteyi ve greftte biriken antikor üretimini tetikleyebilir. Bu alloantikorlar böbrek biyopsisinde rastlantısal bir bulgu olabilse de glomerülonefrit tablosu ve greft yetmezliğine yol açabilir. Eğer transplantasyondan sonra anti-GBM hastalığına bağlı greft kaybı olursa, re-transplantasyon sonrasında da tekrarlama riski yüksektir.

Anti-GBM'nin Tespiti

Anti-GBM'nin serolojik inceleme ile saptanması

Anti-GBM hastalığının tanısı, böbrek ve/veya akciğer tutulumu yanında anti-GBM antikorlarının varlığına dayanmaktadır. Böbrek tutulumu olduğunda biyopsi örneğinde direkt immünfloresan (IF) ile veya solid-faz yöntemlerle dolaşımdaki anti-GBM antikorları tespit edilebilir. Dolaşımdaki antikorlar için negatif test, atipik antijene veya epitop özgüllüğüne veya atipik IgG alt sınıfına bağlı olabilir. Bu gibi durumlarda, Western blot, anti-GBM antikorlarını tespit etmek için alternatif bir yöntem olabilir ve enzime bağlı immünosorbent analizinde (ELISA) negatif olan örneklerde otoantikorlar tespit edebilir.

Histoloji ile anti-GBM'nin saptanması

Renal biyopsiden alınan kesitlerde IF incelemede, tipik bulgu, sıklıkla C3 birikiminin eşlik ettiği, GBM boyunca görülen lineer bir IgG boyanmasıdır. Bu yöntem diyabetik nefropatide ve glomerülonefrit belirtisi olmayan renal transplant biyopsilerinde de olumlu sonuçlar verebilir. Negatif bir ELISA ve pozitif IF, dokuda bağlanmış antikorların dolaşımdaki antikorlarla (haftalar) karşılaştırıldığında, daha uzun yarı-ömürlü (aylar) olduklarını gösterir.

Antikor Aracılı Doku Hasarı

Anti-GBM hastalığı durumunda, tüm damar duvarı antikorlar ve fagosit yapamayan granülositlerle kaplıdır ve çevrede doku hasarı oluşur (Şekil 1). İnflamasyonlu alanlarda antijene bağlı otoantikorların varlığı anti-GBM hastalığında ana patolojik faktördür. Klasik bir deneyde, anti-GBM hastalığı olan nefrektomili bir hastanın böbreklerinden ayrıştırılan otoantikorların enjeksiyonundan sonra primatlarda glomerülonefrit tablosunun geliştiği gösterilmiştir. ELISA ile ölçülen dolaşımdaki anti-GBM antikor düzeyinin prognostik önemi vardır.

B hücre epitopu

Bağışıklık yanıtı poliklonaldır ve otoantikorlar esas olarak tip IV kollajenin a3 zincirine karşı oluşur. EA ve EB olarak adlandırılan iki ana epitop tanımlanmıştır.

T-hücre epitopu ve human lökosit antijeni

Otoantikorlara ek olarak, anti-GBM hastalığında önemli bir T hücre bileşeni vardır (Şekil 1’ de ayrıntılı olarak açıklanmıştır)

Şekil 1: HLA-DR15 üzerinde a3 (IV) peptidlerle uyarılmış T hücreleri, pro-inflamatuar CD4+ T hücrelerine prolifere olur. HLR-DR1 deki aynı peptitler de, T regleri indükler ve pro-inflamatuar cevabı inhibe eder. DR15'in varlığı ve DR1'in olmaması, dokuya T hücre akınına ve mevcut B hücre havuzundan GBM'ye karşı doğal otoantikor üretimi ile anti-GBM antikorlarının olgunlaşmasına neden olur. Yüksek afiniteli anti-GBM antikorları, glomerül ve alveol bazal membranlarının tip IV kollajen içindeki kriptotopa antikor bağlanması için gerekli konformasyonel değişimleri de indükler. Hem T hücreleri tarafından üretilen sitokinler hem de antikorlar, nötrofil ve monosit / makrofajların toplanmasını ve aktive olmalarını sağlar. Bu süreçler, kresent oluşumuna, glomerüllerdeki bazal membran boyunca lineer IgG boyanmasına ve böbreklerde ve akciğerlerde fulminan hastalığa neden olur.

Anti-GBM Hastalığının Tedavisi

Anti-GBM hastalığı için standart tedavi, kortikosteroidler, siklofosfamid ve plazma değişiminin kombinasyonundan oluşur. Bu tedavi ile inflamasyon azaltılır, otoantikorların üretimi durdulur ve halihazırda varolan otoantikorların dolaşımdan uzaklaştırılması sağlanır.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler, anti-GBM hastalığını tedavi etmek için yaklaşık 50 yıldır kullanılmaktadır. Özellikle akciğer kanamasını kontrol etmede yardımcı olup, nötrofiller üzerindeki etkisi nedeniyle de anti-GBM hastalığının tedavisinde önemli bir silahtır. Bunun yanında, son zamanlarda, ANCA ilişkili vaskülitlerle yapılan Faz II çalışmada, bir oral C5a reseptörü antagonistinin, kortikosteroidlerin yerini alabileceği bildirilmiştir.

Siklofosfamid ve Diğer İmmünsupresifler

Siklofosfamid ve diğer immünsupresifler, plazma değişimi ile birlikte hastaların anti-GBM düzeylerinde daha hızlı bir düşüş sağlarlar. Sitotoksik ajan olmadan tedavi verilirse, otoantikor üretimi aylarca devam eder ve renal transplantasyon gecikir. Mikofenolat mofetil ve azatiopurin siklofosfamide alternatif olarak kullanılılabilir. ANCA-İlişkili Vaskülit (RAVE) çalışmasında Rituksimab’ın, ANCA ile ilişkili vaskülitlerde otoantikor üretimini durdurmada, siklofosfamidden daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Dolaşımdaki otoantikorların azaltılması

Otoantikorlar saptanmayacak düzeye inene kadar (birkaç hafta sürebilir) plazma değişimi günlük olarak uygulanır. Akılda tutulması gereken bir konu, plazma değişimi sadece otoantikorları değil, aynı zamanda sitokinler, hücre artıkları ve immün kompleksleri de ortamdan uzaklaştırır. AntiGBM hastalığında otoantikor seviyelerinde daha hızlı bir düşüş sağlamak için immünadsorbsiyon da denenebilir.

Yakın zamanda kullanılmaya başlanan ve insan IgG'nin tüm alt sınıflarını hızla parçalayabilen “Stafilokokal enzim IdeS”, alloantikorları ortadan kaldırır ve HLA-immünize renal transplant alıcılarında transplantasyon şansını artırır. Bir hayvan modelinde IdeS’nin; farelerde böbrekteki anti-GBM antikorlarını parçalayarak, bu hastalık modelinde ileri hasarı önlediği gösterilmiştir.

Sonuç

Son kanıtlar, hepimizin GBM ile reaksiyona giren doğal antikorlara sahip olduğumuzu ancak çoğumuzun HLA bağımlı T regs ile otoantikorlar geliştirmekten korunduğumuzu düşündürmektedir. Dolaşımdaki anti-GBM otoantikorlarının saptanması, erken tanı ve prognozda düzelmeye yol açmıştır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Sena Ulu, 19.11.2018

(Marten Segelmark and Thomas Hellmark. Anti-glomerular basement membrane disease: an update on subgroups, pathogenesis and therapies. Nephrol Dial Transplant (2018) 1–7 (doi: 10.1093/ndt/gfy327)

İLERİ YAŞ KBY HASTALARINDA DİYALİZE NE ZAMAN BAŞLAMALI?

Dünyada nüfus giderek yaşlanmaktadır. En önemli soru ise yaşlanan bu toplumda kronik böbrek hastalığı (KBH) prevalansı ve progresyonunun nasıl kontrol edileceğidir. Bu hastalarda zamanla renal replasman tedavisi ihtiyacı olacaktır. IDEAL çalışmasıyla başlayan ‘Erken diyaliz hayat kurtarır’ yaklaşımı 2015 ve sonrasında yapılan gözlemsel çalışmalarla değişmeye başlamıştır. Tamura ve arkadaşlarının 2018’de yayınladıkları çalışmalarında, 11.215 gazinin kayıtları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Gaziler (Vetrans) son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) açısından Gazi (Veteran) hastanesi ya da dış hastanelerde nefrolog tarafından yapılan takiplerine göre sınıflandırılmış ve Gazi hastanelerinde takip edilenlerin % 12 daha az diyaliz tedavisi aldıkları ve 2 yıllık sağ kalımlarının % 5 daha yüksek olduğu görülmüştür. En yüksek medyan yaşam süresi ise GFR< 6 mL/dk/1,73 m2 iken diyalize başlanan grupta tespit edilmiştir. Bu çalışma ileri yaş hastalarda geç diyaliz yapılması görüşünü desteklemektedir.

Clanda ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada 75 yaş üstü 884 hasta değerlendirilmiş, GFR<15 mL/dk/1,73 m2 iken diyaliz tedavisi alanların ortalama 4 ay daha uzun yaşadığı gösterilmiştir. Tam-Tham ve ark. ise çalışmalarında diyaliz tedavisine erken başlamanın yaşam süresini uzattığını ancak hastane yatış sayısını arttırdığını belirtmiştir. Yine Tamura ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalışmada GFR 9-12 mL/dk/1,73 m 2 olan 80 yaş ve üstü hastalarda diyaliz tedavisi ile yaşam süresinin ortalama 10 ay uzadığı gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada diyalize girmeyen hastaların nefrolog tarafından değerlendirilip değerlendirilmediği bilinmemektedir.

Son gözlemsel çalışmalar ve Tamura ve ark.nın son çalışması ışığında, yaşlılarda GFR<10 mL/dk/1,73 m2 olana kadar beklemeli ve semptomlar diyaliz olmadan tedavi edilemez olunca diyalize başlanması, uygun bir yaklaşım olacaktır. İleri yaş KBH’da, nefrologlar diyaliz sonrası 3-6 aylık yaşam süresini hesaplamalı ve buna göre konservatif tedaviyi zorlamalıdır. Hasta ve yakınları diyaliz ile yaşayacakları yaşam kalitesi kayıpları (vasküler yol oluşturmada problemler, ani ölüm-inme-kardiyak riskin artması, diyaliz sonrası yorgunluk ya da uyum problemleri, hastanede kalış süresi..gibi) hakkında ciddi olarak bilgilendirilmelidir.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Didem Turgut, 10.12.2018

(Rosansky SJ, Thamer M, Crews DC. Dialysis in Older Adults: Is Later Start the Preferred Approach? Am J Kidney Dis. 2018 Oct 25. pii: S0272-6386(18)30977-6. doi: 10.1053/j.ajkd.2018.09.001)

IgA Nefropatisinin Prognozu ve Tedavisi

Kasım 2018’de Nephrology Dialysis and Transplantation dergisinde yayınlanan bu yazıda IgA Nefropatisinin prognozu ve yönetimi özetlenmiştir.

IgA nefropatisi (IgAN) en yaygın görülen primer glomerüler hastalıktır. Progresyonu oldukça değişkendir. Progresyon klinik-patolojik fenotipe ve takip süresine bağlıdır. Genel olarak, hastaların %4-40'ı 10 yıl sonunda son dönem böbrek hastalığına ilerlemektedir. Tedavi kararını klinik, laboratuvar ve histolojik bulgular belirler.

Prognostik faktörler;

Proteinüri, histolojik özellikler, hipertansiyon ve böbrek fonksiyon durumudur.

Proteinüri: Böbrek fonksiyonundaki kayıp oranı, proteinürinin şiddeti ile yakından ilişkilidir. Proteinüri > 3 g/ gün olanlarda, <1g/gün olanlara göre 25 kat daha fazla glomerüler filtrasyon hızı (GFH) kaybı vardır. Bu da yıllık 8.6 mL/dak eGFH kaybı ile sonuçlanır (minimal değişiklik fenotipi hariç). Şiddeti ne olursa olsun, yüksek miktarda proteinüri ile başvuranlarda, kısmi remisyon (<1 g/gün) geliştiğinde, düşük dereceli proteinüri olanlara eşit bir progresyon söz konusudur.

Histolojik özellikler: IgA'nın Oxford sınıflandırmasında dört bağımsız ve prognostik özellik tanımlanmıştır; mezangial hipersellülerite, endokapiller hipersellülerite, segmental glomerüloskleroz, tübülointerstisyel fibrozis (MEST) ve daha yakın bir zamanda eklenen beşinci bir özellik, kresentler (MEST-C skoru) dir.

Hipertansiyon: Proteinüriden bağımsız böbrek fonksiyonunda progresif azalma ile ilişkili olduğundan sıkı kan basıncı yönetimi hayati öneme sahiptir.

Böbrek fonksiyonu: Tanı anındaki düşük GFH, uzun süreli renal sağkalım ile ilişkilidir.

Önerilen basitleştirilmiş bir tedavi algoritması Şekil 'de gösterilmiştir.

Şekil: IgA nefropatisi için önerilen basitleştirilmiş bir tedavi algoritması. Birincisi, kan basıncını düşürmek, hedefe ulaşmak ve proteinüriyi <1 g/gün'e düşürmek için maksimum destekleyici önlemler (RAS blokajı dahil). Eğer proteinüri> 1 g/gün kalırsa, o zaman miktarını belirleyin ve progresyon riskini saptamak ve yönetimin bir sonraki adımına geçmek için böbrek biyopsisi ile MEST-C skorunu belirleyin. MEST-C sonucuna göre tedavi seçeneklerini uygulayın. Tedavilere başlamadan önce hastalarda sürekli olarak risk-yarar değerlendirmesi yapılmalıdır.

KB: kan basıncı, MD: minimal değişiklik

Konservatif tedaviler

Mükemmel kan basıncı (KB) kontrolü çok önemlidir. Hedef değerler; proteinüri >1 g/gün ise <125/75 mmHg ve <1 g/gün ise <130/80 mmHg’dir. Birinci basamak tedavi renin-anjiyotensin sistemi (RAS) inhibisyonunun maksimum tolere edilen dozda kullanılmasıdır. Ayrıca RAS blokajı, mezangiyal hücreler üzerindeki anjiyotensin II reseptörleri aracılığıyla mezangiyal matriks üretimi ve sklerozda potansiyel azalmaya da neden olmaktadır. KB ve proteinüri hedeflerine ulaşılamazsa, aldosteron antagonistleri (spironolakton) ve tiyazid diüretikler gibi ek antiproteinürik ajanlar eklenebilir. Eğer hala KB hedefine ulaşılamamışsa, diğer antihipertansifler eklenmelidir. KB kontrolü için farmakolojik olmayan yöntemler-yaşam tarzı değişiklikleri hayati öneme sahiptir.

Statinlerin faydası tartışmalıdır. Doğrudan faydadan ziyade, lipit profili kontrolü kardiyovasküler olayları azaltmaya yardımcı olur. KDIGO, proteinüri>1g/gün ise balık yağı kullanılmasını önermektedir, ancak kanıt düzeyi çok düşüktür.

İmmünsupresyon

Kortikosteroidler; Kortikosteroidler (KS)’in IgAN'da kullanımı halen tartışmalıdır. KDIGO glomerülonefrit kılavuzları, maksimum konservatif tedaviye rağmen, sürekli proteinüri> 1 g/gün ve eGFH > 50 mL/dk varlığında, 6 aylık bir KS tedavisi önermektedir. Mevcut randomize kontrollü çalışmalara göre; KS tedavisi enfeksiyon başta olmak üzere birçok riskler içermektedir (TESTING çalışması- Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global Study ) ve uzun dönemdeki yararı ise sınırlıdır (STOP-IgAN çalışması- Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy ). TESTING çalışması, yüksek steroid kolunda ciddi enfeksiyonlara bağlı yaklaşık beş kat daha fazla ciddi risk oluşumu nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Aynı çalışmanın düşük doz KS (0,4 mg/kg/gün) tedavisi (+ profilaktik ko-trimoksazol) çalışma kolu halen devem etmektedir. STOP-IgAN çalışmasında, ortalama proteinürisi 1.7 gr/gün olan hastalarda tek başına destek tedavisiyle, tek başına KS (GFH> 60 mL/dak) veya KS + siklofosfamid kombinasyonu (GFH 30-59 mL/dak) karşılaştırıldı. 3 yıllık çalışma boyunca, eGFH veya proteinürideki yıllık düşüşte kontrollerden anlamlı bir fark yoktu; bununla birlikte, tedavi kollarında istatistiksel olarak anlamlı olmayan advers olay sayısının arttığı saptanmıştır.

Diğer İmmünsupresifler; diğer potansiyel immünsupresif ajanlar arasında mikofenolat mofetil ve azatiyoprin bulunur. KDIGO kılavuzları tarafından önerilmemekle birlikte, özellikle KS ile kombinasyon halinde veya monoterapi olarak ve/veya KS kullanımına bağlı olumsuz olayları azaltmak için idame tedavi kullanımlarının daha fazla test edilmesi gerekmektedir. KDIGO glomerülonefrit kılavuzları, IgAN hastalarında siklofosfamid veya azatiyoprin ile kombine KS önermemektedir (RPGN ile kresentik IgAN hariç).

Optimal destekleyici tedaviye rağmen, persistan proteinürisi 1–3 g/gün olan hastaların tedavisi ile ilgili netlik yoktur. Ayrıca kompleman inhibitörleri ve ileal salınımlı oral KS- budesonid dahil olmak üzere hastalığın erken evrelerinde yeni farmakoterapötikler de kullanılmaktadır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Zeki Aydın-15.12.2018

(Sarah M. Moran, Daniel C. Cattran. Immunoglobulin A nephropathy: prognosis and management. Nephrol Dial Transplant (2018) 1–3. NDT digest. doi: 10.1093/ndt/gfy312)

Kronik Böbrek Hastalarında Yeni Gelişen Atrial Fibrilasyon Kötü Sonlanımlarla İlişkilidir

Atriyal fibrilasyon (AF), en yaygın görülen aritmidir. AF sıklığı, kronik böbrek hastalığı (KBH) olanlarda normal popülasyona oranla iki-üç kat artmıştır. KBH olmayan bireylerde AF'nin iskemik inme, kalp yetmezliği, miyokardiyal enfarktüs (MI) ve ölüm gibi kötü sonuçlarla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir. Benzer bir şekilde, kronik diyaliz hastalarında AF’nin artmış serebrovasküler olay ve ölüm riski ile birlikteliği de gösterilmiştir. Ancak diyalize girmeyen KBH hastalarında AF’nin etkileri net olarak bilinmemektedir.

Bansal ve ark.nın yaptığı bu prospektif gözlemsel çalışmada başlangıçta AF’si olmayan 3080 KBH çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama 6,1 yıllık takipte 323 hastada (% 10.5) AF gelişmiştir. AF gelişen katılımcılar; daha yaşlı olup, erkek cinsiyet, beyaz ırk, daha önce kardiyovasküler hastalık öyküsü olan, yüksek kan basıncı ve vücut kitle indeksi ve daha düşük eGFR’ye sahiptirler. Yine AF gelişen hastaların daha yüksek sol ventrikül kitle indeksi, daha yüksek sol atriyum çapı ve daha düşük sol alt ventrikül ejeksiyon fraksiyonu bulunuyor (Tablo). İzlemde AF gelişen hastalarda gelişmeyenlere göre MI, kalp yetmezliği, serberovasküler olay ve ölüm sıklığı daha yüksek bulunuyor (Resim). Demografik özellikler, komorbidite, ilaç kullanımı ve böbrek fonksiyon testleri için düzeltme yapıldıktan sonra bile, AF varlığı kötü sonlanımlar ile ilişkili bulunuyor.

Sonuç olarak bu çalışma diyalize girmeyen KBH’da AF’ nin kötü sonuçlar ile ilişkisini gösteren ilk çalışmadır. AF'yi bu kardiyovasküler komplikasyonlarla ilişkilendirebilecek mekanizmaları açıklığa kavuşturmak ve AF tedavilerinin olumsuz sonuçları azaltıp azaltmayacağını belirlemek için yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Özkan Güngör, 10.12.2018

(Bansal N, Xie D, Sha D, Appel LJ, Deo R, Feldman HI, He J, Jamerson K, Kusek JW, Messe S, Navaneethan SD, Rahman M, Ricardo AC, Soliman EZ, Townsend R, Go AS. Cardiovascular Events after New-Onset Atrial Fibrillation in Adults with CKD: Results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. J Am Soc Nephrol. 2018 Oct 30. pii: ASN.2018050514)

Tablo. AF gelişen ve gelişmeyen hastaların karşılaştırılması

AF gelişen

(n=323)

AF gelişmeyen

(n=2757)

p değeri

Yaş

61.6 (9.2)

57.3 (11.2)

<0.001

Kadın cinsiyet (%)

129 (39.9)

1258 (45.6)

0.05

Etnisite, N (%)

Hispanik olmayan, beyaz

Hispanik olmayan, siyah

Hispanik

Diğer

165 (51.1)

119 (36.8)

30 (9.3)

9 (2.8)

1156 (41.9)

1120 (40.6)

365 (13.2)

116 (4.2)

0.009

Diabetes mellitus,N (%)

171 (52.9

1290 (46.8)

0.04

Hipertansiyon, N (%)

298 (92.3)

2341 (84.9)

<0.001

Sistolik kan basıncı (mmHg)

131.9 (21.9)

127.7 (21.7)

0.001

BMI (kg/m2)

33.0 (7.9)

31.8 (7.7)

0.01

eGFR, ml/dk

<30

30–44

45–59

>60

78 (24.1)

127 (39.3)

81 (25.1)

37 (11.5)

514 (18.6)

885 (32.1)

814 (29.5)

544 (19.7)

<0.001

Proteinüri (gr/gün)

0.2 (0.1–0.9)

0.2 (0.1–1.0)

0.27

FGF23, median , RU/ml

163.7 (109.2–255.0)

135.5 (91.7–219.3)

<0.001

hs-CRP, median , mg/L

3.4 (1.3–7.6)

2.4 (1.0–5.9)

<0.001

NT-proBNP, median , pg/ml

326.7 (120.2–678.2)

120.2 (53.8–291.6

<0.001

Sol ventrikül hipertrofisi (%)

158 (65.3)

969 (47.4)

<0.001

Sol atrium çap (cm)

4.1 (0.7)

3.9 (0.6)

<0.001

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(%)

54.5 (49.0–57.8)

55.5 (51.9–59.3)

<0.001

Resim. AF gelişen ve gelişmeyen hastalarda kardiyovasküler olay ve ölüm oranları


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV