Sayı 14, Ekim 2019
Sekonder Membranöz Nefropatide Bir Biyobelirteç: Exostosin1-2

Membranöz nefropati (MN) non-diyabetik erişkinlerde nefrotik sendromun en sık nedenidir. Glomerüler bazal membranda (GBM) subepitelyal alanda immün kompleks birikimiyle karakterizedir. Hedef antijenler primer membranöz nefropatide %70-80 glomerüler podositlerde eksprese olan fosfolipaz A2 reseptörü (PLA2R) ve %1-5 yine podositlerde bulunan transmembran bir protein olan thrombospondin tip 1 domain 7A (THSD7A) dır. Sekonder membranöz nefropati otoimmün hastalıklar, maligniteler, Hepatit B antijenemesi gibi infeksiyonlar ve ilaç (NSAID, altın, penisilamin ve kaptopril) ilişkili olabilir. Primer membranöz nefropati olan hastaların %15-20’sinde anti PLA2R ve THSD7A negatiftir. Sekonder membranöz nefropatide ise hedef antijen henüz belli değildir. Bu çalışmada araştırmacılar bu grup hastalardaki hedef antijeni lazer mikrodiseksiyon ve kütle spektrometresi kullanarak bulmaya çalışmışlardır.

Kütle spektrometresi ile lazer mikrodisseksiyon, çok sayıda proteinin taranmasını sağlayan önemli ve yeni bir metodolojidir. Kütle spektrometresi aynı zamanda proteinlerin semikantitatif ölçümünü de yapar. Biyopsi kanıtlı PLA2R-negatif MN’li 224 hasta ve 102 kontrol (bunların 47 tanesi PLA2R ilişkili MN) çalışmaya alınmıştır. Validasyon kohortu olarak PLA2R negatif primer membranöz nefropati ve lupus MN hastaları değerlendirilmiştir. PLA2R negatif MN’li 21 hastada exostosin 1 (EXT1) ve exostosin 2 (EXT2) tesbit edilirken, PLA2R ilişkili MN ve kontrol gurubunda saptanmamıştır. İmmünohistokimyasal olarak da GBM’de granüler EXT1/EXT2 boyanması gösterilmiştir. Tesbit edilen 26 EXT1/EXT2 ilişkili MN hastasının %80.7’sinde Lupus dahil otoimmün hastalıklar mevcuttur. Lupus Klas 5 MN’li hastaların %44’ünde (18 hastanın 8’de) EXT1/EXT2 GBM boyunca pozitif saptanmıştır. PLA2R ve THSD7A negatif ve nonlupus MN’li 16 hastanın 3 tanesinde EXT1/EXT2 boyanması görülmüştür ve bu pozitif saptanan hastalar değerlendirildiğinde 2 tanesinin sonrasında lupus nefriti tanısı aldığı görülmüştür. EXT1/EXT2 ilişkili hastalarda GBM boyunca boyanmanın uniform olması ve mezangial/sunendotelyal boyanma olmadığı için bu proteinlerin podosit kaynaklı olduğu, dolaşımdan gelmediği düşünülmüştür.

EXT1/EXT2 ilişkili MN hastalarının %80.8’i kadın ve ortalama yaş 35.7’dir ve hastaların %70.8’inde anormal otoimmün laboratuar bulguları ( ANA, antidsDNA, anti SSA/SSB ve anti ribonükleoproteinler) saptanmıştır. Böbrek biyopsisinde sekonder membranöz nefropati ile uyumlu olarak immünfloresanda C1q ve/veya IgA/IgM boyanması, subendotelyal ve mezangial depozitler ve elektron mikroskopisinde endotelyal hücrelerde tübüloretiküler inklüzyonlar saptanmıştır. EXT1/EXT2 ilişkili MN’de IgG1 (spektral sayımlar IgG4’den fazladır) dominant IgG’dir. Minimal değişiklik hastalığı, primer fokal segmental glomerüloskleroz, IgA nefropatisi ve Klas 5 Lupus Nefriti hariç immün kompleks glomerülonefritlerinde EXT1/EXT2 negatif saptanmıştır. EXT1/EXT2 ilişkili MN’li 7 hastada dolaşımdaki anti-EXT1/EXT2 antikorları saptanamamıştır. Araştırmacılar bunun nedeni olarak; rekombinan EXT1/EXT2 proteinleri kullanıldığı için hastalardaki tam antijenik epitopu gösteremeyebileceğini ve antikorların düşük konsantrasyonda olabileceğini savunmuşlardır.

Sonuç olarak EXT1/EXT2; PLA2R ve THSD7A negatif MN’li hastalarda bulunan yeni bir proteindir ve EXT1/EXT2 ilişkili MN otoimmün hastalıklarla ilişkili sekonder membranöz nefropatinin bir alt tipidir diyebiliriz.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Ayça İnci, 18.09.2019

( Sethi S , Madden BJ , Debiec H , Charlesworth MC , Gross L , Ravindran A , Hummel AM , Specks U , Fervenza FC , Ronco P . Exostosin 1/Exostosin 2 Associated Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2019 Jun;30(6):1123-1136. doi: 10.1681/ASN.2018080852.)

RAS Blokajı Tedavisi Sonrası Akut Serum Kreatinin Artışı İle Kötü Sonlanımlar Arasındaki İlişki

Anjiotensin-converting enzim inhibitorleri (ACEi) ve anjiotensin reseptör blokörleri (ARB), hipertansiyon, kalp hastalıkları ve proteinürisi olan kronik böbrek yetmezliği hastalarının tedavisinde oldukça sık kullanılan tedavilerdir. Renin-anjiotensin sistem (RAS) blokerleri sonrası akut kreatinin artışları gözlemlenebilmektedir. Güncel kılavuzlar RAS blokeri tedavisi sonrası serum kreatininin %30 ve üzerinde artış olması durumunda tedavinin kesilmesini önermektedir. Bununla birlikte bu artışın ne kadar sıklıkta olduğu ve klinik önemi konusunda yeterli bir bilgi yoktur.

Fu ve arkadaşları CJASN’ de yayınlanan bu gözlemsel, geniş ölçekli çalışmalarında, RAS blokeri tedavisi sonrası farklı seviyelerde serum kreatinin artışı gösteren hastalar arasında ölüm, kardiyovasküler ve böbrek sonlanımlarını değerlendirmeyi amaçlamışlardır.

Bu çalışmada Stockholm kreatinin ölçümleri (SCREAM) projesinin 2006 ile 2011 yılları arasında serum kreatinin ölçümleri yapılan 1.3 milyon olgusu değerlendirmeye alınmıştır. RAS blokeri yeni başlayan, başlamadan 3 ay önce serum kreatinin bakılan ve tedavi sonrası 2 ay içinde ölçüm yapılan olgular çalışmaya dahil edilmiştir. eGFR < 30 ml/dk altında olanlar ve renal replasman tedavisi gören olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Olgular serum kreatinin artışına göre 3 kategoriye ayrılmıştır. Serum kreatinin <%10 (referans, n= 24,671) artış, %10–19 (Grup 1, n=4515) artış, %20–29 (grup 2, n=1655) artış, ve >%30 (grup 3, n=1110) artış. Çalışmaya 31,951 olgu dahil edilmiştir. Olguların %73’ünde hipertansiyon, %19’unda diyabet ve %12’sinde kalp yetmezliği öyküsü mevcuttur. Ortanca takip süresi 3.5 (IQR, 2.1–4.7) yıldır. Tüm olguların ortalama eGFR (SD)’si 82 (19) ml/dk’dır. Sırasıyla Referans olgular, Grup 1, 2 ve 3’ün eGFR (SD)’si ise 81 (18), 85 (19) ml/dk, 86 (20) ve 84 (22) ml/dk’dır. İzlem süresince 3202 ölüm, 2275 kalp yetmezliği nedeniyle yatış, 842 Miyokard enfarktüsü, ve 52 olguda son dönem böbrek yetmezliğine gidiş saptanmıştır. Ölüm riski referans olgularla kıyaslandığında gruplara göre 1.15 (grup 1), 1.22 (grup 2), ve 1.55 (grup 3)’dir. (p<0.001). Kalp yetmezliğinde (1.34,1.87 ve 3.73) ve son dönem böbrek yetmezliğine (2.72,3.73 ve 10.13) gidiş için de benzer risk devam etmektedir (p<0.001). Miyokard enfarktüsü için anlamlı yükseklik saptanmamıştır (p=0.25). Bu bulgular Şekil 1’de verilmiştir. Kılavuzların önerdiği Serum kreatininde >%30 üzerinde artış olanlar, daha yaşlı, daha fazla ek hastalığa sahip ve daha fazla ilaç kullanmaktadır. Bu olgularda mortalite, kalp yetmezliği nedeniyle yatış ve son dönem böbrek yetmezliğine gidiş, ilk 1 yıl ve sonrası şeklinde subgruplara ayrıldığında anlamlı oranda yüksek saptanmıştır ( Şekil 2).

Sonuç olarak, RAS blokeri tedavileri sonrası serum kreatinin düzeylerinde %10’nun üzerinde artış saptanması, renal ve kardiyovasküler kötü sonlanımlarla ilişkilidir. Tedavi öncesi ve sonrası serum kreatinin takibi yüksek riskli olguların tespitinde önemli bilgiler verebilir.

Şekil 1. RAS blokörü başlandıktan sonra 2 ay içerisinde serum kreatinin artışına göre yapılan grupların, kardiyak ve renal sonlanım insidansları

Şekil 2. Serum kreatinin %30’un üzerinde artış gösteren olguların ilk bir yıl ve sonrası sonlanımlarının <%30 olanlarla kıyaslanması

Hazırlayan: Doç.Dr.Erhan Tatar, 09.09.2019

(Fu EL, Trevisan M, Clase CM, Evans M, Lindholm B, Rotmans JI, van Diepen M, Dekker FW, Carrero JJ. Association of Acute Increases in Plasma Creatinine after Renin-Angiotensin Blockade with Subsequent Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Sep 6;14(9):1336-1345. doi: 10.2215/CJN.03060319.)

ÜRİNER SİSTEMİN KORUNMASI BÖBREKTE BAŞLAR

İdrarın asidik olmasının (pH’ı 4.6-5.0 arasında) bazı E.Coli suşları için bakterisidal olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Hatta günümüzde idrarın asidifikasyonu idrar yolu enfeksiyonunun (İYE) önlenmesinde giderek artan bir öneri haline gelmektedir.

İdrarın asidifikasyonu toplayıcı kanalda interkalat (İK) hücreler tarafından gerçekleştirilir. Bu vücudun asit-baz dengesini sürdürürken diğer taraftan da idrarın bakterisidal olacağı bir düzeyde asidifiye olmasını sağlar. İK hücrelerde H-ATPaz düzeyinde ya da karbonik anhidraz 2, anyon değiştirici 1 düzeyinde olan mutasyonlar idrar asidifikasyonunu bozar. Örneğin distal renal tübüler asidozlar (RTA) buna bir örnektir. Burada mevcut asidifikasyon defekti İYE için zemin hazırlar. Obstrüktif üropatiler ve vezikoüreteral reflüde de benzer şekilde İK hücrelerde defekt ve tekrar eden İYE görülebilir. Yani İK hücreler asit-baz dengesindeki görevleri dışında üriner sistemin enfeksiyonlardan korunmasında da önemli bir yere sahiptir.

Bu iddia ilgi uyandırmakla beraber idrarın asidik olmasının neden İYE’yi önlediği bilinmemektedir. Bu konuda önemli bir çalışma 2017’de Werth ve arkadaşları. tarafından yapılmıştır. Werth Tfcp211 transkripsiyon faktöründe delesyon sonucu İK hücrelerin gelişiminin bozulduğunu ve üriner sistem boyunca bakterilerin kolonize olduğunu göstermiştir.

Bir başka ilginç çalışmada ise Vandewalla ve arkadaşları, İK hücrelerin bakterileri apikal membranına çektiğini göstermiştir. Böylece bakteriler hem H iyonuna hem de İK hücrelerden üretilen ve bakterisidal olan lipokalin 2, NGAL, siderokalin gibi proteinlere direkt maruz kalmış olur. Goetz ve arkadaşları bazı bakterilerin Fe+ kullanımının bu proteinler ile özellikle de lipokalin 2 ile önlendiğini göstermiştir. İK gen üretimi engellenmiş, fare modellerinde bu ilişkiler gösterilmiş ve İK hücrelerin doğal immün sistemin geç tanınmış bir üyesi olduğu vurgulanmıştır.

Spencer ve arkadaşlarının İK hüclerin immün defanstaki rolünü inceleyen önemli bir çalışması mevcuttur. Onlar birçok bakterinin hücre membranını lizise uğratarak parçalayan ve bu sayede antimikrobiyal özellik gösteren RNAaz’lar üzerinde çalışmış ve İK hücrelerin RNAaz 7 salgıladığını göstermiştir. Spenser son dönemde yaptığı bir çalışmasında diyabetik hastalarda İYE sıklığının artmasında bu mekanizmaların yer alıp almadığını sorgulamıştır. İdrarda artan glukozun bakterinin çoğalmasını artırdığını ileri sürmüş ve SGLT-2 inhibitörlerinin de bu sayede İYE riskini artırabileceği vurgulanmıştır. Bir başka çalışmalarında hiperglisemik, insülin sensitif, İK hücrelerde insülin reseptörü olmayan fare modellerini ayrı ayrı incelemiş ve İYE artışına neden olan patofizyoloji açıklanmaya çalışılmıştır. Buna göre sorun glukozüriden ziyade mevcut insülin eksikliğidir. İK hücrelerin bazolateral membranında bulunan insülin reseptörlerine insülinin bağlanması RNAaz 4 ve lipokalin 2 sekresyonunu stimüle eder. Böylece üriner traktta bakteri kolonizasyonunu önler (Şekil 1). Diyabetik hastalarda insülin yokluğunda İK hücreler antimikrobiyal etkilerini bu nedenle sürdürememektedir. İK hücrelerde insülin aynı zamanda aldosteron ve ADH yolları üzerine de etki etmektedir (Şekil 1).

Sonuç olarak, Spenser ve arkadaşlarının gösterdiği gibi İK hücreler antimikrobiyaldir. Ancak bu etkisi metabolik olarak (insülin sekresyonu, besin glukoz içeriği gibi) kontrol edilir.

Bu derleme İYE önlenmesine yönelik gelecek tedaviler açısından bakış açımı değiştirdi. Ayrıca bazı temel bilgilerimi sorgulamama neden oldu. Üreaz üreten bakteriler, bu sırada idrarın alkalileşmesi ve strüvit taşlarının oluşumu. Bu kadar basit açıklanabilir mi? Zira belki de sorun sadece İK hücrelerden ve onların H+ sekresyonunu yeterince yapamamasından kaynaklanıyor.

Şekil 1. Besinler, K+, glukoz, su gibi uyarıcılar aldosteron, ADH,insülin sekresyonunda değişiklikler yaparak H+ salınımı, RNAaz ve NGAL salınımı gibi doğal defans mekanizmalarını tetikler.

Hazırlayan: Doç.Dr.Gülay Koçak, 10/09/2019

(Shen T, Levitman A, Li Y, Jacobs M, Xu K, Barasch J. Urinary defense begins in the kidney. Kidney Int. 2019 Sep;96(3):537-539. )

HEMODİYALİZ HASTALARINDA YÜKSEK DOZ VE STANDART DOZ GRİP AŞISININ ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Diyaliz tedavisi yapılan hastalarda yapılan çalışmalar standart doz influenza aşısının (SDV) influenza ile ilgili komplikasyonları önleyemeyebileceğini göstermektedir. Bu popülasyonda SDV'ye kıyasla yüksek doz influenza aşısının (HDV) etkinliği hakkında çok az şey bilinmektedir.

ABD Renal Veri Sistemindeki verileri kullanarak yapılan bu kohort çalışmaya 2010-2011 ve 2014-2015 tarihleri arasında influenzanın yaygın olduğu mevsimlerde merkezde hemodiyalize giren SDV/HDV yapılmış 507.552 yetişkin hasta dahil edilmiştir. Çalışmanın sonlanım noktası olarak tüm nedenlere bağlı ölüm, grip veya pnömoni nedeniyle hastanede yatma ve grip mevsiminde grip benzeri hastalık varlığı kabul edilmiştir.

Kohorttaki çok sayıda hasta çalışmaya dahil edilmeye uygun olup; bu nedenle analizler grip mevsimi-hasta bazlıdır. Aşı dozu ve etkinlik sonuçları arasındaki ilişkiyi incelemek için, Kaplan-Meier fonksiyonlarının ağırlık eğilimini kullanarak risk farklılıkları ve risk oranları tahmin edilmiştir. Ölümcül olmayan sonuçlar için, diyaliz popülasyonundaki yüksek ölüm oranını hesaba katmak amaçlı rekabet riski yöntemleri kullanılmıştır.

65 yaş ve üstü yetişkinlerde 225.215 influenza-hasta mevsiminde, % 97.4'ü SDV ve % 2.6'sı HDV almıştır. HDV ve SDV alıcıları için mortalite (risk farkı,% -0.08;% 95 CI, -0.85 -% 0.80), grip veya pnömoni nedeniyle hastaneye yatış (risk farkı,% 0.15;% 95 CI, - % 0.69 ila% 0.93) ve grip benzeri hastalık (risk farkı,% 0.00;% 95 CI,% -1.50 ila% 1.08) göz önüne alındığında her iki grup için benzer risk tahminleri gözlemlenmiştir (Şekil). Bulgular 65 yaşın altındaki yetişkinler arasında olduğu gibi, grip mevsimi, yaş grubu, diyaliz tipi, influenza aşılama ayı ve aşı değerliği ile tanımlanan diğer alt gruplarda da benzerdir.

HDV, hemodiyalize giren yetişkinler için tüm nedenlere bağlı ölümlere veya influenzaya bağlı komplikasyonlara karşı SDV'nin ötesinde ek bir koruma sağlamıyor gibi görünmektedir. HDV ile ilgili bir yaklaşım sergilerken ek maliyet ve yan etkiler gibi diğer parametreler de göz önünde bulundurulmalıdır. HDV ile ilgili gelecekteki yeni çalışmalara ve diğer grip aşısı stratejilerine ihtiyaç bulunmaktadır.

YORUM: İnfluenza, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda son derece önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. SDBY'li hastalar, kompleman aktivasyonundaki ve T-hücre fonksiyonundaki bozukluklarla giden bir bağışıklık sistemine sahiptir. Dolayısıyla bu durum SDBY'li hasta grubunda influenza veya influenza ile ilişkili ciddi komplikasyon (hastaneye yatış, ölüm) riskinin artmasına neden olur.

Yazarlar, ABD Renal Veri Sistemindeki verileri kullanarak hemodiyaliz tedavisi gören erişkinlerde standart doz influenza aşısına kıyasla yüksek doz influenza aşısının etkinliği hakkında geniş ve kapsamlı bir çalışma yapmışlardır. Bulguları her iki grup arasında genel olarak, (influenza mevsimi alt grupları, yaş grubu, diyaliz yılları, influenza aşılamasının zamanlaması ve değerlilik) birbirlerine yakın bulmuşlardır. Çalışma sonucunda, yüksek doz influenza aşısının hemodiyalize giren hastalar arasında tüm nedenlere bağlı ölümleri ve ortaya çıkan komplikasyonları önleme konusunda standart doz influenza aşısına kıyasla etkinlik anlamında üstün olmadığını göstermişlerdir. Ayrıca bu hasta grubunda yüksek doz influenza aşısının standart doz influenza aşısına kıyasla oldukça yüksek maliyet ve yan etki profiline sahip olması nedeniyle, bu aşının hasta immünizasyonu için şu anda tedavi standardı olarak görülmemesi gerektiği sonucuna varmışlardır. Bununla birlikte yazarlar çalışma sonuçlarını diyaliz popülasyonunda influenza aşılamasını engellemek ya da yok saymak gibi yorumlanmaması gerektiğini vurgulamışlardır. Aksine, diyaliz hastalarının, yeni kılavuzlar uyarınca yıllık grip aşılarını almaya büyük bir titizlikle devam etmesi gerektiğini ifade etmişlerdir. Ek olarak, gelecekte yapılacak çalışmalarla alternatif tedavi stratejilerinin ve alternatif aşı üretim teknolojilerinin (örneğin, adjuvanlanmış veya hücre bazlı aşılar) gelişmesi gerektiğinin altını çizmişlerdir.

Şekil. Grip mevsiminde ölüm riski, pnömoni veya influenza nedenli hastaneye yatış ve influenza benzeri hastalık için toplanan verilerin her iki grup arasındaki karşılaştırılması (2010/2011,2011/2012, 2012/2013, 2013/2014, 2014/2015). Kümülatif risk, standartlaştırılmış mortalite oranı ağırlıklı Kaplan-Meier analiz yöntemi kullanılarak tahmin edilmiştir. Y eksenlerinin ölçekleri sonuçlara göre farklılık gösterir.

Kısaltmalar: HDV, yüksek doz influenza aşısı; SDV, standart doz influenza aşısı.

Hazırlayan: Doç.Dr. İsmail Koçyiğit, 10.09.2019
(Butler AM, Layton JB, Dharnidharka VR, Sahrmann JM, Seamans MJ, Weber DJ, McGrath LJ. Comparative Effectiveness of High-Dose Versus Standard-Dose Influenza Vaccine Among Patients Receiving Maintenance Hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2019 Aug 1. pii: S0272-6386(19)30829-7. )

FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ GELİŞİMİNDEN ÖNCE GLOMERÜLER C4D BİRİKİMİ ORTAYA ÇIKABİLİR

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) yetişkinlerde yaygın görülen nefrotik sendrom nedenlerinden bir tanesidir. Primer (idiopatik), herediter veya sekonder olarak sınıflama yapılır. FSGS vakalarının %80’i primerdir. Deneysel veriler FSGS’de kompleman aktivasyonun rol aldığını göstermektedir. Örnek olarak C3, faktör D ve IgM düzeyleri düşük olan farelerde Adriamisin’e bağlı glomerülosklerozun ve proteinürinin daha nadir ortaya çıktığı görülmüştür. Buna karşılık inhibitör faktör olan faktör H eksikliği olan farelerde kontrol grubuna göre daha fazla miktarda glomerülosklerozun meydana geldiği görülmüştür. Dahası kontrol grubuna göre FSGS hastalarının plazma ve idrarında daha yüksek oranda kompleman son ürünleri elde edilmiştir. Ek olarak bu FSGS hastalarının biyopsi materyallerinde de IgM, C3, C4, C1q ve mannoz bağlayıcı lektin daha yüksek orandadır. Bütün bu durumlar FSGS patogenezinde kompleman depozitlerinin rol aldığını düşündürmektedir. Bu nedenle Lest ve arkadaşları FSGS’de glomerüler lezyonlar gelişmeden önce glomerüler kompleman aktivasyonu olup olmadığını araştırmıştır.

C4d kompleman aktivasyonunun belirtecidir ve diğer belirteçler ortamdan yok olsalar bile C4d uzun süre ortamda kalabilmektedir. Minimal değişiklik hastalığı ile FSGS başlangıcı dönemi birbirine çok karışır. Bu nedenle Lest ve arkadaşları FSGS ve minimal değişiklik hastalarında glomerüler C4d birikimini karşılaştırmayı amaçlamışlardır. Buna ek olarak böbrek transplantasyon hastalarında reküren FSGS gelişiminden önce glomerüler C4d gelişimini göstermeyi amaçlayarak erken tanıya ulaşmayı hedeflemişlerdir. Bu nedenle nativ böbreklerinde FSGS tespit edilip böbrek nakli olan hastalarda, reküren FSGS olan ve olmayan hastaların glomerüllerinde C4d boyanmasını karşılaştırmışlardır. 40 tane primer FSGS, 84 tane minimal değişiklik hastalığı, 10 tane sağlıklı rat üzerinde çalışılmıştır. Bu hastaların haricinde, nativ böbrekte FSGS tespit edilip böbrek transplantasyonu sonrası reküren FSGS (n=18), nativ böbrekte FSGS tespit edilip böbrek transplantasyonu sonrası reküren FSGS olmayan (n=16), FSGS olmaksızın transplantasyon olan (n=34) rat da çalışmaya dahil edilmiştir. Lest ve arkadaşları FSGS hastalarında glomerüler C4d depozisyonunu %73, minimal değişiklik hastalarında %21, kontrol gurubunda ise %10 olarak bulmuştur (Şekil 1). FSGS hastalarında proteinüri ile C4d pozitifliği arasında ilişki bulunamamıştır. Fakat minimal değişiklik hastalığında proteinüri ile C4d pozitifliği arasında önemli bir ilişki bulunmuştur. FSGS hastalarında segmental skleroz ile C4d pozitifliğini ilişkili bulmuşlardır (Şekil 2). Segmental sklerozlu hastaların %14’ünde C4d pozitifliğinin etkilenmemiş bölgede olduğunu tespit etmişlerdir (Şekil 3). Dahası, C4d pozitif glomerüllerin %42’sinin global veya segmental sklerozu olmayan nonsklerotik glomerüller olduğunu belirtmişlerdir (Şekil 4).

Lest ve arkadaşları transplantasyon sonrası reküren FSGS’li hastalarda erken dönem proteinüriyi, reküren FSGS olmayan ve kontrol grubuna göre daha yüksek oranda tespit etmiştir (p<0.001). Transplantasyon sonrası reküren FSGS hastalarında kontrol grubuna göre FSGS lezyonları gelişmeden önce C4d pozitifliğini daha yüksek oranda bulmuşlardır (%72’ye karşılık %27, p<0.01). Bu durum reküren FSGS hastalarında sklerotik lezyonlar gelişmeden önce glomerüler C4d pozitifliğinin gerçekleştiğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak; glomerüler C4d birikimi FSGS lezyonlarının gelişiminden önce meydana gelmektedir. Bu hastalarda sklerotik lezyonların meydana gelmesinde altta yatan mekanizma glomerüler kompleman birikimidir. C4d kompleman aktivasyonun stabil bir biyobelirtecidir. Veriler FSGS’nin patogenezinde kompleman aktivasyonun rol aldığını göstermektedir.














Hazırlayan: Doç. Dr. Kenan Turgutalp. 12.09.2019

(Nina A. van de Lest, MaluZandbergen, RonWolterbeek, ReinholdKreutz, Leendert A. Trouw, Eiske M. Dorresteijn, Jan A. Bruijn, Ingeborg M. Bajema1, Marion Scharpfenecker and Jamie S. Chua.Glomerular C4d deposition can precede the development of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney International (2019) 96, 738–749)


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV