Sayı 21, Ağustos 2020
 
IgA Nefropatisinde Kalıcı Hematüri ve Böbrek Hastalığının İlerlemesi: Kohort Çalışması

İmmünoglobulin A nefropatisi (IgAN) dünya çapında en yaygın primer glomerüler hastalık olup renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren böbrek yetmezliğinin önemli bir nedenidir. IgAN'daki klinik bulgular benign rastlantısal bir durumdan, hızla ilerleyen böbrek yetmezliğine kadar değişmektedir. Kalıcı proteinüri, hipertansiyon, başlangıçta azalmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve MEST-C skorlama sistemi, RRT gerektiren böbrek yetmezliğine ilerlemenin klinik ve patolojik göstergeleridir. Hematüri, IgAN'ın en tipik bulgusudur. Hastaların yaklaşık %70-100' ünde mikroskopik hematüri vardır. Bununla birlikte, hematürinin IgAN ilerlemesindeki rolü hala tartışmalıdır. Bu retrospektif çalışmanın amacı IgAN progresyonu ile hematüri ilişkisini değerlendirmektir. Bazı çalışmalarda, mikrohematürinin böbrek hastalığı ilerlemesi için bir risk faktörü olduğu gösterilirken, diğer çalışmalar böbrek yetmezliği riskini etkilemediğini göstermiştir. Çelişkili verilerin nedenleri arasında düşük çalışma kalitesi, böbrek biyopsisi sırasında sadece bir idrar sedimentinin analizi ve standart ölçümlerin olmaması yer almaktadır. Taze idrar sediment analizi, laboratuvarlar arası değişkenliğe sahiptir. Kırmızı kan hücresi sayısı için 24 saatlik idrar toplanması, pahalı ve toplama hatalarından etkilendiği için de tatmin edici değildir. Ek olarak, idrar eritrosit sayıları kısa vadede idrar proteini atılımından çok daha fazla değişir. Bu problemler, hematüri ilişkisini uzun vadeli sonuçlarla analiz etme çabalarını sınırlandırmaktadır. Son zamanlarda Le W tarafından yapılan bir çalışmada, standart idrar sediment analizi kullanarak, takip sırasında zaman ortalamalı hematüri'nin kötü böbrek prognozu ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bu bulgunun diğer çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Çin'de, tam otomatik idrar partikül analizörü ile taze sabah idrarında eritrosit ölçümü yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem, gözlemciler arası değişkenlik olmadan standart bir ölçü sağlar. Bu çalışmada, IgAN’li büyük bir hasta kohortunda ilk 6 ay boyunca mikrohematüri, takip sırasında hematüri devamı ve hematüri remisyonunun uzun süreli böbrek sonuçları ile ilişkisini değerlendirmesi ve otomatik hematüri analizinin, geleneksel idrar sediment analizi ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Çin’de referans bir hastanede 2003-2016 arasında renal biyopsi ile IgAN tanısı almış, ortalama 45 aylık takip süresi olan, renin angiotensin sistem (RAS) blokajı veya immünsupresif (İS) tedavi alan 1333 hasta çalışmaya alınmıştır. 3-6 ay RAS blokajı almasına rağmen >1gr/gün proteinürisi olan hastalara kortikosteroid eklenmiştir. Ayrıca renal biyopside >%25 üzerinde kresent olan ve progresif tahmini glomeruler filtrasyon hızı (tGFH) kaybı olanlara steroide ilave olarak siklofosfamid veya mikofenolat mofetil eklenmiştir. Çalışmada mikrohematüri, taze idrarda tam otomatik idrar partikül analizörü (otomatik yöntem) ve idrar sediment muayenesi ile manuel yöntem kullanılarak değerlendirilmiştir. Hematüri zamanla değişen bir özellik olarak karakterize olduğu için, takip sırasında her hasta için her 6 ayda bir ortalama hematüri düzeyi hesaplanmıştır. Hematüri için remisyon, izlemin ilk 6 ayında ortalama kırmızı kan hücresi sayısı ≤5 / büyük büyütme alanı (manuel yöntem) veya ≤28 kırmızı kan hücresi / μL (otomatik yöntem) olarak tanımlanmıştır. Renal yetmezlik gelişimi (tGFH<15 ml/dk) veya tGFH%50 azalması kompozit renal hastalık progresyonu olarak kabul edilmiştir. Hematüri ile bu kompozit renal hasar progresyonu arasındaki ilişki çok değişkenli istatistiksel modeller ile gösterilmiştir.

1333 hastanın yaş ortalaması 35.07 ± 11.96 olup %50.64’ ü erkekti. Çalışma sonucunda 190 (%14.25) hastada tGFH’ da %50 azalma ve 123 (%9,23) hastada renal yetmezlik saptanmıştır. Komposit renal yetmezlik ise 207 hastada (%15,53) mevcuttu. 639 (%47.94) hasta steroid veya diğer İS ajanları alıyor idi. Takip sırasında ortalama hematüri düzeyi renal hastalık progresyonu için bağımsız bir risk faktörü olarak tesbit edilmiştir (HR, 1.46; % 95 Cl, 1.13-1.87; P = 0.003). Tanıdan sonraki 6 ay boyunca hematüri remisyonu belirgin olarak renal hastalık progresyonun azalması ile ilişkili bulunmuştur (HR, 0.41;% 95 CI, 0.28-0.61; P <0.001). İlk 6 ayda proteinüri remisyonu ile hematüri remisyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (P <0.001). Hematüri remisyonu ile böbrek hastalığının ilerlemesi arasındaki ilişki (HR, 0.46; 95% CI, 0.32-0.68), kalıcı proteinürili hasta (protein atılımı > 1.0 g/d ilk 6 ay içinde) alt popülasyonunda da tespit edilmiş, ancak proteinüri remisyonu olan hastalar arasında saptanmamıştır (HR, 0.64; 95% CI, 0.31-1.29; P = 0.2). Proteinüri ilk 6 ayda >1 gr/gün grupta; hematüri remisyonda (H-) olanlarda, hematüri devam eden (H+) gruba göre renal hastalık progresyonu daha az saptanmıştır (Sekil 1A P<0.001). Proteinüri<1 gr/gün olanlarda; hematüri remisyonda (H-) olanlarda hematüri devam eden (H+) gruba göre renal hastalık progresyonu arsında fark saptanmamıştır (Şekil 1B, p=0,3). Hematüri değerlendirme için iki teknikte güçlü ve önemli ölçüde doğrusal ilişki saptanmıştır (r = 0.948; P < 0.001).

Hematüri tipik bir IgAN bulgusu olmasına rağmen, hastalığın ilerlemesindeki rolü hala iyi bilinmemektedir. Hematüri yerine kalıcı ağır proteinüri, KDIGO (Kidney Disease:Improving Global Outcomes) kılavuz önerileri ile tutarlı olan klinik pratiğimize steroid tedavisi eklemenin bir göstergesidir. Bununla birlikte, 1000'den fazla katılımcı ve uzun süreli takip ile yapılan bu kohort çalışmada, takip sırasında kalıcı hematüri şiddetinin böbrek hastalığı ilerlemesi ile anlamlı derecede ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada hematüri remisyonu, özellikle proteinüri remisyonu olmayanlarda böbrek hastalığı progresyonunun insidansında bir azalma ile ilişkili ve hematüri remisyonu, böbrek yetmezliği riskinde önemli ölçüde azalmayla ilişkili bulunmuştur. Bu sonuçlar IgAN'da hematüri remisyonunu hedefleyen tedavinin potansiyel önemini ortaya koymaktadır. Bu çalışmadan elde edilen bir diğer önemli bulgu da, idrar sedimentinin standart manuel incelemesi ve taze idrar örneğinin otomatik analizi kullanılarak değerlendirilen hematürinin tutarlı olduğu, basit ve hızlı idrar sitometrisi analizinin IgAN'da idrar sediment muayenesi için geleneksel manuel yöntemin yerini alabileceğini düşündürmesidir. Hematüriye nefrolojide yeterince dikkat edilmemiştir ve IgAN'da sıklıkla iyi huylu olarak kabul edilir. Son yıllarda, çok sayıda kohort çalışmasında IgAN'da böbrek yetmezliği için risk faktörleri değerlendirilmiştir. Çoğu çalışmada, başlangıçta veya takip sırasında proteinüri'nin GFR düşüşü veya böbrek yetmezliği için en güçlü risk faktörü olduğunu, oysa hematüri için bir risk faktörü olmadığını bulunmuştur. D’Amico ve ark.’nın derlemesinde, IgAN'lı 5.507 hastayla 23 kohortta böbrek yetmezliği için risk faktörleri değerlendirilmiş, bunlar arasında, 4 çalışma başlangıçtaki mikrohematüriyi araştırmış ve sadece 1 tanesi bunu böbrek yetmezliği için bağımsız bir risk faktörü olarak bildirmiştir. Çelişkili sonuçlar, analizin böbrek biyopsisi sırasında sadece 1 idrar sediment ölçümüne dayanması ile ilgili olabilir. Son zamanlarda yayınlanan 112 hasta ve 14 yıllık takiple olan bir Avrupa kohortunda, ortalama hematüri böbrek yetmezliği ile güçlü bir şekilde ilişkili olup, hematüri remisyonunun IgAN sonuçları üzerinde önemli bir olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Çelişkili sonuçlar göz önüne alındığında, kalıcı hematüri KDIGO kılavuzundaki risk değerlendirme sistemine dahil edilmemiştir.

1.333 katılımcı ile yapılan bu çok daha büyük kohort çalışmasında, takip sırasında hematürinin böbrek yetmezliğinin gelişimi ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu doğrulandı. Önemli olarak, mikrohematüri'nin böbrek yetmezliği üzerindeki etkisinin proteinüri ile etkileşimi olduğu ve protein atılımı> 1,0 g / gün olan hastalarda çok daha fazla olduğu bulundu. Takip sırasında proteinüri remisyonu olmayan hastalarda, hematüri remisyonu böbrek yetmezliği riskini % 54 oranında azalttı. Proteinüri remisyonu olanlar için (protein atılımı <1.0 g / gün), kalıcı hematüri böbrek hastalığı ilerlemesi için bir risk faktörü değildi. Bu sonuç, izole hematüri veya hafif proteinürisi olan IgAN hastalarının iyi huylu bir seyre sahip olduğunu ve IgAN hastalarının tedavisi sırasında, özellikle proteinüri remisyonu elde etmeyenlerde, hematüri remisyonunun önemini vurgulayan önceki çalışmalarla tutarlıdır. Çalışmada hastaların %59'unun biyopsisinde kresentler olduğu görülmüştür. Birçok çalışma, Asyalı hastaların Avrupa popülasyonundan daha sık kresentlere sahip olduğunu ileri sürmüştür. 1.026 Çinli katılımcı ile çok merkezli bir kohortta, hastaların % 48'inde kresent varken, başka bir çalışmada, Katafuchi ve ark., Japon hastaların % 63'ünde biyopside kresentler olduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık, 13 Avrupa ülkesinden 1.147 hastayla VALIGA kohortunda, hastaların sadece % 11'inde kresent vardı. Mevcut çalışma, Asya IgAN popülasyonunda kresent prevalansını doğrulamaktadır. Şimdiye kadar, IgAN’ın girişimsel çalışmalarının çoğu proteinüri azalmasına odaklandı ve çok azı hematüri üzerinde etkiler bildirdi. Bu çalışma IS tedavinin hematüriyi azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgu, steroid tedavisinin hastaların % 58' inde hematüri remisyonuna yol açtığı TESTING çalışmasından elde edilen bulgularla tutarlıdır. Bu çalışmada hematüri remisyonu olan hastaların başlangıçta daha şiddetli bir hastalık profili olduğu bulunmuştur. Bu gözlem tedavi rejiminden etkilenebilir, çünkü bu hasta grubu steroid tedavisi almaya daha yatkındır. Budesonid modifiye salımlı kapsüller ve kompleman aktivasyon inhibisyon tedavisi de dahil olmak üzere diğer yeni tedaviler de, hematüri üzerindeki etkileri açısından değerlendirilmelidir.

Çalışmanın en önemli sınırlaması tek merkez ve retrospektif olması idi. Zaman içinde değişen ortak değişkenleri içeren istatistiksel hesaplamalar, zaman içinde değişerek karışıklıklara neden olabilir.

Sonuç olarak, bu büyük kohort çalışmasında, takip sırasında mikrohematüri boyutunun IgAN'da böbrek hastalığı progresyonu ile bağımsız olarak ilişkili olduğu ve IgAN'ın böbrek sonuçlarını öngörmek için risk skorlama sistemine dahil edilmesi gerektiği doğrulandı. Hematüri düzeyi bağımsız olarak böbrek hastalığının ilerlemesi ile ilişkiliyken, hematüri remisyonu IgAN'da kalıcı proteinürisi olan hastalarda böbrek sonuçlarının iyileşmesi ile ilişkiliydi. Ek olarak, IgAN ilerlemesini izlemek için, hematüri değerlendirmesinde kullanılan otomatik yöntemler, idrar sedimentinin manuel olarak değerlendirilmesinin yerine geçmeyi vaat etmektedir.

Figür 1. Komposit hematüri ve renal hastalık progresyonu arasındaki ilişki

1A: Proteinüri ilk 6 ayda >1 gr/gün olan grupta hematüri remisyonda (H-) olan grupta renal hastalık progresyonu hematüri devam eden (H+) olan gruptan anlamlı olarak daha düşük (p<0.001)

1B: Proteinüri ilk 6 ayda <1 gr/gün olan grupta hematüri remisyonda (H-) olan grupla hematüri devam eden (H+) olan grup arasında renal hastalık progresyonu arasında fark yoktu (p=0,3)

Hazırlayan:Doç. Dr.Ebru Gök Oğuz, 10.07.2020

Yu GZ, Guo L, Dong JF, Shi SF, Liu LJ, Wang JW, Sui GL, Zhou XJ, Xing Y, Li HX, Lv JC, Zhang H. Persistent Hematuria and Kidney Disease Progression in IgA Nephropathy: A Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2020 Jul;76(1):90-99. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.11.008. Epub 2020 Mar 18.PMID: 32197881

 
SERUM ÜRİK ASİT DÜZEYİ KONTROLÜNDE NEFROLOJİDE EN SON NE DURUMDAYIZ?

Serum ürik asitinin kronik böbrek hastalığı (KBH)’nda düşük tutulması ile ilgili birçok veri randomize kontrollü çalışmalarda, meta-analizlerde sunuldu. KBH progresyonunu yavaşlattığı, kardiovasküler riski azalttığı gösterilmişti. Ancak bu çalışmaların sonuçları hep tartışmalı olarak değerlendirildi. NEJM Haziran 2020 sayısında, Preventing Early Renal Loss in Diabetes (PERL) ve Controlled Trial of Slowing of Kidney Disease Progression from the Inhibition of Xanthine Oxidase (CKD-FIX) çalışmaları ile ürik asit düşürücü tedavinin KBH progresyonuna katkısı değerlendirilmeye çalışıldı. Biz de bu iki çalışmayı özetlemeye çalıştık.

Tip1 Diyabette Serum Ürik Asit Düşürücü Tedavilerden Allopurinol’ün Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkisi (Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes)

Çalışma, allopurinol ve plasebonun 3 yıllık GFR kaybını yavaşlatmada etkisini değerlendirmek için, çift-kör randomize kontrollü olarak yapılmıştır. Tip1 Diyabeti olan, serum ürik asit düzeyi minimum 4,5 mg/dl olan ve GFR 40-99 ml/dk olan ve olası diyabetik nefropati düşünülen (20-3333mgr/gün albuminüri hikayesi olan) hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastaların %90’ının Renin-anjiotensin sistem (RAS) blokeri kullandığı ve kan basıncı (KB) hedef değeri 140/90 mmHg altı olarak sağlandığı belirtilmiştir. Allopurinol dozu ilk 4 hafta 100 mgr/gün, sonrasında GFR>50 ise 400mgr, GFR 25-49 ise 300 mgr/gün, GFR 15-24 ise 200 mgr/gün olarak belirlenmiş ve çalışma sonuçları 3 yıl+2 aylık temizlenme periyodu sonunda değerlendirilmiştir. GFR, iohexol temizlenmesine göre ölçülmüştür (tahmini hesaplanma yöntemleri kullanılmamıştır). Toplam 530 hasta (267 allopurinol, 263 plasebo) randomize edilmiştir. Sonuçlar;

  1. Her iki grupta yaş (51,8; 51,4) ortalamaları, diyabet süreleri, başlangıç GFR değerleri, HbA1c ve serum ürik asit değerleri (6,1; 6,1), sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalamaları, beden kitle indeksleri, idrar albümin/kreatinin oranları benzerdi.
  2. Serum ürik asit düzeyi plasebo grubunda sabit kalırken (6,1mg/dl), allopurinol grubunda 16. haftaya kadar 3,7 mg/dl gerilemiş ve çalışma süresince ortalama bu düzeyde stabil kalmıştır. Ancak temizlenme periyodu sonrası eski değerine yakın ortalamalara (5,9mg/dl) yükselmiştir.
  3. Primer sonlanımda; 2 aylık temizlenme periyodu sonunda iohexol ile ölçülen GFR ortalamaları benzerdi.
  4. Sekonder sonlanımda; çalışmanın 4. ayında, çalışmanın hemen bitiminde, GFR eğrisinde değişimde allopurinol lehine etki bulunamadı. Yine allopurinol grubunda temizlenme periyodu sonunda idrar albümin atılım oranında % 40 artış saptandı.
  5. Allopurinol yan etkisi açısından iki grup arasında belirgin fark yoktu.
  6. Son dönem böbrek yetmezliği, fatal ya da nonfatal kardiyovasküler olaylar açısından belirgin fark yoktu.

Sonuç olarak allopurinolün, Tip 1 diyabeti olan ve erken-orta diyabetik böbrek hastalığı olanlarda GFR kaybına ya da KBH progresyonuna, klinik katkısı olmadığı belirtildi. Çalışmanın eleştirilebilecek tarafı aslında hastaların yaşlarının ileri olmaması ve serum ürik ast düzeylerinin çok yüksek olmamasıydı. Çünkü allopruinol lehine sonuçların çıktığı çalışmalarda hastalar daha yaşlı ve serum ürik asit düzeyleri daha yüksekti. Bu durumu yazarlar, istatistiksel analizde yaş ve başlangıç ürik sit düzeyini covaryans faktörü olarak almış ve analizi güçlendirdiklerini belirterek savunmuşlardır.

Allopurinolün Kronik Böbrek Hastalığı Progresyonuna Etkisi . (Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease)

Gözlemsel çalışmaların çoğunda KBH’da serum ürik asit düzeyi ile albuminüri, son dönem böbrek yetmezliğine gidiş, kardiyovasküler olaylar ve ölüm arasında lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Ancak serum ürik asit düzeyinin progresyonu mu hızlandırdırdığı yoksa progresyonun bir belirteci mi olduğu net değildir. Bu çalışmada CKD-FIX ile Evre 3-4 KBH hastalarında randomize plasebo kontrollü olarak KBH progresyonuna, allopurinol katkısı araştırılmıştır. Allopurinol dozu 100 mgr olarak başlanmış ve her 4 haftada bir maximum 300 mg’a (uygun hastalarda) çıkılmış, hastalar toplam 104 hafta izlenmiştir. 104 haftada, önce RRT ihtiyacı olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Primer sonlanım GFR’nin bazale göre değişimi (CKD-EPI ile hesaplanmış); sekonder sonlanım GFR’de %40 azalma, son döneme gidiş, ölüm, hastaneye yatış, kardiyovasküler olaylar, yaşam kalitesi ölçümü olarak belirlenmiştir. Toplam 363 hasta (182 Allopurinol, 181 plasebo) randomize edilmiştir. Allopurinol grubunda 132 hasta, plasebo grubunda 144 hasta çalışmayı tamamlamıştır. Sonuçlar;

  1. Her iki grupta yaş (62,2; 62,6), GFR (31,6; 31,9), ualb/cr (716,9; 716,9), serum ürik asit (8,2; 8,2), vücut kitle indeksi, sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümleri, ACE inhibitörü veya ARB kullanımı benzerdi.
  2. Primer sonlanımda; 104 hafta sonunda GFR değişimi benzerdi
  3. Sekonder sonlanımda; % 40 GFR azalması ve son dönem böbrek yetmezliğine gidiş/ölüm oranları, allopurinol grubunda % 35, plasebo grubunda % 28 bulundu (Risk oranı, 1.23; % 95 GA, 0,90-1,67; hazard ratio, 1,34; %95 GA, 0,92-1,93).
  4. Serum ürik asit düzeyi plasebo grubunda sabit kalırken (8,2 mg/dl), allopurinol grubunda 12. haftaya kadar 5,1 mg/dl gerilemiş ve çalışma süresince ortalama bu düzeyde stabil kalmıştır.
  5. Gruplar arasında ualb/cr, sistolik KB, diyastolik KB, yaşam kalitesi ölçeği benzer bulunmuştur.
  6. Allopurinol yan etkisi açısından iki grup arasında belirgin fark tespit edilmemiştir.

Sonuç olarak allopurinolün, KBH Evre 3 ve 4’te GFR’yi yavaşlatmada ya da GFR düşüşü ve beraberinde olan komposit sonlanımda (son döneme gidiş veya ölüm) katkısı tespit edilmemiştir.

Serum ürik asit düzeyinin, KBH’da düşük tutulmasında olası GFR kaybına katkısı, aslında kafa karıştırıcıdır. Direkt etkiden ziyade, hipertansiyon (HT) ve kardiyovasküler olayların kontrolü ile progresyonun kontrolünün sağlandığı daha ön plandadır. Serum ürik asit düzeyinin de HT kontrolünü bozduğu veya kardiyovasküler olayları tetiklediği düşünülmektedir. Ancak RAS blokerleri ile her iki progresyon faktörünü kontrol etmek mümkündür. Her iki çalışmada da çıkan sonuçlar bu fikri destekler niteliktedir. Ancak gözlemsel çalışmalarda ortaya çıkan genç yaşta, non-proteinürik hastalarda ve erken evre KBH’da ürik asit kontrolü hala akılda tutulmalıdır. Nitekim, FEATHER (Febuxostat versus Placebo Randomized Controlled Trial Regarding Reduced Renal Function in Patients with Hyperuricemia Complicated by Chronic Kidney Disease Stage 3) çalışması subgrup analizlerinde proteinüri olmayan ve erken böbrek problemi olanlarda, febuxostatın GFR’yi yavaşlatmada katkısı gösterilmişti. Özetleyecek olursak; orta yaş olan orta-ileri KBH hastalarında serum ürik asit düzeyi göz ardı edilebilir. KB kontrolü ve RAS blokerleri ön planda olmadır. Ancak gençlerde ve erken evre KBH’da serum ürik asit düzeyi hala önemini korumaktadır.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Didem Turgut

Feig DI. Urate-Lowering Therapy and Chronic Kidney Disease Progression. N Engl J Med. 2020;382(26):2567-2568. doi:10.1056/NEJMe2015886 Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2020;382(26):2493-2503. doi:10.1056/NEJMoa1916624 Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;382(26):2504-2513. doi:10.1056/NEJMoa1915833

 
COVID-19 Pandemisi Sırasında Akut Periton Diyalizi: Sonuçlar ve Deneyimler

Akut böbrek hasarı ile yatan hastalarda bazı nedenlerden ötürü periton diyalizi (PD) sık kullanılan bir renal replasman tedavisi (RRT) değildir. Bu nedenler arasında; kateter yerleştirme tecrübesine sahip hekim azlığı, tedaviyi takip edebilecek hekim ve yardımcı sağlık personelinin azlığı, kateter takılma işleminden sonra gelişebilecek mekanik komplikasyonlar nedeniyle PD için Avrupa İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu’nun da önerdiği 2 haftalık bekleme süresi ve PD’nin yavaş klirens etkisi sayılabilir. Dolayısıyla yatan hastalarda genellikle bir santral venöz kateter takılarak hemodiyaliz tedavisi tercih edilmektedir. Bu durum normal koşullarda sürdürülebilirken, COVID-19 pandemisinde New York şehrinde yaşanılan RRT gereksiniminin çok arttığı gibi durumlarda geçerliliğini yitirebilmektedir. Sağlık çalışanı yetersizliği, malzeme eksikliği ve hemodiyaliz sırasında set pıhtılaşması gibi durumlar nedeniyle birçok hastane akut PD programlarını başlatmıştır.

New York Mount Sinai Hastanesi’nde de akut PD programı hızla yürürlülüğe sokulmuştur. Ekip 21 hastaya, 21 PD kateteri yerleştirmiştir. Hastaların demografik verileri, başvuru özellikleri ve PD kateter sonuçları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hastaların demografik verileri, başvuru özellikleri ve PD katater sonuçları

Özellikler

Sonuçlar

Yaş

62 (IQR, 53-67,5)

Erkek

12 (%57)

Etnik Köken

  • Beyaz
  • Siyahi
  • Diğer(Latin)



3 (%14)
11 (%52)
7 (%33)

Ağırlık, kg

95 (IQR, 79-114,5)

VKİ, kg/m2

33 (IQR, 26,5- 40,9)

Tıbbi Öykü

  • Diyabet
  • Hipertansiyon
  • Abdominal Cerrahi



12 (%57)
11 (%52)
4 (%19)

COVID-19 (+)

20 (%95)

Ventilasyon

16 (%76)

Katater Yerleştirilmesi

  • Cerrahi (yatak-başı)
  • Girişimsel Radyoloji



16 (%75)
5 (%24)

Kataterin kullanımına kadar geçen süre, saat

  • <6
  • 6-12
  • 12-24



2 (%10)
8 (%38)
11 (%52)

Komplikasyonlar

  • Mekanik akım bozulması
  • Skrotal ödem
  • Katater etrafından kaçak
  • Peritonit
  • Komplikasyonsuz



4 (%19)
3 (%14)
2 (%10)
1 (%5)
11 (%52)

COVID-19 hastalarının tedavisi açısından obezite, diyabet ve hipertansiyon ciddi risk faktörleri iken, ARDS ise uzamış mekanik ventilasyon ve yüksek erken dönem mortalite ile ilişkilidir. Yazının hazırlandığı tarihte, hastaların %43’ü ölürken, yaşayan hastaların %25’inde renal fonksiyonlarda düzelme gözlenmiş, %17’si RRT ile taburcu edilmiş, %58’i ise RRT ile hastanede takip edilmekteymiş. Çalışmada, sonuçların aslında COVID-19 öncesinde Brezilya’dan yapılan yüksek hacimli PD çalışması ile kısmen benzer olduğu belirtilmiştir. O çalışmada da hastaların %57’si ölürken, %23’ünde renal fonksiyonlarda düzelme saptanmıştır.

Tablo 2, hastaların laboratuvar değerlerinin; PD başlanmasının üçüncü günündeki ortalaması ile PD başlanmasından önceki ve PD sonlandırılmasından sonraki değerler arasındaki farkı göstermesi açısından önemlidir. Hem nazogastrik sonda vasıtasıyla hem de oral olarak hastaların protein alımının arttırılması ayrıca üç hastada metil prednizolon tedavisi BUN değerindeki daha anlamlı olabilecek bir düşüşü, gizlemiş olabilir.

Tablo 2. Laboratuvar değerlerinin PD başlanmasının üçüncü günündeki ortalaması ile PD başlanmasından önceki ve PD sonlandırılmasından sonraki değerler arasındaki fark

Serum Değeri

Ortalama

PrePD-PostPD

Potasyum, meq/L

4,7

-0,7

BUN, mg/dl

129,2

-15,3

Kreatinin, mg/dl

8,2

-1,0

Bikarbonat, meq/L

19,4

2,1

Glikoz, mg/dl

188

4,0

Albumin, g/dl

1,8

0,0

Hastaların kan şekeri regülasyonu genellikle iyi gitmesine rağmen sadece bir hastada ciddi hiperglisemi gelişmesi üzerine sadece icodekstrin temelli bir tedavi protokolüne geçilerek bu sorunun üstesinden gelinmiştir.

PD başlanmasından önce 12 hastada HD, devamlı venovenöz hemofiltrasyon (CVVH) veya ikisine ihtiyaç duyulmuş; 19 santral venöz kateter gereksinimi olmuştur. Ortalama HD ve CVVH süresi sırasıyla 1,9 ve 57 saat olarak saptanmıştır. Hastaların %43’ünde hipotansiyon veya kateter tıkanması (pıhtılaşması) nedeniyle HD tedavisi sonlandırılmıştır. COVID-19 hastalarında ciddi hiperkoagülabilite saptandığı bilinmektedir. Dolayısıyla akut PD, hiperkoagülabilite sorununu ortadan kaldıran bir RRT olarak düşünülebilir. Akut PD tedavisindeki hastalardan sadece birinde, başka bir RRT’ne geçiş ihtiyacı olmuştur.

PD kateter takılma işlemi ve gelişen komplikasyonlar hakkında bilgi Tablo 1’de özetlenmiştir. Özellikle dört hastada mekanik akım bozulması saptanmış, bu hastaların ikisinde tidal PD uygulaması sorunu çözebilmiştir. Diğer iki hastada ise geçirilmiş abdominal cerrahi hikayesi mevcut olup, PD tedavisi başlanamamıştır. Yüksek VKİ’ne sahip hastalardan oluşan kohortta PD kateterinin yerleştirilmesinden sonra 24 saatten az sürede PD tedavisi başlanmasına rağmen, sadece iki hastada kateter çevresinden kaçak saptanmıştır. Bu hastalardan birinde kaçak, dolum hacminin 750 ml’ye indirilmesi ardından kademeli olarak arttırılması ile düzelirken, kaçağı 19. günde başlayan diğer hastada ise tedavi sonlandırılmak zorunda kalınmıştır. Sadece bir hastada intraperitoneal antibiyotik yanıtlı peritonit tablosu gelişmiştir.

PD reçetelendirmesi genellikle 5 değişim üzerinden; 1,5 litrelik %2,5 dekstroz solüsyonu kullanılarak düzenlenmiş olup son dolumda 1,5 litre %7,5 icodekstrin kullanılmıştır. Ortalama toplam siklus dolum hacmi 7049 ml, bekleme (dwell) süresi 86 dakika, boşaltım süresi 30 dakika, ultrafiltrasyon oranı 405 ml/gün, ortalama idrar miktarı 622 ml/gün ve protein alımı da 75,4 g/gün olarak saptanmıştır.

Sekiz hastada haftalık Kt/V 2,18 olarak saptanmıştır. Yazarlar, üre klirensinin, diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesinde ideal bir gösterge olmadığının göz önünde bulundurulması gerektiğini belirtmişlerdir.

Akut PD programı, Mount Sinai Hastanesi’nde başarılı bir şekilde uygulanmıştır. Elbette tedavi protokolünün uygulamaya geçirilebilmesi, cerrahi ve girişimsel radyoloji ile koordine çalışabilme ve ek sağlık çalışanı gereksinimi gibi zorluklar ortaya çıkarmıştır. Ancak bu tecrübe, RRT ihtiyacının çok arttığı durumlarda uygulanabilirliği göstermesi açısından yardımcı olabilir.

Hazırlayan: Uz. Dr. Nuri Barış Hasbal,

Acute Start Peritoneal Dialysis during the COVID-19 Pandemic: Outcomes and Experiences Osama El Shamy, Niralee Patel, Mohamed Halim Abdelbaset, Linda Chenet, Joji Tokita, Robert Lookstein, David S. Lee, Noah A. Cohen, Shuchita Sharma, Jaime Uribarri JASN Jun 2020, ASN.2020050599; DOI: 10.1681/ASN.2020050599

 
ODPBH’da Tolvaptan Kullanımı Taş Oluşumunu Azaltır mı?

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH), dünyadaki tüm kronik böbrek hastalığı (KBH) vakalarının yaklaşık % 10'undan sorumlu olan en yaygın kalıtsal böbrek hastalığıdır. Böbrek taşları ODPBH hastalarında genel popülasyona göre anlamlı olarak daha yaygındır ve kesitsel çalışmalarda % 36'ya varan bir prevalans bildirilmiştir. Genel popülasyona göre, ODPBH daha yüksek ürik asit taşı sıklığı (yaklaşık %40-60) ile karakterizedir, geri kalan taşlar genelde kalsiyum oksalat monohidrattan oluşur. ODPBH hastalarında karşılaşılan taş oluşumunu arttıran üriner anormallikler; düşük idrar hacmi, düşük idrar amonyumu ile düşük idrar pH’sı, hipositratüri, hiperürikozüri ve daha az olarak da hiperoksalüridir. Anatomik faktörlerin de, taş oluşumunda önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Çalışmalarda, daha büyük böbrek hacminin ODPBH'li hastalarda taş gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

Yüksek selektif vazopressin V2 reseptör antagonisti olan tolvaptan, hem toplam böbrek hacmindeki yıllık artışı, hem de GFH'daki düşüşü plaseboya kıyasla azalttığı gösterilmiş (TEMPO 3:4 çalışması), seçilmiş hasta gruplarında çoğu ülkelerde önerilmiş ve geri ödeme sistemine dahil edilmiş bir ilaçtır. Tolvaptan ile yapılan kısa süreli bir çalışmada (1 hafta); kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve ürik asit için daha düşük idrar süper satürasyon oranları, ancak idrarla daha yüksek oksalat atılımı ile ilişki bulunmuştur. Tolvaptan tedavisinden sonra özellikle uzun dönemde üriner litojenik risk profilindeki değişiklikler hiç araştırılmamıştır.

İsviçre’de yapılan bu prospektif, gözlemsel kohort çalışmasında tolvaptan tedavisinin uzun dönem üriner litojenik etkileri araştırılmış; Tolvaptan alan 38 hasta ve tedavi almayan 87 ODPBH olan hasta çalışmaya alınmıştır. Ortanca yaşları 46 yıl ve tGFH 68 ml/dk/1,73 m2 olan hastalar ortalama 1,9 yıl takip edilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların % 13’ünde semptomatik böbrek taşı öyküsü, % 45'inde hipositratüri, % 18'inde hiperoksalüri, % 6'sında hiperkalsiüri ve % 3'ünde hiperürikozüri bulunmuştur (litojenik risk yüksek). Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve ürik asit için nispi süpersatürasyon oranları EQUIL2 programı ile hesaplanmıştır. Başlangıçta ve daha sonra yıllık takiplerde yirmi dört saatlik idrar analizleri yapılmıştır. Çoklu değişkenli analizde tolvaptan tedavisi verilenlerde, verilmeyenlere göre; kalsiyum oksalat (P<0,001), kalsiyum fosfat (P=0,004) ve ürik asit (P< 0,001) için daha düşük idrar süpersatürasyon oranları ve günlük daha yüksek sitrat/kreatinin (P=0,02) ve kalsiyum/kreatinin (P=0,006) atılım oranları saptanmıştır. Ek olarak tolvaptan tedavisi sonrası, günlük daha düşük net asit atılımı/kreatinin (P=0,004) ve günlük daha yüksek net gastrointestinal (Gİ) alkali emilimi/kreatinin (P<0,001) oranları saptanmıştır. Gİ alkali emiliminin artması tam açıklanamamış, daha çok sistemik V2 reseptör antagonizmasına bağlı ekstrarenal bir etki olabileceği düşünülmüştür.

Çalışmanın sonucunda, tolvaptan tedavisinin, ODPBH hastalarında anlamlı derecede üriner litojenik risk profilini azalttığı görülmüştür. Beklendiği gibi, tolvaptan tedavisi daha yüksek idrar hacmi ve daha yüksek plazma copeptin (plazma vazopressin için bir yedek marker) ile ilişkili bulunmuştur. Son olarak, tolvaptan kullanımı net gastrointestinal alkali emiliminde bir artış ve net asit atılımında azalma ile ilişkilendirilmiştir. Önceki çalışmalarda da olduğu gibi ODPBH hastalarında en sık görülen prolitojenik anormalliğin hipositratüri, bunu takiben hiperoksalüri olduğu saptanmış, buna karşın hastaların sadece küçük bir kısmında hiperkalsiüri veya hiperürikozüri olduğu saptanmıştır.

Bulgular, tolvaptanın kist büyümesini yavaşlatması ve tGFH düşüşünü azaltmasına ek olarak, ODPBH'li hastalarda böbrek taşını önlemede de yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmanın eksik yönü, bir yıl sonra tolvaptan kolunda çalışmayı bitiren hasta sayısı 27’ye düşmüştür (tolvaptan almayan grupta 61’e düşmüş). Hasta sayısının az olması yanında çalışma kohortunda manyetik rezonans, görüntüleme yöntemi olarak kullanıldığı için asemptomatik nefrolitiazisli hasta sayısı belirtilememiştir.

Çıkarım ve Sonuç: Tolvaptanın ODPBH’da mevcut tedavi endikasyonları (kist hacmini ve renal progresyonu yavaşlatma etkisi) varlığında taş oluşum riskini azaltabileceğini göstermektedir. Bir taşla iki kuş vurulmuş gibi görülmektedir. Bunun için daha fazla hastayla prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Mevcut çalışmalar ışığında ve maliyet/etki düşünüldüğünde, sadece taş oluşumunu engellemek için tolvaptan kullanımı söz konusu değildir.

Hazırlayan: Doç Dr. Zeki AYDIN

Matteo Bargagli, Nasser A. Dhayat, Manuel Anderegg, Mariam Semmo, Uyen Huynh-Do, Bruno Vogt, Pietro Manuel Ferraro and Daniel G. Fuster. Urinary Lithogenic Risk Profile in ADPKD Patients Treated with Tolvaptan. CJASN July 2020, 15 (7) 1007-1014; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.13861119

 
Periton Diyalizi ile İlişkili Enfeksiyon Oranları ve Sonuçlar: PDOPPS Çalışması Sonuçları

Periton diyalizi (PD) ile ilişkili peritonit, PD’den hemodiyalize (HD) kalıcı geçiş için en önde gelen sebeptir. PD ile ilişkili peritonit hastaneye yatış ve mortalitede artışın yanında, tedavi maliyetlerinde artış ve uzun dönemde peritoneal membranda yapısal ve fonksiyonel problemlere de neden olmaktadır. Günümüzde peritonit insidansını bildiren raporların büyük çoğunluğu tek merkezli, veri toplama konusunda heterojen olan çalışmalardır. Ulusal kayıtların çok az bir kısmı peritonit insidansını rapor etmektedir.

PDOPPS (Peritoneal Dialysis and Outcomes Practice Patterns Study) çalışması, PD ilişkili peritonit insidansı ve peritonit önleme uygulamaları hakkında ayrıntılı bilgi toplamak için yapılan en büyük uluslararası gözlemsel kohort çalışmasıdır. Çalışma 2020 Ocak ayında AJKD (American Journal of Kidney Disease)’de yayınlanmıştır. Katılımcı ülkeler arasında peritonit insidansı, mikrobiyolojisi ve ünite farklılıkları hakkında bilgi sunmayı; bunun yanında hasta özellikleri ve tedavi uygulamalarının peritonit riski üzerindeki etkilerini de değerlendirmeyi amaçlamıştır.

Çalışmaya Avustralya, Yeni Zelanda, Kanada, Japonya, Tayland, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri 2014-2017 tarihleri arasındaki veriler ile katılmıştır. Çalışma için hasta seçimi sırasında en az 20 PD hastasını takip eden ulusal PD merkezlerinden; idame tedavi olarak PD alan, 18 yaşından büyük, 13’er hasta rastgele seçilmiştir.

Bu analizdeki birincil sonuç, hastanın tıbbi kaydında kaydedildiği ve klinik personeli tarafından PDOPPS'e bildirildiği gibi peritonit olarak alınmıştır. Ülkelere göre düzeltilmemiş peritonit oranları, rapor edilen peritonit epizodlarının toplam hasta takip süresine bölünmesiyle hesaplanmıştır. Genel peritonit oranlarının ülkeye göre karşılaştırılması ABD'yi ortak referans grubu kabul ederek yapılmıştır ve farklılıklar Dunnett yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir.

Çalışma 209 PD ünitesinden, 7.051 hasta ile yapılmıştır. Ortalama hasta yaşı Tayland'da 56; ABD, Kanada ve Birleşik Krallık'ta 58 ila 61; ve Avustralya / Yeni Zelanda ve Japonya'da 63-64 yaş olarak bulunmuştur. Ülkeye göre böbrek replasman tedavisi geçmişi en yüksek Japonya'da (ortanca, 1.3 [çeyrekler arası aralık, 0.3-3.6] yıl) ve Amerika Birleşik Devletleri'nde (ortanca, 1.3 [IQR, 0.6-3.2] yıl) saptanmıştır. Tayland'da serum albümin düzeyleri (ortalama, 3.2 ± 0.8 g / dL) ve 24 saatlik idrar hacmi (medyan, 0.40 [IQR, 0.08-0.80] L) diğer çalışma ülkelerinden daha düşük bulunmuştur (ortalama albümin aralığı, 3.3-3.5 g / dL; medyan idrar hacmi aralığı, 0.76-1.20 L). Kardiyovasküler hastalık (ülkeye göre % 25-51) ve diyabet (ülkeye göre% 27-51) yaygın olarak bildirilmiştir.

Tüm ülkelerde, takip süresince toplam 2.272 peritonit atağı gözlemlemişler. Ülkeye özgü peritonit oranları ABD, Japonya ve Kanada'da 0.26 ila 0.29 atak/hasta yılı arasında, Avustralya / Yeni Zelanda, İngiltere ve Tayland'da 0.35 ila 0.40 atak/hasta yılı arasında değiştiği tespit edilmiştir. Bununla birlikte, Avustralya / Yeni Zelanda (IQR, 0.27-0.50 atak/hasta yılı), Kanada (IQR, 0.20-0.32 atak/hasta yılı), Japonya (IQR, 0.18-0.38 atak/hasta yılı), Tayland (IQR, 0.29-0.49 atak/hasta yılı), İngiltere (IQR, 0.22-0.60 atak/hasta yılı) ve ABD (IQR, 0.14-0.33 atak/ hasta yılı) arasında PD ünitesi peritonit oranlarında geniş ve örtüşen değişkenlik gözlenmiştir.

Tayland PD ünitelerinin %18’inde, Avustralya / Yeni Zelanda PD ünitelerinin % 22'sinde, İngiltere PD ünitelerinin % 33'ünde ve tüm PD ünitelerinin %10’unda ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) yönergesinin önerdiği 0,50/hasta yılı peritonit atağı sınırından daha yüksek peritonit oranlarının olduğu tespit edilmiştir. İngiltere ve Avustralya / Yeni Zelanda PD ünitelerinde gram pozitif peritonit oranları hasta yılı başına 0.14 saptanmıştır. Tayland PD ünitelerinde 0.12 / hasta yılı Gram-negatif peritonit oranı bildirmiş ve 0.11 / hasta yılı kültür-negatif peritonit oranı rapor etmiştir. 148 atak için tekrarlayan peritonit gözlenmiştir ve en sık saptanan mikroorganizmalar koagülaz negatif Staphylococcus ve Staphylococcus aureus olarak bulunmuştur. Nüks olaylarının% 18'inde mikroorganizma tipi belirlenememiştir.

Japonya (medyan, 18; IQR, 13-36 gün) ve Tayland (medyan, 11; IQR, 5-20 gün) dışında tüm ülkelerde medyan hastanede kalış süresi 1 haftadan daha az olarak bulunmuştur. Eşlik eden çıkış yeri enfeksiyonu diğer ülkelerde % 6 ila% 10 arasında iken; Japonya ve Birleşik Krallık'ta % 19 ila % 20'sinde bildirilmiştir.

Tüm ülkelerdeki verilerin birleştirildiği analizlerde, daha yüksek oranda (≥10) aletli PD kullanan ünitelerde (0.95;% 95 CI, 0.91-1.00), PD kateter yerleştirilmesinde antibiyotik profilaksisi kullanan ünitelerde (0.83, %95 CI, 0.69-0.99) ve ≥6 günlük eğitim süresi olan ünitelerde (0.81, %95 CI, 0.68-0.96) daha düşük peritonit riski gözlemlenmiştir. Çıkış yeri için topikal mupirosin veya aminoglikozit merhem kullanan ünitelerde daha düşük peritonit riski görülmüştür (0.79; 95% CI, 0.62-1.01), ancak bu ilişki istatistiksel anlamlılık düzeylerine ulaşmamıştır. Bunların dışında serum albümin düzeyi ve rezidüel idrar hacmi; düşük peritonit oranı ile ilişkili bulunmuştur ve siyah ırk (sadece Amerika Birleşik Devletleri), erkek cinsiyet, kalp hastalığı, gastrointestinal kanama ve önceki HD deneyimi daha yüksek peritonit oranı ile ilişkili bulunmuştur.

Sonuç olarak; bu çalışma ile peritonit riskinde, çeşitli ve potansiyel olarak değiştirilebilir tedavi uygulamalarından kaynaklanabilecek önemli uluslararası farklılıklar olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular, potansiyel olarak daha düşük peritonit oranlarını belirlemede gelecekteki kılavuzlara yol gösterici olabilir.

TabloGenel ve mikroorganizma sınıfına özgü peritonit oranları ve ülkelere göre hasta/ yılı başına atak sayıları

Ülke

Avustralya / Yeni Zelanda

Kanada

Japonya

Tayland

UK

ABD

Peritonit ataklarının sayısı

187

393

345

258

120

969

Risk altındaki zaman, kişi-y

534.8

1,376.8

1257.1

639.6

314.1

3,754.6

Peritonit oranı / kişi-y (% 95 CI)

0.35 (0.30-0.40) a

0.29 (0.26-0.32)b

0.27 (0.25-0.30)

0.40 (0.36-0.46) a

0.38 (0.32-0.46)a

0.26 (0.24-0.27)

Gram pozitif

0.14 (39%)

0.13 (45%)

0.10 (37%)

0.10 (26%)

0.14 (38%)

0.10 (37%)

Gram-negatif

0.07 (20%)

0.05 (16%)

0.04 (13%)

0.12 (29%)

0.07 (19%)

0.03 (13%)

Kültür-negatif

0.05 (14%)

0.04 (16%)

0.06 (21%)

0.11 (28%)

0.05 (14%)

0.04 (16%)

Polimikrobikal

0.04 (10%)

0.03 (9%)

0.02 (8%)

0.02 (4%)

0.03 (8%)

0.01 (5%)

Maya

0.01 (3%)

0.01 (2%)

<0.01 (1%)

0.01 (2%)

0.01 (3%)

<0.01 (1%)

Diğer

0.05 (14%)

0.03 (11%)

0.05 (19%)v

0.05 (12%)v

0.07 (19%)

0.07 (28%)

Koagülaz-negatif Staphylococcus

0.052 (15%)

0.045 (16%)

0.014 (5%)

0.023 (6%)

0.048 (13%)

0.054 (21%)

Staphylococcus aureus

0.034 (10%)

0.034 (12%)

0.025 (9%)

0.027 (7%)

0.054 (14%)

0.017 (7%)

Pseudomonas aeruginosa

0.009 (3%)

0.007 (3%)

0.009 (3%)

0.009 (2%)

0.022 (6%)

0.004 (2%)

Not: Düzeltilmemiş oranlar ile her ülkedeki toplam atak ve risk altındaki kişi/yıl sayısına dayalı % 95 CI. Parantez içindeki değerler; aksi belirtilmedikçe ülke içindeki atak yüzdesini göstermektedir. Kısaltmalar: CI, güven aralığı; UK, İngiltere; ABD, Amerika Birleşik Devletleri. a P <0.05 ve a=P <0.05 ve b=P < 0.10 genel peritonit oranlarının ülkelere göre karşılaştırılması (ortak referans grubu olarak ABD kabul ederek yapılmıştır), farklılıklar Dunnett yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir.

Hazırlayan: : Prof. Dr. Sena Ulu

Perl J, Fuller DS, Bieber BA, Boudville N, Kanjanabuch T, Ito Y, Nessim SJ, Piraino BM, Pisoni RL, Robinson BM, Schaubel DE, Schreiber MJ, Teitelbaum I, Woodrow G, Zhao J, Johnson DW.. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am J Kidney Dis. 2020;76(1):42-53. doi:10.1053/j.ajkd.2019.09.016


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV