Sayı 25, Aralık 2020

İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIĞI IGA NEFROPATİSİ HASTALARINDA DAHA SIKTIR VE SON DÖNEM BÖBREK HASTALIĞINA PROGRESYONU ÖNGÖRÜR

IgA nefropatisi (IgAN) dünyada en sık görülen primer glomerülonefrit tipidir. İnflamatuar bağırsak hastalığı (İBH) gastrointestinal kanalda kronik veya ataklar halinde giden inflamasyon ile karakterizedir. En sık görülen iki formu Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolittir (ÜK). Daha önceki çalışmalar çölyak hastalığı olan hastalarda IgAN için artmış bir risk olduğunu ortaya koymuştur. Bu çalışmada İsveç toplumunda IgAN ve İBH arasındaki ilişki ve İBH’nin son dönem böbrek hastalığına (SDBH) progresyon için risk faktörü olup olmadığı araştırılmıştır.

SDBH riskini belirlemek için takip süresi, tanı tarihi (biyopsi ile IgAN tanı tarihi) itibari ile başlamış ve ölüm, göç etme veya 31 Aralık 2015 tarihinde sona ermiştir. IgAN tanısından önce İBH tanısı olan veya başlangıçta SDBH’si olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

Medyan takip süresi 12,6 yıl boyunca, IgAN tanısı olan hastaların %4,95’inde (n= 196) ve eşleştirilmiş kontrol grubundakilerin ise %1,65’inde (n=330) İBH gelişmiştir [aHR= 3,29 (%95 CI= 2,73-3,96)]. İBH tanısının konulduğu farklı dönemler için yapılan analizler, IgAN tanısından sonraki ilk yıl içinde bir İBH teşhisi için aHR= 4,18 (% 95 CI= 2,22-7,85), beş yıl içinde aHR= 3,54 (% 95 CI= 2,58-4,87) ve 10 yıl içinde aHR= 3.56 (% 95 CI= 2,81-4,52) ile ilişkinin zaman içinde sürdüğünü göstermiştir. Subgrup analizleri, IgAN ile ÜK arasında CH’ye göre daha güçlü bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur [ÜK için aHR= 2,6 (%95 CI= 1,70-3,97), CH için aHR= 1,55 (%95 CI= 0,84-2,85)]. IgAN tanısından önce İBH tanısı alma riskine bakıldığında; toplamda IgAN'li 4066 hastadan 103'üne (% 2.53) karşın 20.198 kontrolden 220'sine (% 1.09) İBH tanısı konmuştu. Lojistik regresyon analizi IgAN’da daha erken İBH tanısı almak için 2,37 kat rölatif risk ortaya konmuştur (%95 CI= 1,87-3,01). İBH tanısı almış IgAN'lı 299 hastadan 148'inde (% 50) SDBH gelişmiştir. Buna karşılık, IgAN'si olmayan İBH’li 550 kontrol kişiden 7’sinde (% 1.3) takip sırasında SDBH geliştiği tespit edilmiştir. Takip sırasında hiç İBH tanısı almamış bu hastaları IgAN ile karşılaştıran SDBH gelişme rölatif riski 2,60 (% 95 CI, 2,02 ila 3,35) olarak bulunmuştur. SDBH gelişim riski açısından bakıldığında başlangıçta İBH'si olan ve olmayan bireyleri karşılaştıran Cox regresyon analizinde HR= 1,59 (% 95 CI= 1.04 ila 2.44) bulunmuştur.

Sonuç olarak bu çalışma ile IgAN tanısından önce ve sonra İBH ile IgAN arasında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Ayrıca İBH'sı olmayan IgAN'li hastalara kıyasla İBH'lı IgAN hastalarında artmış bir SDBH gelişme riski olduğu da bulunmuştur. Bu çalışmanın bulguları İBH ve IgAN arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. IgAN'li hastalarda İBH'nın tanımlanması, SDBH’nin risk tahmini için yararlı olabilir. İBH için tarama ve optimize tedavinin IgAN'li hastalarda prognozu iyileştirip iyileştirmediğini açıklığa kavuşturmak için ek çalışmalar gereklidir.

Çalışmanın özeti aşağıda şematize edilmiştir;

Hazırlayan: Uzm. Dr. Sinan Kazan, 13.11.2020

(Inflammatory Bowel Disease Is More Common in Patients with IgA Nephropathy and predicts Progression of ESKD: A Swedish Population-Based Cohort Study. Johanna Rehnberg, Adina Symreng, Jonas F. Ludvigsson and Louise Emilsson. JASN November 2020, ASN.2020060848; DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2020060848)

COVID-19 ENFEKSİYONUNUN RENAL HİSTOLOJİ BULGULARI

Aralık 2019 tarihinde Çin’in Wuhan kentinde görülen ve daha sonra tüm dünyayı etkisi altına alan COVID-19 enfeksiyonu nefrologların ilgilendiği hasta popülasyonunu da oldukça fazla etkilemiştir. Kronik böbrek hastaları, diyaliz ve böbrek nakli hastaları bu enfeksiyonun sık görüldüğü ve mortal seyrettiği popülasyonların ilk sıralarında yer almaktadır. COVID-19 enfeksiyonu sırasında akut böbrek hasarının (ABH) da geliştiği gözlemlenmiştir. Çin ve İtalya’dan gelen ilk veriler ABH sıklığının %0.5 ile 28 arasında değiştiğini göstermiştir. Daha sonra farklı oranların görüldüğü yayınlar da çıkmıştır. COVID-19 ile ilişkili ABH’nın altında yatan çok sayıda potansiyel mekanizma vardır; ancak, patolojik bulgular hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır. Çin'deki bir otopsi serisinde, 26 hastanın sadece 9'unda böbrek hasarı klinik kanıtının olmasına rağmen, akut tübüler hasarın bütün olgularda olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmanın dışında, COVID-19’lu hastalarda renal histolojik değişiklikler konusunda bilgilerimiz sınırlıdır. Bu nedenle yakın zamanda bu alanda yapılmış iki çalışmanın bulgularını özetlemek istedik.

İlk çalışma ABD’den, COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hayatını kaybeden 42 kişide yapılan postmortem incelemeyi içeriyor. Tüm otopsilerde ışık mikroskobu bulguları ve örneklerin bir alt kümesinde SARS-CoV-2 için immünfloresans, elektron mikroskobu ve in situ hibridizasyon çalışmaları gerçekleştirilmiştir. Hastaların medyan yaşı 71.5 yıl olup, % 69'u erkek ve % 73'ü hipertansiyon geçmişine sahiptir. Mevcut verilere sahip hastalar arasında (9 hastanın kreatinin değeri yok), 6 hastada evre 1, 9 hastada evre 2 ve 16 hastada evre 3 olmak üzere 33 hastanın 31’nde (% 94) ABH mevcuttur. Patolojik örneklemelerde, ABH ile ilişkili baskın patolojik bulgu akut tübüler yaralanma olarak gözlenmiştir. Bununla birlikte, akut tübüler yaralanmanın derecesi ABH derecesi için tahmin edilenden genellikle daha az şiddetlidir, bu da agresif sıvı yönetimi gibi hemodinamik faktörlerin rolünü düşündürmektedir. 42 otopsinin 6'sında (% 14) fokal fibrin trombüsü görülmüştür. Sadece bir hastada kollapsing FSGS bulguları izlenmiştir. Postmortem biyopsi bulguları Resim 1’de gösterilmiştir.

Resim 1. Postmortem bulgular. A: Postmortem interval uzadıkça tübüler hasarlanma bulguları belirsizleşirken, glomerüloskleroz ve arterioskleroz görünür durumdadır. B: Diyabetik nodüler glomerüloskeroz, C: Glomerüler konjesyon ve intrakapiller trombus, D: Arter lümeninde fibrin trombus, E: Tübüllerde koagülasyon nekrozu, F: Hipertansif arterioloskleroz.

2. çalışma da yakın zamanda ABD’de yapılmış bir çalışmadır. COVID-19 ve ABH olan 10 hastanın klinik ve patolojik bulguları değerlendirilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 65 olup hepsinin de proteinürisi vardır. 8 hastada şiddetli ABH olup renal replasman tedavisi ihtiyacı mevcuttur. Hastaların hepsine biyopsi yapılmıştır. Tüm biyopsi örneklerinde değişen derecelerde akut tübüler nekroz görülmüş ve bir hastada ilaç ilişkili yaygın miyoglobin kastları saptanmıştır. Ek olarak, iki hastada trombotik mikroanjiyopati bulguları; birinde pauci-immün kresentik glomerülonefrit ve diğerinde iyileşmiş glomerülopati özelliklerine sahip global ve segmental glomerüloskleroz görülmüştür. İlginç bir şekilde on hastada da SARS-CoV-2 için böbrek biyopsi örneklerinin immünohistokimyasal boyaması negatiftir. Ayrıca, elektron mikroskobu ile ultrastrüktürel incelemede, biyopsi örneklerinde viral partikül kanıtı görülmemiştir.

Sonuç olarak COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda şu ana kadar bildirilen, gerek postmortem gerekse renal biyopsi bulgularında en sık gözlenen histolojik bulgu akut tübüler nekroz olup, farklı popülasyonlarda farklı endikasyonlarla yapılan biyopsiler bu konudaki bilgilerimizi arttıracaktır.

Hazırlayan: Doç.Dr. Özkan Güngör, 22.11.2020

(Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS, Xu K, Kudose S, Batal I, Barasch J, Radhakrishnan J, D'Agati V, Markowitz G. Postmortem Kidney Pathology Findings in Patients with COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020 Sep;31(9):2158-2167. doi: 10.1681/ASN.2020050744)

(Sharma P, Uppal NN, Wanchoo R, Shah HH, Yang Y, Parikh R, Khanin Y, Madireddy V, Larsen CP, Jhaveri KD, Bijol V; Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium. COVID-19-Associated Kidney Injury: A Case Series of Kidney Biopsy Findings. J Am Soc Nephrol. 2020 Sep;31(9):1948-1958. doi: 10.1681/ASN.2020050699.)

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI OLAN KİŞİLERDE DİĞER KRONİK HASTALIKLARA KIYASLA ZAMAN İÇİNDE ÖLÜM VE HASTANEYE YATIŞTA GERÇEKLEŞEN UZUN VADELİ DEĞİŞİMLER

Son yıllarda kronik böbrek hastalığı (KBH) için çok az sayıda yeni tedavi ajanları geliştirilmiştir. Bu durum diğer kronik hastalıklara göre KBH ile ilişkili sonuçların iyileşmesinde daha yavaş bir ilerlemenin olduğunu düşündürmektedir.

        Bu çalışmanın metoduna baktığımızda;  retrospektif kohort çalışma olup, 2004 ile 2015 yılları arasında Kanada Alberta’da tedavi alan ve kronik bir hastalığı (kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, çeşitli kanserler) ve ciddi KBH veya renal replasman tedavili  böbrek yetmezliği (BY-RRT) olan 548.609 kişi dahil edilmiştir. Her bir kronik hastalık için 8 komorbiditenin varlığı değerlendirilmiştir. Ayrıca, ölüm olayı için göreceli (2004 yılına göre) ve mutlak risklerdeki uzun vadeli değişimler araştırılmıştır. Hastalıkların her birinde bir yıllık ve beş yıllık hastanede kalış süreleri karşılaştırılmıştır.

    Tonelli ve ark’nın bu çalışmasında kronik hastalıkların mortalite ve hastanede ortalama  yatış süresinin yıllar içinde değişim oranlarının karşılaştırılmasının temel amaç olduğu görülmektedir. Çalışmada kronik hastalıklar; ciddi KBH (kreatinin klirensi<30 ml/dk), BY-RRT, koroner arter hastalığı, inme, kalp yetmezliği, diyabet, non metastatik  meme kanseri ve lenfoma olarak belirlenmiştir.  Tanı sonrası birinci ve beşinci yıldaki mortalite ve hastanede yıllık ortalama yatış süresi saptanmıştır. Böbrek yetmezliği için Amerika’nın USRDS verilerinden, onkolojik hastalık için ise SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) verilerinden faydalanılmıştır.

     Çalışmanın bulgularına; baktığımızda komorbiditeler, diyabet dışındaki tüm kronik hastalıklarda zaman içinde önemli ölçüde artmıştır (p<0,02). Komorbiditelerdeki bu artış en hızlı KBH ve BY-RRT’de gerçekleşmiştir (p<0,001).

         Aşağıda Tablo 1 ve 2’de mortalite risk oranında  mutlak düşüş trendi ve  ortalama hastanede yatış süresi risk oranında mutlak düşüş trendi belirtilmiştir.  Neredeyse tüm kronik hastalıklarda, bir yıllık ölüm oranındaki riskte zaman içinde nispeten küçük düşüşler gerçekleşmiştir. Mutlak ölüm riskindeki uzun vadeli değişimler benzerdi; bir yıllık ölüm riskinde düşme KBH ve BY-RRT hastalıklarında nispeten daha belirgindi.  Meme kanseri, BY-RRT, diyabet ve kolorektal kanser hastalıklarına bağlı hastanede bir yıldaki kalış sürelerinde göreceli olarak en büyük azalma görülmüştür. Hem BY-RRT hem de KBH için hastane kalış sürelerinde önemli mutlak düşüşler gözlemlenmiştir. BY-RRT, hastanede kalış sürelerinde tüm kronik hastalıklar arasındaki en yüksek mutlak azalmaya sahipti. Bir yıllık ve beş yıllık hastanedeki kalış sürelerindeki değişiklikler benzerdi.

Literatürde benzer bir çalışma olan Jager ve ark.’nın 2017’de NDT de yayınlanan Global Burden of Disease (GBD) çalışmasında Tonelli ve ark’nın çalışmasının tersine kronik hastalıkların zaman içinde mortalitesinde büyük artışlar saptanmıştır. Bu çalışmada farklı olarak BY-RRT ve ciddi böbrek yetmezliği dahil edilmemiştir. Tonelli ve ark’nın çalışmasında ise yeni tanı alan hem BY-RRT ve ciddi KBH hastalarında hem de diğer çok görülen bazı kronik hastalıklara sahip hastalarda, 1 yıllık ve 5 yıllık mortalitede ve yıllık hastane kalış sürelerinde uzun vadeli düşüşler gözlemlenmiştir.

Sonuç olarak bu çalışmada yaygın algının tersine, zaman içinde böbrek hastalığı mortalitesi ve hastanede yatış durumundaki olumlu sonuçlar, diğer kronik hastalıklardaki düzelmelere göre daha yavaş olsa da vardır.  Böbrek hastalığı klinik sonuçlarında var olan bu olumlu sonuçlar cesaret verici olmakla beraber, bu hasta grubu için yapılacak daha çok şey olduğu unutulmamalıdır.

 Tablo 1.Mortalite Risk Oranında Mutlak Düşüş Trendi

1 yıllık 5 yıllık
KBH -0,0102 Lenfoma -0,0108
Lenfoma -0,0064 Kolorektal kanser -0,0084
BY-RRT -0,0040 KBH -0,0072
Kolorektal kanser -0,0036 Meme kanseri -0,0043
Akut miyokard infarktüsü -0,0024 Akut miyokard infarktüsü -0,0042
Meme kanseri -0,0015 BY-RRT -0,0039
KKY -0,0009 Stroke/TIA -0,0022
Strok/TIA -0,0009 Diyabet -0,0019
Diyabet -0,0009 KKY -0,0015

  Tablo 2. Ortalama Hastanede Yatış Süresi Risk Oranında Mutlak Düşüş Trendi

1 yıllık 5 yıllık
BY-RRT

-0,71

BY-RRT -0,19
Kolorektal kanser

-0,40

KBH -0,07
Akut miyokard infarktüs

-0,30

Meme kanseri -0,07
Meme kanseri

-0,22

Kolorektal kanser -0,06
KBH -0,19 Akut miyokard infarktüsü -0,06
Diyabet -0,14 Lenfoma -0,04
Lenfoma -0,12 Diyabet -0,04
KKY -0,05 Stroke/TIA -0,00
Strok/TIA -0,03 KKY -0,05

Hazırlayan: Doç. Dr.Ebru Gök Oğuz, 1.11.2020

(Marcello Tonelli, Natasha Wiebe, Matthew T. James, Scott W. Klarenbach, Braden J. Manns, Neesh Pannu, Pietro Ravani, and Brenda R. Hemmelgarn. Secular Changes in Mortality and Hospitalization over Time in People with Kidney Failure or Severe Chronic Kidney Disease as Compared with Other Noncommunicable Diseases. JASN- 2020. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2020040456)

 

FİNERENON’UN TİP 2 DİYABETTE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI SONLANIMI ÜZERİNE ETKİLERİ (FİDELİO-DKD Çalışma Grubu)

Nefroloji alanında, son üç ayda içindeki gelişmelere bir yenisi eklendi. Diyabetik hastalarda FİGARO-DKD (http://www.clinicaltrials.gov. NCT02545049) ile başlayan mineralokortikoid reseptör antagonist (MRA) macerasına FİDELİO-DKD (http://www.clinicaltrials.gov. NCT02540993) ile devam ediyoruz. FİGARO’da hedef diyabetik hastalarda MRA’nın kardiovasküler sonlanıma etkisini araştırmak iken, FİDELİO’da MRA’nın renal sağkalıma etkisinin araştırılması hedeflendi. ASN-2020 Kidney Week Reimagined online kongresinde sunulan ve NEJM Ekim 2020 sayısında yayınlanan FİDELİO-DKD çalışmasını sizler için özetledik.

Çalışmanın özellikleri;

-5734 hastanın dahil edildiği Faz 3 çalışma, çift kör, finerenon’a (nonsteroidal, selektif MRA) karşı plasebo kontrollü, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve Tip 2 diyabeti olan hastalardan oluştu.

-Dahil edilme kriterleri; >18 yaş, Tip 2 DM ve KBH olmak, maksimum tolere edilebilir dozda ACEi veya ARB kullanıyor olmak ve serum K<4,8 olması şeklindeydi.

-Dışlanma kriterleri; diyabet dışı KBH olması (Renal arter stenozu dahil), kontrolsüz HT varlığı, azalmış EF’li kalp yetmezliği, 12 hafta içinde ABH geçirmiş olmak, son 1 yıl içinde böbrek nakli olmuş olmak ve HbA1c>%12 şeklindeydi.

-Tip 2 DM tanısı ADA kriterlerine göre belirlenirken, KBH tanısı için iki kriter oluşturuldu. Birincisi, idrar albümin/kreatinin (ua/cr) 30-300 mg/g olması, GFR 25-60 ml/dk arası olması ve diyabetik retinopati varlığı şeklindeydi. İkincisi ua/cr 300-5000 mg/g olması ve GFR 25-75 ml/dk arası olması şeklindeydi.

Sonlanım;

-Primer sonlanım parametreleri böbrek yetmezliği, en az 4 haftalık süreçte GFR’de en az %40 kayıp veya renal nedenlere bağlı ölümdü. Sekonder sonlanım parametreleri kardiovasküler nedenlere bağlı ölüm, ölümcül olmayan akut koroner sendrom, ölümcül olmayan inme veya kalp yetmezliğine bağlı hastane yatışı idi.

Sonuçlar;

1-Tüm primer sonlanım parametrelerinde insidans (kompozit ve spesifik) finerenon grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktü (%17,8’ekarşı %21,1; hazard ratio=0,82; 0,73-0,93, %95 güven aralığı; p = 0,001). 3 yılda gruplar arasında oluşan %3,4’lük fark ile bir primer sonlanım parametresini önleyebilecek tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (number of patient to treat; NTT) 29 olarak bulundu.

2- Tüm sekonder sonlanım parametrelerinde insidans (kompozit) finerenon grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktü (%13,0’e karşı %14,8; hazard ratio=0,86; 0,75-0,99, %95 güven aralığı; p = 0,03). Spesifik sekonder sonlanım değerlendirmesinde sadece ölümcül olmayan inmede gruplar benzerdi, diğer sekonder sonlanımlar yine finerenon lehine idi.

3-İdrar albümin/kreatinin oranında, dört aylık süreçte finerenon grubunda %31’lik azalma tespit edildi ve bu azalmanın bu grupta sürekli olduğu görüldü.

4-Yan etki analizlerinde gruplar arasında benzer etkiler görüldü, ciddi yan etki sıklıkları benzerdi (%31,9’e karşı %34,3). Hiperkalemi ilişkili yan etkiler finerenon grubunda iki katı sıklıkta görüldü (%18,3’e karşı %9,0), ve hiperkalemiye bağlı ilaç kesilmesi de yine finerenon grubunda daha sıktı (%2,3’e karşı 0,9%). Ancak hiperkalemi ilişkili ölümcül komplikasyona rastlanmadı. Finerenon grubunda ortalama serum potasyum düzeyi daha yüksekti (maksimum 0,23 mmol/l fark vardı). Finerenon’un 12 ayın sonunda sistolik kan basıncına orta düzeyde (-3mmHg vs -0,1mmHg) etkisi olduğu tespit edildi.

Sonuç olarak ileri evre diyabetik KBH hastalarında nonsteroidal selektif MRA olan finerenon erken dönemde (ilk 1 ayda) kardiovasküler korumada; 1 yılın sonunda da renal progresyonu yavaşlatmada etkili bulundu. Peki, bu etkiyi neye borçluyuz? Faz-2 çalışmalarda Finerenon’un kan basıncı düşürücü etkisi çok belirgin değildi. Bu yüzden hemodinamik etkiden çok inflamasyon ve fibrozisin kontrolü ön planda düşünülüyor. İnflamasyon ve fibrozisin ise artmış mineralokortikoid yanıt ile ilişkili olduğu, bu ayağın kontrolü ile progresyonun yavaşlatıldığı düşünülüyor. Ancak mekanizmayı sadece buna bağlamak doğru gözükmüyor. ‘’Neden direkt oksidatif stres, inflamasyon kontrolü sağlayan bardoksolon gibi ajanlarla da artmış fibrotik süreç kontrol altına alınamıyor?’’sorusu akla geliyor. Evet, renal yanıt bir yılın sonunda belirgin ancak kardiovasküler koruma bir ay gibi erken süreçte net olarak gözüküyor. Bu noktada hemodinamik etki göz ardı edilemez. Ayrıca albüminürideki azalmanın erken başlaması ve bu azalmanın stabil kalması da aynı hemodinamik etkiyi, lokal RAS kontrolü fikrini kuvvetlendiriyor. 2015’de Bakris ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü çalışmada finerenon’un doz bağımlı olarak RAS blokerine ek olarak kullanıldığında diyabetik hastalarda albüminüriyi daha iyi kontrol ettiği gösterilmişti. Değişen dozlarda finerenonun hiperkalemi ve GFR kaybı açılarından plaseboya göre artmış riski de bulunmamıştı. FİDELİO-DKD’de benzer yan etki profili gözlendi. Klinisyenler RAS blokeri kullandıkları hastalara selektif MRA kullanmakta yan etki açısından endişelenmemeliler sonucuna varılmış oldu. Çalışma ile ilgili merak ettiğim üç nokta oldu. Birincisi, az da olsa SGLT-2 inhibitörü alan hastaların proteinüri yanıtları ve yan etki profilleri farklılık gösterdi mi? İkincisi, albüminürinin ağır olduğu grupta progresyon hızı, albüminürinin daha az olduğu gruba göre farklılık gösterdi mi? Üçüncüsü, düşük EF’li kalp yetmezliği olan hastalar da çalışmaya alınsaydı benzer etkiler gözlenir miydi? Bu noktada kardiyak açıdan planlanan FINEART-HF (http://www.clinicaltrials.gov.NCT04435626) çalışması bize bilgi verebilir. Ancak bu çalışmaya da ileri evre KBH hastalarının dahil edilmediğini biliyoruz. Finerenon macerasının uzun süre devam edeceği gözüküyor. KBH’da düşük EF’li hastaların değerlendirildiği, sadece diyabetik değil glomerüler hastalıklar ilişkili KBH’da da finerenon etkisinin araştırıldığı çalışma sonuçlarını heyecanla bekliyor olacağız.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Didem Turgut, 09.11.2020

(George L. Bakris, Rajiv Agarwal, Stefan D. Anker, Bertram Pitt, Luis M. Ruilope, Peter Rossing, Peter Kolkhof, Christina Nowack, Patrick Schloemer, Amer Joseph, and Gerasimos Filippatos, for the FIDELIO-DKD. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes Investigators. October 23, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2025845)

(Ingelfinger JR, Rosen CJ. Finerenone - Halting Relative Hyperaldosteronism in Chronic Kidney Disease.N Engl J Med. 2020 Oct 23. doi: 10.1056/NEJMe2031382)

ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ TEDAVİ KARDİYOVASKÜLER VE RENAL SONUÇLARI OLUMLU ETKİLER Mİ?

Evre 3-5 KBH ve hiperürisemili 992 hastada yapılan bir meta-analiz, ürat düşürücü tedavinin tGFH'yi iyileştirdiğini, serum kreatinini düşürdüğünü ve KBH'nın ilerlemesini geciktirebileceğini göstermiştir. 1211 hastanın incelendiği yeni bir meta-analiz, ürat düşürücü tedavinin KBH'lı hastalarda böbrek yetmezliği ve kardiyovasküler olayların insidansını azalttığını gösterirken, başka bir meta-analiz, ürat düşürücü tedavinin, KBH olan veya olmayan hastalarda böbrek yetmezliği veya ölüm insidansı ve kardiyovasküler hastalık sonuçları için kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir. Ürat düşürücü tedavilerin etkileri belirsizliğini korumaktadır.  Son zamanlarda, ürat düşürücü ajanların etkilerini değerlendiren birkaç randomize kontrollü çalışmanın sonuçları yayınlanmış ve bu mevcut kanıtların yeniden değerlendirilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. CJASN Kasım 2020’de yayınlanan bu sistematik derleme ve meta-analiz, son randomize kontrollü çalışmalar ışığında ürat düşürücü tedavilerin majör advers-olumsuz kardiyovasküler olaylar, tüm nedenlere bağlı mortalite, böbrek yetmezliği, kan basıncı (KB) ve GFH üzerindeki etkinliğini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

MEDLINE, Embase ve Cochrane veri tabanları sistematik olarak araştırılmıştır. En az 6 ay süreyle ürat düşürücü tedavinin kardiyovasküler ve böbrek üzerindeki etkilerini değerlendiren prospektif, randomize, kontrollü çalışmalar dahil edilmiştir.

On bir çalışmaya hiperürisemi veya gut hastaları, bir çalışmaya normal serum üratlı kişiler dahil edilmiş ve geri kalan çalışmalara, serum ürat seviyelerine bakılmaksızın katılımcılar alınmıştır. On beş çalışmaya 2476 (% 38) KBH'li hasta ve altı çalışmaya kardiyovasküler hastalığı veya inmesi olan 965 (% 15) hasta dahil edilmiştir. Ortalama yaş 60±9 yıl ve % 71'i erkek, başlangıç serum üratı 8,1±1,5 mg/dl idi. Allopurinol veya oksipurinol 16, febuksostat 9, topiroksostat 1 ve non-ksantinoksidaz inhibitörleri (lesinurad veya peglotikaz) 3 çalışmada ürat düşürücü ajan olarak kullanılmıştır. 19 çalışma plasebo kontrollüdür ve kalan 10 çalışmanın kontrol kolunda hiçbir çalışma ilacı bulunmamaktadır. Ortanca takip süresi 68 (24-96) haftadır. Serum ürat konsantrasyonunda ortalama % 34 azalma saptanmıştır. 506 majör advers kardiyovasküler olay ve 266 böbrek yetmezliği vakası olan toplam 6458 hastayı içeren 28 çalışma incelenmiştir.

Genel ürat düşürücü tedaviler, majör advers kardiyovasküler olaylar (risk oranı= 0,93; % 95 güven aralığı, 0,74-1,18), tüm nedenlere bağlı mortalite (risk oranı= 1,04; % 95 güven aralığı, 0,78-1,39) veya böbrek yetmezliği (risk oranı= 0,97; % 95 güven aralığı, 0,61-1,54) üzerinde olumlu etki göstermemiştir (Şekil). Bununla birlikte, ürat düşürücü tedavi GFH eğimindeki düşüşü hafifletmiş (yılda 1,18 ml/dak/1,73 m2) ve ortalama KB'yi sistolik 3,45 mmHg; diyastolik 2,02 mmHg azaltmıştır. Ürat düşürücü tedavi alan hastalar ile kontrol grubu arasında advers olay riskinde anlamlı bir fark (risk oranı, 1,01;% 95 güven aralığı, 0,94-1,08) yoktu. Proteinüride anlamlı bir değişiklik olmamıştır.

Şekil. Ürik asit düşürücü tedavi, majör olumsuz kardiyovasküler olaylar, tüm nedenlere bağlı mortalite veya böbrek yetmezliği gelişmesi üzerinde olumlu etki göstermedi. % 95 CI: % 95 güven aralığı.

Sonuç olarak; Ürat düşürücü tedavinin, majör advers kardiyovasküler olaylar, tüm nedenlere bağlı mortalite ve böbrek yetmezliği dahil olmak üzere klinik sonuçlar üzerinde fayda sağlamadığı görülmüştür. Önceki çalışmalarda savunulan yararlı etkilerin kısa çalışma süresine bağlı olduğu ve süre uzadıkça yararlı etkilerin ortadan kalkacağı yorumu yapılmıştır. Bu nedenle, KBH’lı hastalar da dahil olmak üzere hiperürisemili hastalarda ürat düşürücü tedaviyi desteklemek için henüz yeterli kanıt yoktur ve uzun süreli, çok sayıda hastayı içeren, daha iyi kontrol edilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: Doç Dr. Zeki Aydın,15.11.2020

(Qi Chen, Zi Wang, Jingwei Zhou, Zhenjie Chen, Yan Li, Shichao Li, Hukang Zhao, Sunil V. Badve,Jicheng Lv. Effect of Urate-Lowering Therapy on Cardiovascular and Kidney Outcomes. CJASN November 2020;15: 1576-1586.DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.05190420)

www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV