Sayı 2, Ekim 2018
Polikistik Böbrek Hastalarında Tolvaptan Uzun Vadede Güvenilir ve Etkin midir?

Otozomal Dominant Polikistik Böbrek (ODPB) hastalarında vazopressine bağlı cAMP artışının hücre proliferasyonu ve sıvı sekresyonu üzerine etkileri sonucunda böbreklerde kist oluşumu ve büyümesi meydana gelir. Vazopressin üretiminin sürekli baskılanması kistlerin büyümesini önler ve böbrek fonksiyonlarının uzun dönemde korunmasını sağlar. Kreatinin klirensi ≥ 60 ml/dak olan ODPB hastalarında yapılmış; 3 yıllık Tolvaptan Tedavisinin Etkinlik ve Güvenilirlik (TEMPO 3:4) çalışmasında ve klirensi 25-65 ml/dak olan ODPB hastalarında yapılmış Böbrek Fonksiyonlarının Korunmasında Tekraralayan Kanıt:Tolvaptan Tedavisinin Etkinlik ve Güvenilirlik (REPRISE) çalışmasında Tolvaptanın eGFR’deki düşüşü azalttığı hem erken hem de geç evre KBH da gösterilmiştir.

Mayo Klinikte yapılan bu çalışmanın amacı 1.1 ile 11.2 yıl arasında tedavi gören ODPB hastalarında tolvaptanın progresyon üzerine olan etkisini, kontrol grubuyla karşılaştırmaktır. Mayo klinikte 128 ODPB hastası tolvaptanla ilgili çalışmalara katılmış, bunlardan 20 tanesi kısa süreli çalışmalara katılmış veya sadece plasebo almıştır. Burada 108 hasta güvenilirlik açısından değerlendirilmiştir. Bunlardan 97 hasta tolvaptanı 1 yıldan daha uzun süreli kullanmıştır [4.6±2.8 yıl (1.1–11.2)] ve bu hastalar etkinlik açısından 3 analiz kullanılarak değerlendirilmiştir. 1-eGFR düşüşleri (bazal eGFR’den %33 azalma) yaş, cinsiyet ve bazal eGFR’leri eşleştirilmiş kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır, 2-Takip süresince eGFR’deki eğimin stabil olması, 3-Son takipte gözlenen ve tahmini hesaplanan eGFR’nin karşılaştırılması. Sonuçta tolvaptanla tedavi edilen hastaların eGFR’lerindeki düşme bazale göre (-2,20± 2.18 ml/dak /1.73 m2/yıl) ve 1. aydan itibaren (-1,97± 2.44 ml/dak /1.73 m 2/yıl), kontrol grubuyla karşılaştırıldığında (-3,50± 2.09 ml/dak /1.73 m2/yıl) daha azdır ve tolvaptanın eGFR’de %33 azalma riskini azalttığı saptanmıştır (bazale göre risk oranı, 0.63; 95% güvenlik aralığı, 0.38-0.98; 1. Aydan sonra risk oranı, 0.53; 95% güvenlik aralığı, 0.31-0.85). Tolvaptan ile tedavi edilen hastaların yıllık eGFR eğimleri takip sırasında değişmemiştir (-0.11 ml/dak/1.73 m2 /yıl) ve son takipte gözlenen ve tahmin edilen eGFR'ler arasındaki farklar tedavi süresi ile artmıştır. Güvenilirlik açısından değerlendirilen 108 hastadan 8 tanesi tolvaptanla ilişkili yan etkiler nedeniyle (4 tanesi poliüri, 2 tanesi kronik halsizlik, 2 tanesi geri dönüşümlü transaminaz yüksekliği) ilacı bırakmıştır. 5 yıldan uzun süre tolvaptan alan 39 hastadan sadece 1 tanesi halsizlik nedeniyle ilacı bırakmıştır. Sonuç olarak tolvaptan uzun süreli kullanımda güvenlidir ve etkinliği devam etmektedir.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Ayça İnci, 23.09.2018

( Edwards ME , Chebib FT , Irazabal MV , Ofstie TG , Bungum LA , Metzger AJ , Senum SR , Hogan MC , El-Zoghby ZM , Kline TL , Harris PC , Czerwiec FS , Torres VE ,Long-Term Administration of Tolvaptan in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1153-1161. doi: 10.2215/CJN.01520218. Epub 2018 Jul 19.)
Ciddi Metabolik Asidozu olan Kritik Hastalarda Sodyum Bikarbonat Tedavisi: Gerekli mi?

Dünyada yıllık kullanımının yaklaşık 2 milyon tonun üzerinde olduğu tahmin edilen sodyum bikarbonat (NaHCO3)’ın sağlık alanında kullanımı 1950’lerinin sonuna uzanmaktadır. 25 yıldan günümüze dek metabolik asidoz tedavinde kullanılan sodyum bikarbonat tedavisinin faydalı olup olmadığı konusunda tartışmalar halen devam etmektedir. Jaber ve arkadaşlarının yapmış oldukları çok merkezli, açık etiketli, randomize kontrollü çalışmada, yoğun bakımda izlenen ciddi metabolik asidozu olan olgularda sodyum bikarbonat tedavisinin hasta sonlanımı üzerine olan etkileri araştırtırılmıştır. Mayıs 2015-2017 yılları arasında, Fransa’da 26 yoğun bakım merkezinden 389 (194 kontrol grubu ve 195 bikarbonat grup) yoğun bakım hastası çalışmaya alınmıştır. Ciddi metabolik asidozu (pH ≤7.20, PaCO 2 ≤45 mmHg, ve HCO3 ≤20 mmol/L) olan, total organ yetersizlik skoru 4 ve üzerinde olan ve arteriyal laktat düzeyi 2 mmol/L ve üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Randomizasyon (1:1) yaş, sepsis varlığı, ve akut böbrek hasarlanma skoru (AKIN)’na göre 3 parametreye göre yapılmış, primer sonlanım 28 günde ölüm ve 7 günde en az bir organ yetmezliğinin daha az olması olarak kabul edilmiştir

Çalışmada iki grup arasında primer sonlanım açısından fark saptanmamıştır. Tüm olgularda bikarbonat grubu ile kontrol grubu arasında mortalite oranlarında fark saptanmazken

(Şekil 1 A) ,

akut böbrek hasarlanması ön planda olan olgularda bikarbonat 28 günlük mortaliteyi azaltmıştır

(Şekil 1B).

Aynı zamanda bikarbonat grubunda renal replasman tedavisi gereksinimi belirgin azalmıştır

(Şekil 2).

Şekil 1A. Bikarbonat grubu ile kontrol grubunun 28 günlük mortalite oranlarının kıyaslanması

Şekil 1B. Akut böbrek hasarlanması ön planda olan olgularda bikarbonat ile kontrol grubunun mortalite oranlarının kıyaslanması

Şekil 1C. Üç farklı risk grubunda 28 günlük mortalite oranlarının kıyaslanması (1:AKIN skoru 2:Yaş 3: Sepsis durumu)

Şekil 2. İki grubun 28 günlük renal replasman gereksinim oranlarının kıyaslanması

Ciddi metabolik asidozu olan olgularda bikarbonat primer sonlanımı etkilememekle birlikte akut böbrek hasarlanması ön planda olan olgularda renal replasman tedavisi gereksinimini ve mortaliteyi azaltması önemli bir bulgudur.

Hazırlayan: Doç.Dr. Erhan Tatar, 23.09.2018

( Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B; BICAR-ICU Study Group. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):31-40. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31080-8. Epub 2018 Jun 14.)

Dijital Çağda Bilgiyi Nasıl Takip Ediyoruz?

Son 20 yılda, teknolojide ve internetteki ilerlemeler, bilginin paylaşım ve tüketim şeklini değiştirmiştir. Birçok medikal dergi artık; e-posta uyarıları, çevrimiçi e-baskılar, görsel özetler (visual abstract), mobil uygulamalar, “podcast”ler, YouTube, Facebook ve Twitter gibi sosyal medya platformlarını kullanarak bilimsel çalışmaların daha geniş kitlelere ulaştırılması ve paylaşımını sağlamaktadır. Bu çalışma Clinical Journal of American Society of Nephrology (cJASN) dergisinin yayın süreçlerini geliştirmek amacıyla nefrolojide yayınlanan hakemli bilimsel dergileri takip eden genç klinisyen ve araştırmacılar üzerinde yapılmıştır. Katılımcıların, bilgiyi takip ederken ve klinik pratiklerinde kullanırken, motivasyon, tutum ve bakış açıları tanımlanmaya çalışılmıştır. American Society of Nephrology 2017-Kidney Week’e katılan 40 yaş altı, 72 katılımcıya davet gönderilmiş, farklı ülkelerden 28 merkezden, çoğunluğu nefroloji uzmanı veya nefroloji eğitimi alan 29 katılımcı çalışmaya dahil olmayı kabul etmiştir. Tüm katılımcıların dergi makalelerine çevrimiçi olarak erişimleri sağlanmış (cJASN ile sınırlı değil) ve katılımcıların %79’u basılı makaleler, %59’u podcast , % 48’i twitter, %38’i facebook ve % 72’si dergilerin mobil uygulamaları üzerinden erişim sağlamıştır. Sonrasında yaşadıkları deneyimlere göre, bir anket doldurmaları istenmiş ve bu anket sonucunda bilimsel makalelerin takibinde önemli olan 5 ana başlık belirlenmiştir:

1-Dikkat çekmek-ilgiyi artırmak: Görsel özet, video yayını, twitter gönderisi, e-posta uyarıları, başmakale ve podcast şeklinde yayınlanan makalelerin daha çok dikkat çektiği görülmüştür.

2-İlgi alanlarıyla uyum: Katılımcıların klinik çalışmaları ve araştırma alanlarıyla ilgili makaleler ve özellikle mesleki gelişimlerinde katkı, bilgilerinde bir güncelleme sağlıyorsa; daha çok ilgilerini çekmektedir.

3-Kolay erişilebilirlik-anlaşılabilirlik: Makalelere ödemeli ulaşmak en büyük sıkıntılardan biri olarak dile getirilmiştir. Hızlı bir gözden geçirmeye olanak veren, kolay anlaşılır ve içerikle ilgili bilgi alınabilen özetler daha çok dikkat çekmektedir.

4-Güvenilirlik: Makalenin iyi bir dergide yayınlanması, güvenilir bir meslektaşları tarafından sosyal medyada desteklenmesi (twitter vb.), saygın yazarlar tarafından yazılması katılımcılara göre güvenilirliği artırmaktadır.

5-Sosyal diyalog ve tartışma: Makalelerin sosyal medya ve çevrimiçi platformlarda tartışılması, farklı bakış açılarının görülmesini ve konunun daha kolay anlaşılmasını sağlamaktadır.

Sonuç olarak makalelerin tam metnine ulaşımdaki zorluk araştırmacılar için en büyük sorundur. İlgi alanlarına uygun makaleleri bulmak ve alanımızla ilgili genel bir güncelleme yapmak için e-posta uyarıları, görsel özetler, “podcast”ler, video yayınları, mobil uygulamalar, sosyal medyadaki paylaşımlar bilgilendirici ve mesaj vermek için yeterli olsa da çalışmaları daha derinlemesine yorumlayabilmek, metodolojisini görmek için tam metine ulaşmak önemlidir. CJASN nefroloji literatürüne görsel özetler, “podcast”ler eklemiştir, yeni çalışmalara dikkat çekmek için çevrimiçi tartışmalar düzenlemiştir ve daha birçok dergi görsel özetler ve sosyal medyayı kullanmaktadır. Bu kadar çok bilgi içerisinde neye odaklanmamız gerektiğini saptamalı ve okunması gereken makalelere karar vermede dijital çağın kolaylıklarından faydalanmalıyız. Bilimsel dergilere erişim kolaylığı sağlayarak bilimin daha çok kişiye ulaşması sağlamalıdır.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Ayça İnci, 20.09.2018

(Tong A, Crews DC, Schell JO, de Boer IH, Chonchol M, Mehrotra R.Young Kidney Professionals' Perspectives and Attitudes about Consuming Scientific Information: A Focus Group Study. Clin J AmSoc Nephrol. 2018 Aug 24. pii: CJN.01760218. doi: 10.2215/CJN.01760218. [Epub ahead of print])

Hepatit B Virüsü İlişkili Glomerülonefritli Hastaların Tedavisinde Yeni Bir Umut: Telbivüdin

Hepatit B virüsü ilişkili glomerülonefrit (HBV-GN) immünkompleks glomerülonefriti şeklinde görülür. Çocuklarda spontan remisyona girebilse de erişkinlerde tedavisi daha zordur. Hastaların %30’unda son dönem böbrek yetmezliği gelişmekte ve %10’unda renal replasman tedavisi başlanmaktadır. Özellikle erişkin hastalar için HBV-GN ile ilgili dünya genelinde kabul görmüş bir tedavi mutabakatı bulunmamaktadır.

Yan ve arkadaşları tarafından yapılan bu 104 haftalık pilot çalışmada 43 HBV-GN hastasına günlük 0,6 gram telbivüdin (sentetik timidin nükleozid analoğu) tedavisi verilmiştir. Tedavi boyunca hiçbir hasta immünsupresif ilaç almamıştır. Çalışma sonucunda HBV-GN hastalarında eGFR’nin yükseldiği, proteinürinin ve kreatinin seviyelerinin azaldığı ortaya konulmuştur (Şekil 1).

Günümüzde HBV-GN tedavisinde standart antiviral tedavi önerisi yoktur. Lamivudine karşı olan yüksek direnç oranları ve lamivudin kesilmesinden sonra proteinürinin nüksetmesi bu ilacın kullanımını kısıtlamaktadır. Entekavir tedavisi maliyetli olması bakımından dezavantajlıdır. Adefovir, dipivoksil ve tenofovir potansiyel nefrotoksik etkilerinden dolayı HBV-GN tedavisinde kullanılamamaktadır. APASL (Asya Pasifik Cemiyeti Karaciğer Çalışma Grubu) kılavuzları HBV-GN tedavisi için sadece telbivüdin ve entekavir kullanılmasını önermektedir.

Yan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vaka sayısı az olsa da telbivüdinin HBV-GN’deki etkinliğini göstermesi açısından önemlidir. Bu konuda yapılacak daha geniş ölçekli çalışmalar telbivüdinin HBV-GN tedavisindeki etkinlik ve güvenliğini destekleyebilir.

Hazırlayan: Doç.Dr.Sena Ulu, 20.09.2018

(Yan Z, Qiao B, Zhang H, Wang Y, Gou W. Effectiveness of telbivudine antiviral treatment in patients with hepatitis B virus-associated glomerulonephritis: A 104-week pilot study. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(31):e11716. doi:10.1097/MD.0000000000011716).
Sekonder Hiperparatiroidizm Tedavisi; Evocalcet mi? Sinakalset mi?

Sekonder hiperparatiroidizm (SHPT), kronik böbrek hastalarında kardiyovasküler kalsifikasyona neden olarak yaşam kalitesi ve sağ kalımı ciddi anlamda etkiler. Sinekalset, SHPT’yi kontrol etmek için kullanılır ancak gastrointestinal semptomları şiddetlendirip sonuç olarak düşük hasta uyumu ve yetersiz doz kullanımına yol açabilmektedir. Bu nedenle daha az gastrointestinal yan etkileri olabilen yeni kalsimimetiklerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Bu çalışma, çift kör, çift değişkenli, sinakalset ve yeni bir oral kalsimimetik olan evokalsetin başa-baş etkinlik ve güvenirlilik açısından karşılastırıldığı faz 3 çalışmasıdır. Hemodiyalize giren SHPT’li Japon hastalar (317 hasta) 30 hafta boyunca rastgele sinakalset ve evokalset tedavisi almışlardır. Primer etkinlik sonlanım noktası olan; 28 ila 30. haftalara kadar ortalama hedef PTH seviyelerine (60-240 pg/ml) ulaşmada evokalset sinakalsete eşit etkin bulunmuştur. Evokalset ve sinakalset gruplarında sırasıyla %72,7 ve %76,7 oranında hedef PTH seviyeleri elde edilmiştir. Gastrointestinal yan etki insidansı ise sırasıyla % 18.6 ve % 32.8 olarak bulunmuştur (grup içi fark: -%14.2 [-%20.9 -%7.5], üstünlük için anlamlı) (Şekil)

Bu nedenle, daha az gastrointestinal yan etki ile birlikte hedef PTH’ya ulaşma nedeniyle Evokalset daha avantajlı bulunmuştur. Bu nedenle, evokalset SHPT yönetiminde mevcut kalsimimetiklere uygun bir alternatif olabilir.

Hazırlayan: Doç.Dr. İsmail Koçyiğit, 10.09.2018

(Fukagawa M, Shimazaki R, Akizawa T; Evocalcet study group. Head-to-head comparison of the new calcimimetic agent evocalcet with cinacalcet in Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2018 Jul20. pii: S0085-2538(18)30387-9.)


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV