Sayı 3, Kasım 2018
AH KALBİM, BEN SENDEN ÇOK ÇEKTİM…

Bilindiği gibi nefrologları en çok ilgilendiren konulardan biri kronik böbrek hastalığı (KBH)’nda kardiovasküler (KV) riski kontrol altına almaktır. Clinical Journal of the American Society of Nephrology (CJSAN)’nin bu ayki sayısında KBH hastalarında bu riskleri belirlerken dört özel başlıkta [1:Kalp yetmezliği (KY), 2: Atrial fibrilasyon (AF), 3: Hipervolemi kontrolü, 4:Ani kardiak ölüm (AKÖ)] tedavi olanakları hakkında bir yol haritası çizilmeye çalışılmıştır. Bu yol haritasında cevaplanması gereken birçok soru mevcuttur. Örneğin;

1-İleri evre KBH’da düşük ejeksiyon fraksiyonlu (EF) KY sık, ancak normal EF’li KY de sık, onlara ne yapacağız? Sodyum glukoz ko-transporter 2 (SGLT2) inhibitörleri hayatımızı kurtaracak mı? Selektif minerolokortikoid reseptör antogonistleri, neprilisin inhibitörleri ya da potasyum düşürücü tedaviler herkese mi faydalı yoksa bireysel mi yaklaşalım?

2-AF’de oral antikoagülanlar: Kimlere? Nasıl? Etkinlik? Riskler? Vitamin K antagonistlerini klinik çalışma olmadan hayatımızdan çıkaralım mı? İnme ve emboli riskini önleyecek veriler hakkında çalışmalar ne durumda?

3-Uzun dönem etkileri bilinmemesine rağmen KBH hastaları sıkı tuz diyeti yapsınlar mı? Kronik hipervolemik ancak asemptomatik hastalarda ‘bireysel tuz kontrolü’ sağlayalım mı? Bu hasta grubunda uygun diüretiği nasıl bulacağız?

4-Renal replasman tedavisinin (RRT) ilk ve sonraki yıllarında ani kardiyak ölümü (AKÖ) farklı mı değerlendirmeliyiz? AKÖ’yü önlemek için bradiaritmi kontrolü mü, taşikardi/ventiküler fibrilasyon kontrolü mü daha önde? Diyaliz hastalarında bradiaritmi kontrolünde kablosuz implante kardiyak monitörlerin (IKM) yeri var mı?

KV riskler, bu hasta grubunda farklı KBH evrelerinde, diyalizle ve hatta diyalizin erken ve geç dönemlerinde farklılık gösteriyor. Bilinen KV riskler, KBH’da polifarmasi, ilaç yan etkileri, üremik etkiler, ilaçların çok geç dönemde yaptıkları yan etkiler gibi sebeplerle standardize edilemiyor. Hastaların glomerüler filtrasyon hızı kaybı ile adapte olmaları gereken yeni klinik sorunlar da (hipoglisemi gibi)  mevcut. Bu durumda, diğer branşlara bağlı olmadan ve hatta güvenmeden, KBH hastalarını en iyi tanıyan grup olarak Nefrologlar arasında kardio-renal takip ve tedavi protokolleri oluşturulmalıdır.

Kronik Böbrek Hastalığı ve Kalp Yetmezliği

KBH ve SDBY hastalarında kalp yetmezliği problemi giderek artıyor. EF korunmuş KY ve EF azalmış KY olarak değerlendirmek ve tedavi planını ona göre planlamak gerekiyor. Bu aşamada bilinen patofizyolojik yolların dışında yeni yolaklar da tedavi için hedef olmalıdır. Mesela;

Nörohormonal Modifikasyon: Merkezde renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) blokajı var. Ancak KBH veya SDBY'de korkulan yan etkiler (hiperkalemi) kısıtlayıcı olabiliyor.

  • Yeni potasyum düşürücü ajanlar (Patiromer gibi...) kullanımı artırabilir, ancak KBH ve KY'de veri az.
  • Yeni nonsteroid minerolkortikoid reseptör antogonistleri (BAY 94-8862) Faz-2 çalışmaları EF azalmış KY ve KBH'da yüz güldürücü, ancak EF korunmuş ya da SDBY'de veri yok.
  • Spironolaktonun SDBY ve KY'de kullanılabileceği verisi henüz sağlıklı değil, ancak HD hastalarında yapılan Spironolakton çalışması (SPIND-D; NCT02285920) yolda.
  • Anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü (ARNI) sakubitril/valsartan EF azalmış KY'de valsartana üstün, EF korunmuş KY'de çalışma (PARAGON-HF; NCT01920711) yolda.

Mineral Metabolizma Bozukluklarının Kontrolü: Sonuçlar şaşırtıcı. PRIMO; parikalsitolün KBH'da sol ventriküle ya da diyastolik fonksiyona katkı yapmadığını göstermişti. EVOLVE; sinekalsetin sekonder hiperparatiroidili hastalarda KV hastalığı azaltmadığını gösterdi. Peki, mineral metabolizma aksı hala hedef mi?

Sodyum-Glukoz Transport-2 İnhibitörleri: Bu gruptan empaglifozinin diyabetik hastalarda KV mortaliteyi % 38 azalttığı gösterildi. Kanaglifozinin KBH hastalarınında etkileri devam eden CREDENCE çalışmasıyla netleşecek. Ancak SGLT-2 inhibitörlerinin SDBY'de ve KY'nin alt gruplarında etkileri hiç bilinmeyen bir alan.

Soluble Guanilat Siklaz Stimulatörleri: Nitrik oksit yolağının enzimi. SOCRATES-REDUCED ve SOCRATES-PRESERVED çalışmaları ile EF azalmış ve EF korunmuş KY'de etkileri yok diye açıklandı. Ancak KBH ve SDBY'de konu hala bilinmezler arasında.

Sonuç olarak KBH veya SDBY'de kalp yetmezliği ile ilgili çalışmalar çok net değil ancak diğer gruplarda yapılan çalışmalar göz önünde tutularak şu sonuçlar çıkarılabilir;

  • EF azalmış KY olan KBH veya SDBY hastalarında B-blokerlerden vazgeçilmemeli.
  • Diyaliz modaliteleri, sıklığı SDBY'de tekrar gözden geçirilmeli; ev hemodiyalizi yaygınlaştırılmalı.
  • Periton diyalizi kullanımı daha az hemodinamik değişiklikler ve daha stabil elektrolit kontrolü sağladığından yaygınlaştırılmalı.

Kardiyak asist device kullanımı KBH ve SDBY'de EF azalmış KY ve komplikasyonlarını kontrolde etkin değil, bireyselleştirilmeli.

Kronik Böbrek Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon

Düşük GFR ve proteinüri, atrial fibrillasyona (AF) yatkınlık yapıyor. HD hastalarının neredeyse 1/3'ünde AF mevcut. Olası komplikasyonlardan iskemik serebrovasküler olay (SVO) ise en korkulanı. Vitamin K antagonistleri önerilen tedavi rejimi. Ancak major ve minör kanama riskleri, güvenlik aralığı ya da etkinlik SDBY hastalarında net değil. Ve yine vasküler kalsifikasyonu önleyen matriks Gla etkisinin Vit K antagonistleri ile engellenmesi endişe verici. Sonuç olarak, SDBY hastalarında oral antikoagülasyon kullanımı henüz güvenli değil ve yeni tedavi yolları gerekli.

  2010’ların başında kullanıma giren direkt trombin inhibitörü dabigatran ve faktör 10 antagonistleri rivaroksaban ve edoksaban hafif azalmış böbrek fonksiyon bozukluğunda kullanılıyor. Ancak SDBY ve GFR<15ml/dk durumunda kullanılmaları önerilmiyor. 2014 sonrasında, apiksaban ile HD hastalarında özel bir dozda (2x5mgr/gün, >80 yaş veya < 60kg ise %50 doz azaltılması) Faktör 10 antagonistleri kullanılmaya başlandı. 2016 itibari ile de rivaroksaban HD hastalarında 15mgr/gün dozunda uygun görüldü. Ancak cevaplanması gereken sorular hala çok fazla. Örneğin: 1-HD hastalarında gerçekten antikoagülasyon gerekli mi? 2- Kar-zarar oranında Vit K antagonistlerinin ve hedef spesifik rejimlerin birbirine üstünlüğü var mı? 3- Hangi durumlarda antikoagülasyon başlayalım? Asemptomatik hastada ne yapmalı?. Benzer sorular HD hastalarında planlanan yeni çalışmalarla cevaplanacak gibi. Örneğin; AVKDİAL'de Vit K antagonisti alan grup ile antikoagülasyon almayan hastalarda kar-zarar karşılaştırılması yapılıyor. RENAL-AF (NCT02942407) ile varfarin ve 2x5mgr/gün dozunda apiksaban karşılaştırılıyor. AXADİA (NCT02933697) ile varfarin ve apiksaban 2x2,5mgr/gün karşılaştırılıyor. Belki de bu çalışmalar sonucunda HD hasta grubunda da antikoagülasyon tedavisini nasıl etkin ve uygun dozda kullanabileceğimizi öğreneceğiz.

Kronik Böbrek Hastalığı ve Hipervolemi

Volüm kontrolü, KBH evresi ilerledikçe artan KV komplikasyonlar, KBH progresyonu ve ölümle direkt ilişkili. Volüm ve tuz kontrolü Evre 1'den Evre 5'e kadar tüm hasta gruplarında optimize edilmeli. Optimize etmek için de sadece klinik yanıt değil objektif ölçümler de (biyoimpedans (Bİ), akciğer ultrasonografisi (USG) gibi) hayatımıza girmeli. Tuz kısıtlaması (<65mmol/gün) kan basıncı (KB) ve volüm kontrolünü sağladığından ilk basamak, ancak bunu uygulamak çok mümkün değil. Ciddi eğitim programlarına rağmen hasta uyumu pek sağlanamıyor. Diüretik kullanımı natriüreze katkı sağlaması nedeniyle hem tuz hem volüm kontrolünde etkin. Ancak KBH'de hipokalemi, akut böbrek hasarı (ABH) riskleri belirgin.

  Gelecek teknolojik uygulamalar bu noktalarda nefrologlara yardım sağlayabilir. Tuz tüketimini kontrol edecek elektronik takip ve motivasyon programları, aileleri ve sosyal çevreleri bilgilendirecek eğitim programları, endüstriyel üretimleri kontrol edecek politikalar yavaş yavaş hayatımıza girecek. Diüretik kullanımını optimize edecek Bİ ve akciğer USG etkinliği klinik çalışmalarla netleşecek. Yüksek riskli HD hastalarından oluşan Lung Water by Ultrasound-Guided Treatment to Prevent Death and Cardiovascular Complications in High-Risk ESRD Patients with Cardiomyopathy (NCT02310061) ve Bioimpedance-Guided Fluid Management in Chronic Peritoneal Dialysis Patients Trial (NCT03004963) beklenen çalışmalardan.

Kronik Böbrek Hastalığı ve Ani Ölüm

Diyalize başlandıktan sonra, hastalarda ani kardiyak ölüm riski genel popülasyona oranla 100 kat yüksektir. Son 24 saatte iyilik hali ve ani herhangi bir kardiyak nedenle ölüm olarak tanımlanan AKÖ, en çok aritmilere; VT/VF'ye bağlanıyor. Diyaliz hastalarında ise KY dışında aritmiyi tetikleyecek diğer nedenler hala bilinmiyor.

Minyatür kablosuz implante kardiyak monitörler (IKM) aritmi yüksek riskli hastalarda öneriliyor ve maliyet etkin olarak değerlendiriliyor. IKM'ler, prekordiyuma subkutan olarak lokal anestezi altında yerleştiriliyor ve hastanın kardiyak verilerine kablosuz olarak merkezden ulaşılabiliyor. HD hastalarında IKM kullanımı ile ilgili çalışmalarda şaşırtıcı sonuçlar var. VT/VF yerine bradiaritmilere bağlı AKÖ, bu grup hastalarda daha sık. Yüksek serum potasyumu (>5.0 mEq/L) daha çok bradiaritmilerle ilişkili iken düşük serum potasyum (<4.0 mEq/L) VT/VF ile ilişkili bulunmuş. Bu grup hastalarda IKM, aritmilerin erken tespitinde güvenilir gözüküyor. HD hastalarında AKÖ patofizyolojisi ve riski diyaliz süresi ile de ilişkili. Erken dönemde (ilk 1 yıl) VT/VF sık iken, sonraki yıllarda (>1 yıl) bradiaritmiler daha sık görülüyor. Yani önlenebilir aritmiler asıl sorun gibi duruyor. Bu bağlamda devamlı IKM ile kardiyak monitorizasyon HD hastalarında standart hala getirilmeli, tespit edilen aritmiler tedavi edilmeli. Diyaliz üniteleri, hasta ve yakınları bu açıdan eğitilmeli ve bilgilendirilmeli ve hatta AKÖ kontrolü, diyaliz ünitesi kalite standardı parametrelerinden biri haline getirilmeli. AKÖ risk gruplarının randomize edildiği, IKM kullanımının maliyet etkinliğinin de değerlendirildiği çalışmalar bu noktada gelişimi sağlayacak alanlar. Yine nefroloji eğitim alanında Kardiyo-Renal özel çalışma alanları oluşturulması ile nefrologların IKM kullanımı, takibi ve hatta yerleştirilmesi konularında uzman olmaları sağlanabilecektir.   

          Sonuç olarak; KBH ve HD hastalarında KV riskleri yönetmek en çok nefrologları ilgilendiriyor. Ve bunu da en iyi nefrologların yapacağı aşikâr. Devam eden çalışmaları biz sizin için takip ediyor olacağız. Siz de bizi takip etmeyi ihmal etmeyiniz.

 

Hazırlayan: Uzm.Dr. Didem Turgut, 15.10.2018

1)Wanner C. The ABCs in the Mapping Progress in Reducing Cardiovascular Risk with Kidney Disease: An Introductory Remark on Expert Perspectives. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7;13(9):1421-1422.

2) Zoccali C, Mallamaci F. Mapping Progress in Reducing Cardiovascular Risk with Kidney Disease: Managing Volume Overload. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7;13(9):1432-1434

3) Shafi T, Guallar E. Mapping Progress in Reducing Cardiovascular Risk with Kidney Disease: Sudden Cardiac Death. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7;13(9):1429-1431

4) Bansal N. Mapping Progress in Reducing Cardiovascular Risk with Kidney Disease: A Focus on Heart Failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7;13(9):1426-1428.

5) Winkelmayer WC. Mapping Progress in Reducing Cardiovascular Risk with Kidney Disease: Atrial Fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7;13(9):1423-1425


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV